מחקר ישראלי רחב היקף מצא קשר מובהק ועקבי בין פגות לבין הסיכון לאוטיזם, כשהמסר המרכזי ברור: ככל שהתינוק נולד מוקדם יותר – כך עולה הסיכון. המחקר, שהתפרסם בכתב העת הרפואי Journal of Perinatology, מבוסס על נתונים של אלפי ילדים בישראל ומחדד את הקשר בין גיל ההיריון בלידה לבין אבחנת אוטיזם.
הנתונים מצביעים על עלייה מדורגת בסיכון כבר מלידות מוקדמות יחסית: כבר משבוע 36 נרשמת עלייה מתונה, דרך סיכון גבוה יותר בשבועות 35-34, ועד עלייה חדה במיוחד בפגות מוקדמת מאוד, שם הסיכון גבוה פי כמה בהשוואה ללידות במועד. המחקר, שהתבסס על נתוני מכון המחקר של לאומית שירותי בריאות, מראה שלא מדובר רק בהבדל בין פגים לתינוקות שנולדו במועד – אלא בעלייה עקבית בסיכון לאוטיזם ככל ששבוע הלידה מוקדם יותר.
עם זאת, לצד הקשר הברור, חשוב להדגיש כי רוב הפגים אינם מאובחנים עם אוטיזם. המחקר מציע בעיקר כלי להבנה טובה יותר של גורמי סיכון, ופותח פתח לשאלות על מעקב, אבחון מוקדם והאפשרות להתערבות בשלבים מוקדמים יותר של החיים.
עלייה מדורגת בסיכון לפי שבוע הלידה
כדי לבסס את הממצאים, החוקרים לא הסתפקו בהשוואה כללית: הם ניתחו נתונים של 1,861 ילדים שאובחנו עם אוטיזם מול כ-18,610 ילדים ללא אבחנה, תוך התאמה קפדנית למשתנים כמו מין, שנת לידה, מצב סוציו-אקונומי וגיל האם. כך הם ניסו לבודד ככל האפשר את ההשפעה של שבוע הלידה עצמו – והתוצאה הייתה חד-משמעית.
הנתונים מציגים עלייה הדרגתית וברורה: כבר בשבוע 36 נרשמת עלייה של כ-37% בסיכון לאוטיזם. בשבועות 35-34 הסיכון מטפס לכ-67%, ובשבועות 33-32 הוא כבר יותר מכפול. ככל שמתקדמים אחורה בהריון, העלייה הופכת חדה עוד יותר – בפגות מוקדמת מאוד (שבועות 31-28) הסיכון כמעט משולש, ומתחת לשבוע 28 הוא גבוה פי יותר מארבעה לעומת לידה במועד.
ד"ר אריאל ישראל צילום: מתוך האלבום הפרטימנגד, לידה במועד (שבועות 42-37) נקשרת דווקא לסיכון נמוך יותר, בעוד שלידות לאחר שבוע 42 לא הראו שינוי מובהק. המשמעות היא שהקשר אינו מקרי ואינו מוגבל לקבוצת גיל מסוימת – אלא דפוס עקבי של "מנת-תגובה", שבו כל שבוע נוסף ברחם משנה את התמונה.
המשמעות הקלינית
לצד העלייה המדורגת בסיכון, הנתונים מצביעים גם על תמונה רחבה יותר: ילדים שאובחנו עם אוטיזם נמצאו בשכיחות גבוהה יותר עם תחלואה נלווית, ובה הפרעת קשב וריכוז, אפילפסיה, חרדה וליקויי שמיעה. המשמעות היא שלא מדובר בהכרח באבחנה בודדת, אלא לעיתים במכלול רחב יותר של אתגרים נוירו-התפתחותיים, שמחדדים את החשיבות של מעקב וזיהוי מוקדם.
עד כמה מדובר בקשר בעל משמעות קלינית אמיתית?
"מדובר במחקר תצפיתי, ולכן ניתן להצביע על קשר סטטיסטי", מסביר ד"ר אריאל ישראל, מנהל מכון המחקר של לאומית שירותי בריאות. "מה שמחזק את ההבנה שמדובר בקשר אמיתי ולא רק סטטיסטי הוא התבנית המדורגת שלו – ככל שהתינוק נולד מוקדם יותר, כך עולה הסיכון לאוטיזם".
לדבריו, המשמעות המעשית ברורה: "כאשר הורים מגיעים למרפאת ילדים, ניתן להתייחס לפגות כאל גורם סיכון, ולהקפיד על זיהוי סימנים ראשונים שעשויים להעיד על אוטיזם. חשוב שהרופא יהיה ערני ויעקוב באופן הדוק, משום שככל שמאבחנים מוקדם יותר – כך ניתן להעניק טיפול יעיל יותר".
מה בעצם חדש כאן?
"המחקר שלנו מקיף מאוד, מציג קשר מדורג ומחזק את הידע הקיים בנושא", הוא אומר. "עם זאת, חשוב להבין שייתכן שלא הפגות עצמה היא הגורם, אלא גורמים התפתחותיים במהלך ההיריון. ייתכן גם שאותם גורמי סיכון שמובילים לפגות הם אלה שקשורים לאוטיזם – כלומר, לא בהכרח מדובר ביחסי סיבה ותוצאה, אלא בגורמי סיכון משותפים. כך או כך, מדובר בקשר חזק ומשמעותי, והמסר המרכזי מופנה לעולם הרפואה: להגביר את הערנות לסימנים מוקדמים, כדי לאפשר מתן מענה מוקדם ככל האפשר".
פרופ' עדי ארןצילום: אפרת פרג'ון, שערי צדקומה לגבי ההסבר הביולוגי?
"ישנן כמה השערות שלפיהן הקשר עשוי להיות קשור להבשלה של החומר הלבן במוח, שמתפתח בעיקר בשלבים המאוחרים של ההיריון", אומר ד"ר ישראל. "השערה נוספת נוגעת לעקה חמצונית: ברחם ריכוז החמצן נמוך יחסית, והעובר מקבל חמצן מהאם בצורה מבוקרת דרך השליה, בעוד שלאחר הלידה החשיפה לחמצן גבוהה יותר ועלולה להשפיע על תאים רגישים, במיוחד במוח המתפתח".
לדבריו, החומר הלבן במוח ממלא תפקיד מרכזי ביצירת הקשרים בין תאי העצב: "המוח מורכב מחומר אפור – שבו נמצאים גופי תאי העצב – ומהחומר הלבן, שמורכב מסיבי עצב המצופים במיאלין ומקשרים בין אזורים שונים במוח. אחת ההשערות המרכזיות היא שפגות עלולה לפגוע בתהליך ההבשלה וההתמיינות של סיבים אלה, וכך להשפיע על יצירת רשתות תקשורת תקינות במוח, שהן קריטיות להתפתחות תקינה".
התמונה הרחבה
גם פרופ' עדי ארן, מנהל היחידה לנוירולוגיה של הילד במרכז הרפואי שערי צדק ויו"ר האיגוד לנוירולוגיה של הילד והתפתחותו בישראל, מציב את הממצאים בתוך הקשר רחב יותר של גורמי סיכון.
"המחקר הזה ישראלי, וזה יתרון משמעותי – הוא מתבסס על מאגרי מידע גדולים ואיכותיים", הוא אומר. "אוטיזם הוא הפרעה נוירו-התפתחותית שמקורה בעיקר בגורמים גנטיים. כיום ידועים גנים רבים הקשורים להתפתחות ההפרעה. לצד המרכיב הגנטי, קיימת גם תרומה של גורמים סביבתיים – כאלה שקשורים להורים, כמו גיל האם והאב, כאשר לגיל האב יש השפעה משמעותית, וכן גורמים הקשורים למהלך ההיריון עצמו".
בין הגורמים הללו הוא מונה מצבים רפואיים במהלך ההיריון, כמו מחלות של האם, שימוש בתרופות מסוימות, השמנה, יתר לחץ דם, סוכרת וכן חסר בחומצה פולית. "גורמים סביבתיים נוספים קשורים לתקופה הסב-לידתית, כלומר סביב הלידה עצמה – למשל לידה מוקדמת, מצוקה של היילוד ועוד. הקשר בין פגות לאוטיזם מוכר, והחידוש במחקר הנוכחי הוא בהיקף הנתונים ובכך שהוא מדגים קשר מדורג: ככל שהפגות מוקדמת יותר, כלומר גיל ההיריון בעת הלידה נמוך יותר, כך עולה הסיכון לאוטיזם".
עם זאת, הוא מדגיש את החשיבות של פרשנות מאוזנת: "חשוב להבין שהסיכון המוחלט אינו גבוה, ואין מקום לבהלה או להסקת מסקנות מרחיקות לכת".
אז מה המשמעות להורים ולרופאים?
"אם מדובר בילד שנולד פג, חשוב שהרופא יהיה מודע לכך ולהתייחס לזה במסגרת ההערכה הקלינית, כאשר הורה מגיע עם הילד לאבחון או למעקב שגרתי", אומר פרופ' ארן. "אוטיזם הוא מצב נוירו-התפתחותי שבו לאבחון מוקדם יש חשיבות רבה, ולכן המחקר הזה עשוי לסייע בזיהוי קבוצות בסיכון ולשפר את היכולת לאתר סימנים מוקדמים".
לצד הקשר הברור, חשוב לשמור על פרופורציות: רוב הפגים אינם מאובחנים עם אוטיזם. מטרת המחקר אינה לעורר חשש, אלא להעמיק את ההבנה של גורמי הסיכון – ובעיקר לאפשר זיהוי מוקדם והתערבות בשלב מוקדם ככל האפשר, שבו פוטנציאל ההשפעה על ההתפתחות הוא המשמעותי ביותר.
