בשיתוף פורום Reboot
מהו המקום של מניעה במערכת הרפואית של ישראל, במבט לעתיד? מיהם הגורמים האחראים ליישום של יוזמות למניעה ושמירה על הבריאות? איך מנגישים מניעה לאוכלוסיות מוחלשות? אלו השאלות שעלו בשולחן העגול בנושא רפואה מונעת כהשקעה אסטרטגית לאומית, של פורום Reboot, שפועל זה למעלה מעשור על-מנת לקדם נושאי בריאות לראש סדר העדיפויות הלאומי באמצעות קהילת מובילי דעה ומומחים.
סביב השולחן העגול , אותו הנחתה עידית צ'רנוביץ, מנהלת ועדת הבריאות בלשכת המסחר ישראל-אמריקה, ישבו ד"ר מילכה דונחין, יו"ר רשת ערים בריאות במרכז השלטון המקומי; פרופ' דיאן לוין, יו"ר המועצה הלאומית לקידום בריאות; אורלי מלכה, מנהלת תחום בכירה כלכלה, תמחור ובקרה במשרד הבריאות; איילת גרינבאום אריזון, סמנכ"לית בכירה לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות; ד"ר אביבית גולן כהן, ראש אגף רפואה ראשונית בלאומית שירותי בריאות וראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב; וד"ר שרון לוי, מנהלת תחום קידום בריאות במשרד הבריאות.
גלריה
מימין: ד"ר אביבית גולן כהן, איילת גרינבאום אריזון, פרופ' דיאן לוי, ד"ר מילכה דונחין, עידית צ'רנוביץ וד"ר שרון לוי
(צילום: קובי קואנקס)
נקודת הפתיחה של הדיון הייתה נקודת כשל מוכרת: מערכת הבריאות הישראלית מצטיינת בשימור החיים, אך הדגש על טיפול במחלות גובר על ההשקעה במניעתן. "המשימה הלאומית היא לא רק לשמר חיים, אלא להוסיף חיים", ניסחה גרינבאום אריזון, "למקסם שנות חיים בריאות של האוכלוסייה, תוך הגדלת השוויוניות".
גרינבאום אריזון הציפה עובדה ששבה ועלתה לאורך כל הדיון: מערכת הבריאות משפיעה על כ-20% בלבד מבריאות התושב. "80% מההשפעה מגיעה מסביבה שבה הוא חי, עובד ולומד - ולכן אי אפשר לדבר על מניעה מבלי לדבר על כל השחקנים".
ב-2021 החל משרד הבריאות בגיבוש אסטרטגיית מניעה רוחבית ובשנת 2023 הוגדרה מניעת תחלואה כמיקוד אסטרטגי. גרינבאום אריזון ציינה כי המשרד כבר משקיע עשרות מיליוני שקלים בשנה בתוכניות לצמצום פערי בריאות, הקים 12 יחידות בריאות ברשויות המקומיות ופועל להרחבתן. "בין היתר, הקמנו פורטל בריאות שישקף לרשות המקומית את מדדי הבריאות של תושביה".
"המשימה הלאומית היא לא רק לשמר חיים, אלא להוסיף חיים", איילת גרינבאום אריזון, סמנכ"לית בכירה לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות | אילוסטורציה
(צילום: shutterstock)
"לא רק למנוע תחלואה - לקדם בריאות"
ד"ר דונחין הציגה בתור מסגרת חשיבה את המודל הסלוטוגני, המכונה בעברית "חוללות הבריאות". "התפיסה אומרת שצריך לחזק את הגורמים החיוביים שתורמים לבריאות ופחות להסתכל על הצד של התחלואה", היא הסבירה. "קידום בריאות נשען על התפיסה הזו - לא רק למנוע חולי, אלא לצעוד לכיוון החיובי במנעד שבין בריאות לחולי".
רשת "ערים בריאות", שפועלת מכוח ארגון הבריאות העולמי, יצרה מחויבות פוליטית רשמית - החלטת מליאה של הרשות המקומית, לא רק הצהרה של ראש הרשות. "הרשות המקומית, מעצם תפקידה, נוגעת בכל הגורמים שקובעים את בריאות התושבים - חינוך, תחבורה, תשתיות, קיימות".
כלי מרכזי שפיתחה הרשת הוא "פרופיל בריאות עירוני", שנבנה בשיתוף הלמ"ס ומשרד הבריאות ומאפשר לזהות פערים ולבנות אסטרטגיה של הוגנות. "אנחנו לא מדברים על שיויון, אלא על הוגנות: לתת לכל אחד את מה שהוא צריך", הדגישה ד"ר דונחין.
הפרופיל יושם כבר ב-13 ערים; בירושלים, מסתיים כעת סבב שני של היוזמה. "בבקה אל-גרביה, למשל, ההשקעה הופנתה לתשתיות ולמטבחים קהילתיים בתוך בתי ספר, לשיפור התזונה והמודעות לתזונה", משתפת ד"ר דונחין ומכריזה כי "כל רשות שמסוגלת להשקיע, משקיעה - אבל התפקיד של מתאמ/ת בריאות הוא לא תפקיד סטטוטורי, אלא התנדבותי. זה צריך להיות תפקיד מתוקצב מתקציב המדינה".
"ההשקעה הופנתה לתשתיות ולמטבחים קהילתיים בתוך בתי ספר, לשיפור התזונה והמודעות לתזונה", ד"ר מילכה דונחין, יו"ר רשת ערים בריאות במרכז השלטון המקומי | אילוסטורציה
(צילום: shutterstock)
"50% מהציבור מתקשה להשיג מידע בריאותי ולהבין אותו - וזה עולה כסף"
פרופ' לוין דיברה על נושא אוריינות הבריאות, שלדעתה מהווה תנאי הכרחי לכל מדיניות מניעה שתרצה להניב תשואה אמיתית. "כ-50% מהציבור מעידים כי יש להם קושי להשיג מידע בריאותי, להבין אותו ובעיקר לפעול לפיו", ציינה פרופ' לוין וצירפה נתון שקשה להתעלם ממנו: לפי מחקר של Economist Impact שנעשה ב-40 מדינות, הפחתה של 25% בכמות התושבים בעלי אוריינות בריאותית נמוכה הניבה החזר בשווי 303 מיליארד דולר. בארה"ב, כל דולר שמושקע באוריינות בריאות מניב שבעה דולר.
פרופ' לוין קראה להכניס היבטים של קידום בריאות לסל השירותים הממלכתי ולעגן בחקיקה את זכות הפרט לשירותי מניעה. "הזכות לקבל תרופה מובנת מאליה. צריך להבטיח שנגיע לכל אחד ואחת, דרך סל השירותים וחקיקה". היא גם קראה להכיר במקדם הבריאות כמקצוע מוגדר, ולהכניס את הנושא לסילבוס של רופאי משפחה ומומחים. "הכשרת כוח אדם היא חובה, לא nice to have".
"כ-50% מהציבור מעידים כי יש להם קושי להשיג מידע בריאותי, להבין אותו ובעיקר לפעול לפיו", פרופ' דיאן לוין, יו"ר המועצה הלאומית לקידום בריאות | אילוסטורציה
(shutterstock.com)
"שיפרנו בריאות פי שישה באותו תקציב - רק בגלל שהגענו לאוכלוסייה הנכונה"
ד"ר גולן כהן מלאומית שירותי בריאות הביאה לשולחן את הפרספקטיבה של קופת החולים - הגוף שנמצא, לדבריה, בנקודת המגע הקריטית ביותר עם המטופל. "אנחנו יודעים למי יש גורמי סיכון, יכולים להגיע אליו ולפעול לפני שהוא חולה".
כדוגמה ציינה את המודל לאיתור סרטן ריאה: בעזרת מודל לניבוי שזיקק את תת-האוכלוסייה בסיכון הגבוה ביותר לבדיקת CT, השיגה לאומית שיפור בריאותי גדול פי שישה מקופות אחרות, באותו תקציב. "אפשר להתאים טיפולים מונעים לאוכלוסייה הנכונה ולהשיג הרבה יותר".
גולן כהן הזכירה גם "לאומית ממו" - מערכת דיגיטלית שמלווה נשים לאורך כל תהליך הממוגרפיה. "לא כל האנשים הם דיגיטליים, ולכן יש מוקד בריאות שיודע לפנות באופן יזום ולנהל את מי שנופל מהמסלול. עם זאת, ד"ר גולן כהן ציינה כי "בחוק בריאות ממלכתי, מניעה לא מוגדרת כאחריות של הקופות. ה-KPI לא שם כי לא ברור מי אחראי - וצריך להגדיר את זה".
"בחוק בריאות ממלכתי, מניעה לא מוגדרת כאחריות של הקופות. ה-KPI לא שם כי לא ברור מי אחראי - וצריך להגדיר את זה", ד"ר אביבית גולן כהן, ראש אגף רפואה ראשונית בלאומית שירותי בריאות וראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב | אילוסטורציה
(צילום: shutterstock)
"אם לא נתגמל על מניעה - נקבל טיפול. אם נתמרץ מניעה - נקבל מניעה"
"הקופות מתנהגות בצורה רציונלית לפי האופן שבו מודדים אותן", אמרה אורלי מלכה על מנגנוני התקצוב. "הקפיטציה - שמהווה כ-90% מתקציב הקופות - משלמת על מי שרשום בקופה, ולא על מה שקורה לו. אין KPI למחלה שלא קרתה".
לדבריה, הכלכלה של המערכת לא מתמרצת בריאות אלא שימוש בשירותים. "השינוי שנדרש עובר דרך שלושה צירים: מעבר מתשלום על שירותים לתשלום על תוצאות; מהסברה לעיצוב התנהגות; ומאחריות המערכת לשותפות אמיתית עם המטופל". כדוגמה לכלי של כלכלה התנהגותית אפשרי, ציינה מלכה את מודל "ברירת מחדל": למשל, מטופל עם טרום-סוכרת שהאפליקציה מכניסה אותו אוטומטית לתוכנית מניעה - ורק אם הוא בוחר באופן אקטיבי, הוא יוצא ממנה. "יש לנו מדדים של הידרדרות, אבל אין תגמול למחלות שלא קורות. אם נתמרץ מניעה - נקבל מניעה".
"יש לנו מדדים של הידרדרות, אבל אין תגמול למחלות שלא קורות", אורלי מלכה, מנהלת תחום בכירה כלכלה, תמחור ובקרה במשרד הבריאות | אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
"כשאנחנו בכל מקום שהאזרח נמצא, זה עוזר לו לבחור"
ד"ר לוי סיכמה את גישת המשרד הממשלתי לקידום בריאות בקהילה: "הבריאות של התושב מתרחשת איפה שהוא חי - בית ספר, שכונה, קהילה. לכן העבודה חייבת להיות מקומית". משרד הבריאות פועל בשיתוף פעולה עם משרד החינוך, תרבות וספורט ומשרד השלטון המקומי, לפי ד"ר לוי, "מתוך תפיסה שבכל נקודת מגע עם האזרח יש הזדמנות לכוון בחירה בריאה יותר".
לוי שיתפה בדוגמה רגישה ומוצלחת: ביישום בדיקת גן BRCA לנשים מקהילת יוצאי אתיופיה שנכנסה לסל, קיים המשרד תהליך שיתוף מעמיק בשפה האמהרית באופן פיזי ודיגיטלי. "ובכל זאת - נשים הגיעו לקופה ואמרו שמגיע להן, ונציגי הקופה לא ידעו על מה מדובר. תמיד צריך להיות בהקשבה ולהתאים את עצמנו, הן מבחינת הקהל והן מבחינת כוח האדם המקצועי". אחד מהמאפיינים שעוזרים ליישום אפקטיבי של יוזמות בקרב מגזרים שונים, הוא הובלה של אנשים ונשים מתוך המגזר, אשר מכירים את המאפיינים, הצרכים והתרבות של הקהלים.
"הבריאות של התושב מתרחשת איפה שהוא חי - בית ספר, שכונה, קהילה. לכן העבודה חייבת להיות מקומית", ד"ר שרון לוי, מנהלת תחום קידום בריאות במשרד הבריאות
(צילום: shutterstock)
הקונצנזוס קיים - הכלים עדיין בדרך
בסיכום הדיון עלתה תמונת מצב מעודדת אך מאתגרת: ישנה הסכמה רחבה בין כל השחקנים במערכת על כך שמניעה היא רפואה נכונה וכי ההשקעה בה משתלמת מבחינה כלכלית, חברתית ובריאותית. עם זאת, הדרך מהסכמה למדיניות עוברת דרך שינוי מנגנוני מדידה, עיצוב מחדש של תמריצים כלכליים, חקיקה שתעגן זכויות מניעה, הגדרת אחריות ברורה בין שחקני המערכת - וכוח אדם מקצועי ומתוקצב שיוביל את השינוי בשטח.
"אנחנו בכיוון הנכון", סיכמה גרינבאום אריזון. "התקציב לפעמים מגיע אחרי הוכחת יכולת בשטח - ויש לנו כבר הוכחות לכך. הגענו לבשלות מבחינת הבנת חשיבות המנגנונים והתמריצים שצריכים להשתנות".
