מה קורה כשחולה עם גידול גדול בבלוטות הרוק מגיע לניתוח, והגידול פשוט איננו? איך ייתכן שסרטן הקיבה מתכווץ וניתן להסיר אותו בקלות יחסית? ומדוע בשלפוחית השתן התאים הממאירים נבלמים עוד לפני שפגשו את המנתח?
יותר ויותר אונקולוגים נתקלים בשנים האחרונות בתרחיש שבעבר נחשב כמעט בלתי נתפס. לא מדובר בטעות אבחנתית או בנס רפואי, אלא בתוצאה של שינוי עמוק בתפיסת הטיפול בסרטן: מעבר מניתוח כנקודת פתיחה בלעדית, לגישה טיפולית מתוזמנת ורב-שלבית.
3 צפייה בגלריה
למרות התגובות המרשימות לטיפול הטרום-ניתוחי, הניתוח עדיין נחשב כיום אבן יסוד בטיפול בסרטן
(צילום: Shutterstock)
אימונותרפיה, שבעבר יועדה בעיקר לחולים עם מחלה גרורתית ומתקדמת, הולכת ותופסת תאוצה גם בשלבים מוקדמים של המחלה כחלק מתפיסה חדשה: הטיפול ה"פרי-אופרטיבי". מדובר בטיפול הניתן סביב הניתוח, לפניו, לאחריו או בשילוב של שני השלבים, במטרה להפעיל את מערכת החיסון כבר בתחילת הדרך, ולהגדיל לא רק את סיכויי ההישרדות, אלא גם את סיכויי הריפוי.
מהניסיון בסרטן השד לפריצת הדרך
הרעיון של טיפול סביב ניתוח אינו חדש. בסרטן השד הוא מיושם זה שנים רבות, תחילה כטיפול משלים לאחר הניתוח ובהמשך גם כטיפול הניתן עוד לפניו. רק לאחר חמש עד שבע שנות מחקר מצטבר, ובעיקר בתת-הסוג של סרטן שד עם ביטוי-יתר של HER2, הפכה הגישה הפרי־אופרטיבית לסטנדרט טיפולי מבוסס גם בישראל.
ההצלחה הזו, שהתבטאה בירידה משמעותית בשיעורי הישנות המחלה ובהארכת הישרדות החולים, סללה את הדרך לאימוץ עקרונות דומים גם בגידולים נוספים, בהם סרטן ראש-צוואר, קיבה, ריאה ושלפוחית השתן.
ד"ר נעם אסנהצילום: שערי צדק לאחר שהאימונותרפיה הוכיחה יעילות בסרטן בשלב מתקדם וגרורתי, עלתה השאלה המתבקשת: האם ניתן להשתמש בטיפולים האלה גם בשלב מוקדם יותר, ואם כן כיצד ניתן להגיע לתוצאות טובות יותר. כאן נכנס ההיגיון של הטיפול הטרום־ניתוחי. למעשה, מערכת החיסון פועלת בצורה מיטבית כאשר הגידול עדיין קיים בגוף.
חשיפה מוקדמת לתרופות אימונותרפיות "מאמנת" אותה לזהות את הסרטן, יוצרת תגובה חיסונית רחבה ומתמשכת, ולעיתים מקטינה באופן משמעותי את הגידול. בסרטן הריאה, למשל, הקדמת האימונותרפיה לשלב שלפני הניתוח הוכיחה יתרון ברור בהישרדות החולים ובהפחתת הסיכון לחזרת המחלה בעתיד.
3 צפייה בגלריה
בדיקות הדמיה לאחר טיפול אימונותרפי מראות לעיתים היעלמות או הצטמקות משמעותית של הגידול עוד לפני הניתוח
(צילום: Shuttersrtock)
תגובה מרשימה
בפועל, לגישה הטיפולית הזו יש השפעה משמעותית. כך למשל, חולה עם גידול ריאה בקוטר של כ-3 ס"מ הופנה לניתוח לאחר טיפול באימונותרפיה, וחזר עם תשובה פתולוגית שהעידה כי אין כל עדות לגידול. בשני מקרים אחרים, חולים עם סרטן ראש־צוואר נדיר של בלוטות הרוק קיבלו ארבעה מחזורי אימונותרפיה במשך כ-12 שבועות לפני הניתוח. בדיקות ההדמיה הצביעו על תגובה מרשימה, אך גם לאחר MRI תקין הוחלט שלא לוותר על ההתערבות הכירורגית ולהמשיך בטיפול, כדי לוודא שאין תאים סרטניים מיקרוסקופיים.
כבר כיום ניתן לראות כיצד הטיפול הפרי-אופרטיבי משנה בפועל את תוצאות המחלה. הנתונים המשכנעים ביותר מצטברים בסרטן הריאה, בגידולי ראש-צוואר, בסרטן שלפוחית השתן ובחלק מגידולי הקיבה, מחלות שבהן ניתוח לבדו לא הספיק בעבר כדי למנוע את הישנות הסרטן. דווקא במקרים אלה, שילוב מוקדם של אימונותרפיה לפני הניתוח, ולעיתים גם לאחריו, מתורגם לשיפור בתגובה הפתולוגית, לירידה בשיעורי חזרת המחלה ובהדרגה גם ליתרון בהישרדות.
האם ניתן יהיה לוותר על הניתוח?
המקרים הללו ממחישים היטב את הפוטנציאל של הטיפול הפרי-אופרטיבי, אך גם את מגבלותיו. למרות התגובות המרשימות, נכון להיום עדיין מעדיפים שלא לוותר על הניתוח. ייתכן שבעתיד ניתן יהיה להגיע לכך, אך בשלב זה ההתערבות הכירורגית נותרת אבן יסוד במהלך הטיפולי והגורם שמספק את רמת הוודאות הגבוהה ביותר להשגת ריפוי.
עם זאת, כבר כיום קיימים מצבים שבהם ההחלטה אם לנתח אינה רפואית בלבד, אלא תלויה גם במאפייני המטופל עצמו, כגון גיל מתקדם, מחלות רקע משמעותיות או סיכון גבוה בהרדמה. במקרים כאלה, טיפול אימונותרפי טרום-ניתוחי עשוי להפוך בפועל לטיפול המרכזי. כאשר מתקבלת תגובה עמוקה ומתמשכת, ואין עדות למחלה פעילה, ניתן לעיתים להשיג שליטה ארוכת טווח ואף ריפוי, גם ללא התערבות כירורגית.
3 צפייה בגלריה
אימונותרפיה ניתנת לרוב בעירוי לווריד ומפעילה את מערכת החיסון נגד תאי הסרטן
(צילום: Shutterstock)
חשוב להדגיש כי הטיפול הפרי-אופרטיבי אינו מתאים לכל אחד. בחלק מהמקרים מדובר בשילוב של כימותרפיה ואימונותרפיה, הכרוך בסיכון לתופעות לוואי ולעיתים גם בדחיית הניתוח. לכן נדרשת בחירה מדויקת של המטופלים והסכמה מדעת מלאה.
ישראל נדרשת להדביק את הקצב
קשה להתעלם מהשינוי שמתחולל בשטח בשנים האחרונות. הטיפול הפרי־אופרטיבי כבר מבוסס כיום בסרטן השד, במלנומה, בסרטן הריאה, בגידולי ראש-צוואר ובסרטן שלפוחית השתן, ונבחן במחקרים מתקדמים גם בגידולים של מערכת העיכול, הערמונית, הלבלב ובגידולים גינקולוגיים. לא מדובר עוד במחקרים בודדים או בתוצאות מוקדמות. בכנסים הגדולים בתחום מוצגים כיום נתונים מצטברים, המצביעים על שיפור ברור בפרמטרים הקליניים המרכזיים.
האונקולוגים בישראל הגישו לוועדת סל הבריאות את דירוג העדפותיהם להכללת תרופות בתחום הסרטן. ארבעת הטיפולים שדורגו בעשירייה הראשונה הם טיפולים המבוססים על הגישה הפרי-אופרטיבית. גם במסגרת הדיונים לא הייתה מחלוקת בין חברי הוועדה באשר ליעילות ולבטיחות של טיפולים אלה, וכולם קיבלו דירוג גבוה.
עם זאת, למרות היתרונות הקליניים הברורים, השיקולים להכללת טיפולים בסל הבריאות הם רחבים יותר, וכוללים גם פרמטרים כמו משאבים מוגבלים, גודל אוכלוסיית החולים והצורך לתת מענה למגוון רחב של מחלות. עם זאת, נראה כי לנוכח הממצאים יוצאי הדופן של הטיפולים הללו, יש מקום להנגיש אותם גם בישראל. ללא עדכון סל הבריאות שידביק את קצב ההתקדמות הקלינית, עלול להיווצר פער בין ההמלצות הרפואיות המקובלות לבין מה שמערכת הבריאות הישראלית מאפשרת לתת בפועל, פער שבסופו של דבר משפיע ישירות על סיכויי המטופלים להגיע לריפוי.
ד"ר נעם אסנה הוא מנהל המחלקה האונקולוגית במסגרת האגף האונקולוגי במרכז הרפואי שערי צדק, ומנהל תחום אונקולוגיה בקופת חולים מאוחדת
