כשמגלים כבד שומני, אחת השאלות הראשונות היא אם כבר נוצרו צלקות בכבד ועד כמה ההצטלקות מתקדמת. כדי להעריך את הסיכון, הרופאים נעזרים בציון שנקרא FIB-4. אבל מה קורה כשהציון נמצא בטווח הביניים? מחקר ישראלי חדש מצביע על ערך נוסף בבדיקת הדם שעשוי לעזור לרופא להחליט את מי להפנות לבירור נוסף. מדובר באנזים פוספטזה בסיסית (ALK).
בקרב משתתפים שקיבלו ציון FIB-4 בינוני, שיעור סיבוכי הכבד המוערך בתוך עשר שנים היה 2.8% אצל מי שרמת האנזים בדמם הייתה גבוהה, לעומת 1.6% אצל מי שרמתו הייתה תקינה. גם אחרי שהחוקרים הביאו בחשבון הבדלים כמו גיל, סוכרת ותפקוד הכליות, הסיכון של מי שקיבלו ציון בינוני והיו עם ALK גבוה התקרב לזה של מי שקיבלו ציון גבוה והיו עם ALK תקין.
מה רואים בבדיקת הדם?
כבד שומני על רקע מטבולי, המכונה MASLD, הוא מחלת הכבד הכרונית השכיחה בעולם. הוא קשור בין היתר להשמנה ולסוכרת מסוג 2, ובשלבים הראשונים לרוב אינו מורגש. אצל חלק מהאנשים, הצטברות השומן מלווה בדלקת ובהיווצרות צלקות ברקמת הכבד. ההצטלקות הזאת נקראת פיברוזיס, וככל שהיא מתקדמת, עולה הסיכון לסיבוכים. בכתבה קודמת ב-ynet הסברנו איך מאבחנים כבד שומני, מתי שינוי באורח החיים יכול להספיק ומתי שוקלים טיפול תרופתי.
ציון FIB-4 מחושב לפי גיל המטופל ושלושה נתונים מבדיקות הדם: ספירת הטסיות ורמותיהם של שני אנזימי כבד, ALT ו-AST. כשהציון נמוך, גם הסיכון להצטלקות משמעותית נמוך בדרך כלל. "כשהוא בטווח הביניים או גבוה, ממשיכים לבדיקה ייעודית, בדרך כלל פיברוסקאן", אומר פרופ' אמיר שלומאי, מנהל מחלקה פנימית ד' בבילינסון וממחברי המחקר. פיברוסקאן היא בדיקה דמוית אולטרסאונד שמודדת את קשיחות הכבד ועוזרת להעריך את דרגת ההצטלקות.
פרופ' אמיר שלומאיצילום: דוברות בילינסוןלדברי פרופ' שלומאי, ביופסיית כבד שמורה כיום למקרים מעטים. במקביל לבירור ההצטלקות, חשוב לבדוק גם את רמות הסוכר והשומנים בדם, את המשקל ואת לחץ הדם. הגורמים האלה משפיעים גם הם על מהלך המחלה. האנזים ALK נמדד גם הוא בבדיקות דם שגרתיות, אך אינו נכלל בחישוב ה-FIB-4.
שלוש דרגות סיכון
את המחקר, שפורסם בכתב העת Digestive and Liver Disease, יזמו ד"ר אור שמעוני וד"ר אמה חג'אג' ממחלקה פנימית ד' בבית החולים בילינסון מקבוצת כללית, המחברים הראשונים במשותף. במחקר השתתפו גם שירי קושניר מרשות המחקר של המרכז הרפואי רבין ופרופ' שלומאי.
החוקרים בדקו את התיקים הרפואיים של 388,933 מבוטחי כללית בני 35 ומעלה מהשנים 2004 עד 2025. כ-29% אובחנו עם כבד שומני או דלקת כבד שומני. שאר המשתתפים נכללו משום שהיו להם סוכרת מסוג 2 ומדד מסת גוף (BMI) מעל 27, שני מאפיינים שהציבו אותם בסיכון גבוה למחלה. משך המעקב הממוצע היה 7.4 שנים.
החוקרים חילקו את המשתתפים לשלוש קבוצות לפי ציון ה-FIB-4: סיכון נמוך, בינוני וגבוה. בכל קבוצה השוו בין אנשים עם ALK תקין לבין אנשים עם ערך של 120 יחידות לליטר ומעלה, הסף שהוגדר במחקר. אצל כ-9% מהמשתתפים נמצאה רמה גבוהה בתחילת המעקב. במהלך המעקב תועדה אצל 4,182 משתתפים הופעה ראשונה של שחמת, סרטן כבד מסוג קרצינומה הפטוצלולרית או סיבוך של מחלת כבד מתקדמת, כמו הצטברות נוזלים בבטן או דימום מדליות.
בכל שלוש הקבוצות, שיעור סיבוכי הכבד המוערך בתוך עשר שנים היה גבוה יותר אצל מי שרמת ה-ALK שלהם הייתה גבוהה. בקבוצת הסיכון הנמוך השיעור היה 1.5% עם ALK גבוה לעומת 1.1% עם ALK תקין. הפער הגדול ביותר נמצא בקבוצת הסיכון הגבוה, שבה השיעור היה 11.9% לעומת 4.5%. האומדנים האלה חושבו לפני התאמה להבדלים במאפייני המשתתפים.
אחרי התאמה למאפיינים כמו גיל, סוכרת ותפקוד הכליות, יחס הסיכונים לסיבוכי כבד עמד על 9.57 בין הקבוצה עם FIB-4 גבוה ו-ALK גבוה לבין הקבוצה עם FIB-4 נמוך ו-ALK תקין. החוקרים בדקו בנפרד גם תמותה מכל סיבה. הקשר שלה לרמה גבוהה של ALK היה מתון יותר מהקשר שנמצא עם סיבוכי הכבד.
מי צריך בירור נוסף?
"אלקליין פוספטאז (ALK) הוא אנזים שמגיע בעיקר מהכבד ומהעצמות, ולכן ערך גבוה לבדו לא אומר מאיפה הוא בא", מסביר פרופ' שלומאי. אחת הדרכים לברר זאת היא לבדוק את רמתו של אנזים נוסף, GGT. כשגם הוא גבוה, סביר יותר שמקור העלייה בכבד או בדרכי המרה. כשהוא תקין, הרופא ישקול גם מקורות אחרים. רמת ה-ALK יכולה לעלות גם בגלל מחלות עצם, חוסר בוויטמין D, שבר בתהליך החלמה, היריון או תרופות מסוימות. במקרה של ספק, אפשר לבדוק את תת-הסוגים של ALK כדי לברר את מקורו. אם עולה חשד לבעיה בדרכי המרה, אפשר להיעזר באולטרסאונד ובבדיקות דם נוספות.
בניתוח נוסף שכלל כ-455 אלף מבוטחים, הקשר בין ALK גבוה לסיבוכי כבד נשמר גם כשהחוקרים הביאו בחשבון את רמות ה-GGT. דפוס דומה נמצא כשבדקו עלייה בשני האנזימים יחד. כששילבו את רמת ה-ALK עם ציון ה-FIB-4, כ-11% מהמשתתפים שפיתחו סיבוכי כבד בתוך עשר שנים סווגו בדרגת סיכון גבוהה יותר. כך גם כ-8% ממי שלא פיתחו סיבוכים באותה תקופה.
כבד שומני לרוב אינו מורגש בשלבים הראשונים
(צילום: Shutterstock)
כשציון ה-FIB-4 בטווח הביניים וגם ה-ALK גבוה, פרופ' שלומאי ממליץ על פיברוסקאן ועל הערכה אצל מומחה כבד. אם ציון ה-FIB-4 נמוך אבל ה-ALK נשאר גבוה בבדיקה חוזרת, הוא מציע לברר תחילה מה מקור העלייה. אם מתברר שמקורה בכבד, אפשר לשקול פיברוסקאן.
במחקר, הסיכון לסיבוכי כבד אצל משתתפים עם FIB-4 נמוך ו-ALK גבוה היה קרוב לזה של משתתפים עם FIB-4 בטווח הביניים ו-ALK תקין. שיעור הסיבוכים בקבוצה עם הציון הנמוך וה-ALK הגבוה עדיין היה נמוך. "אין סיבה לבהלה, אבל יש סיבה לבירור", אומר פרופ' שלומאי.
המחקר התבסס על תיקים רפואיים שנבדקו בדיעבד. הוא מצביע על קשר בין רמה גבוהה של ALK לסיבוכי כבד, והסיבה לקשר עדיין אינה ברורה. לחוקרים לא היה דירוג של ההצטלקות בכבד על סמך ביופסיה, ולכ-41% מהמשתתפים לא הייתה תוצאת GGT בתחילת המעקב.
לדברי פרופ' שלומאי, לפני ששוקלים לשלב את ה-ALK בהנחיות הרשמיות, צריך לאמת את הממצאים באוכלוסיות נוספות ולהיעזר בבדיקות שיאשרו שמקור העלייה באנזים הוא בכבד. עדיין צריך לבדוק אם הפניה לבירור על סמך שילוב המדדים תוביל לטיפול מוקדם יותר או תפחית את שיעור הסיבוכים. בינתיים, פרופ' שלומאי ממליץ למי שקיבל תוצאת ALK גבוהה לשוחח על כך עם רופא המשפחה.
