האם יש מקום להתחיל טיפול בסטטינים גם אחרי גיל 70, אצל אנשים שמעולם לא עברו התקף לב או שבץ? מחקר גדול שפורסם בסוף השבוע בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine מספק כעת תשובה משמעותית לשאלה שנותרה במשך שנים עם מעט ראיות מכפי שניתן היה לצפות מתרופות שנמצאות בשימוש נרחב כל כך. בניסוי STAREE, שנערך באוסטרליה, טיפול באטורבסטטין הפחית ב-30% את הסיכון היחסי לאירוע קרדיווסקולרי משמעותי בקרב בני 70 ומעלה ללא מחלת לב וכלי דם ידועה.
המחקר היה ניסוי אקראי, כפול-סמיות ומבוקר פלצבו (תרופת דמה), מבנה מחקר שנחשב לאחת הדרכים האמינות ביותר לבדוק אם טיפול רפואי אכן גורם לתוצאה שנצפתה. 9,971 המשתתפים, שגילם הממוצע היה כ-75, חיו באופן עצמאי ולא סבלו בתחילת המחקר ממחלת לב וכלי דם קלינית, סוכרת או דמנציה. רמת ה-LDL הממוצעת שלהם הייתה כ-126 מ"ג לדציליטר. מחציתם קיבלו 40 מ"ג אטורבסטטין ביום, והיתר קיבלו פלצבו. חציון המעקב עמד על 5.9 שנים.
אטורבסטטין שייך למשפחת הסטטינים, תרופות שמפחיתות את רמת ה-LDL, המכונה לעיתים "הכולסטרול הרע". רמות גבוהות של LDL לאורך זמן תורמות להצטברות משקעים בדפנות העורקים ולהתפתחות טרשת עורקים, שמעלה בין היתר את הסיכון להתקף לב ולשבץ.
התוצאה המרכזית הייתה משמעותית: אירוע קרדיווסקולרי שכלל מוות מסיבה קרדיווסקולרית, התקף לב שאינו קטלני, שבץ או צורך בצנתור או ניתוח לפתיחת עורקים כליליים התרחש אצל 6% מהמטופלים באטורבסטטין, לעומת 8.3% בקבוצת הפלצבו. במונחי סיכון יחסי, מדובר בירידה משמעותית של 30%.
לדברי פרופ' איל בן אסא, מנהל היחידה לקרדיולוגיה פולשנית וצנתורים בבית החולים אסותא אשדוד, החשיבות הגדולה של המחקר נובעת בראש ובראשונה מהאוכלוסייה שנבדקה. "זו אוכלוסייה חשובה של אנשים מבוגרים, מעל גיל 70", הוא אומר. "יש לנו פה מחקר מאוד גדול, כמעט 10,000 אנשים. זו אוכלוסייה מעניינת: בני 70 ומעלה, בלי סוכרת, בלי דמנציה, בלי מחלת לב ידועה, עם LDL ממוצע לא מאוד גבוה. ובעצם ראו שמתן אטורבסטטין היה יעיל מאוד מבחינת התוצאים הקרדיווסקולריים".
שינוי גישה בדרך?
השאלה של מתן סטטינים בגיל מבוגר מורכבת במיוחד כאשר מדובר במניעה ראשונית, כלומר באדם שעדיין לא עבר התקף לב, שבץ או אירוע קרדיווסקולרי אחר. זאת לעומת מניעה שניונית, שבה מטפלים באדם שכבר חווה אירוע כזה והסיכון שלו לאירוע נוסף ידוע כגבוה יותר.
"אני חושב שמבחינתי זה משנה את הדרך שבה אני מטפל במטופלים", אומר פרופ' בן אסא. "יש לי כעת גב מדעי חזק להתחיל סטטינים כמניעה ראשונית. רק בגלל שהמטופל הוא מעל לגיל 70, אני לא אמנע ממנו טיפול. אני גם חושב שהמחקר הזה ישנה את הגישה אצל לא מעט מטפלים, בייחוד כשעד עכשיו לא היה מספיק מידע".
פרופ' איל בן אסאצילום: דוברות אסותא אשדודאבל הוא מדגיש כי הממצאים אינם אומרים שכל אדם שחצה את גיל 70 צריך לקבל סטטין. "אני לא אתייחס באותו אופן לאדם בן 75 שהוא פעיל ועצמאי, שיש לו עוד כמה גורמי סיכון קרדיווסקולריים, ולאדם בן 80 שהוא מרותק למיטה ולא זז", הוא מסביר. "צריך לקחת את הדברים בהקשר המתאים. אני אסתכל על הכולסטרול, על גורמי הסיכון האחרים, על הסיכון לפתח מחלה קרדיווסקולרית, אם קיימת טרשת בבדיקות הדמיה ואם יש במשפחה אירועים. לכל מטופל צריך לתפור את הטיפול שמתאים לו".
פרופ' איל בן אסא: זה ישנה את הדרך שבה אני מטפל במטופלים. יש לי כעת גב מדעי חזק להתחיל סטטינים כמניעה ראשונית. רק בגלל שהמטופל הוא מעל לגיל 70, אני לא אמנע ממנו טיפול
בעוד ש-STAREE הראה תוצאה חיובית משמעותית במטרה הראשונית של המחקר, מבחינת הלב וכלי הדם, המחקר לא הצליח להוכיח את המטרה השניונית. החוקרים בדקו בנוסף האם הסטטין יאריך "חיים ללא מוגבלות", מדד משולב שכלל מוות מכל סיבה, התפתחות דמנציה או מוגבלות גופנית מתמשכת. המדד הזה הופיע אצל 12.8% ממקבלי האטורבסטטין לעומת 13.6% בקבוצת הפלצבו, הבדל שלא היה מובהק סטטיסטית. גם לא נמצאה ירידה מובהקת בדמנציה עצמה.
"צריך לקחת את זה בחשבון", אומר פרופ' בן אסא. "השילוב של תמותה, דמנציה ומוגבלות לא ירד בצורה משמעותית. המחקר גם לא הוריד תמותה. אבל הוא בהחלט הוריד התקפי לב וצנתורים, ואת השילוב שכלל גם שבץ ותמותה קרדיווסקולרית. ירידה יחסית של 30% היא ירידה משמעותית".
החיזוק הדני
דווקא שאלת הדמנציה קיבלה בסוף השבוע חיזוק מכיוון אחר. מחקר נוסף שהוצג בכנס השנתי של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה במינכן ופורסם ב-The Lancet Regional Health – Europe בחן את הקשר בין מועד התחלת הטיפול בסטטינים לבין הסיכון לדמנציה בקרב אנשים עם סוכרת מסוג 2. בניגוד ל-STAREE, זה לא היה ניסוי שבו החוקרים קבעו מי יקבל טיפול, אלא מחקר תצפיתי שהתבסס על מאגרי הבריאות הלאומיים בדנמרק.
תרופה המשמשת כדי להפחית את רמת ה-LDL
(צילום: shutterstock)
החוקרים איתרו 132,585 אנשים שאובחנו עם סוכרת מסוג 2 בין 2006 ל-2019 ולא נטלו סטטינים לפני האבחנה. הם השוו בין מי שהחלו טיפול בתוך שנה, מי שהחלו אותו בין שנה לחמש שנים לאחר האבחנה ומי שלא החלו ליטול סטטינים בחמש השנים הראשונות. חציון המעקב היה 7.1 שנים, ובמהלכו 2.7% מהמשתתפים פיתחו דמנציה.
מי שהחלו ליטול סטטינים בתוך השנה הראשונה לאחר אבחון הסוכרת היו בסיכון יחסי נמוך ב-15% לפתח דמנציה במהלך עשר שנים בהשוואה למי שלא התחילו טיפול. התחלה בין שנה לחמש שנים לאחר האבחנה נקשרה לסיכון נמוך ב-10%. התוצאות היו דומות אצל גברים ונשים. ממצא זה חשוב, משום שבעבר עלתה טענה שסטטינים עלולים לגרום לדמנציה - ואילו במחקר זה נצפתה דווקא שכיחות נמוכה יותר של דמנציה בקרב נוטלי הסטטינים.
פרופ' בן אסא על התועלת במניעת דמנציה: כמו שסטטינים מפחיתים טרשת עורקים ומורידים אירועים קרדיווסקולריים, כולל שבץ, גם פה יכולה להיות להם תועלת. אני לא הייתי נותן סטטינים בשביל דמנציה, אבל הייתי נותן סטטינים כדי למנוע אירועים מוחיים שעלולים להחמיר דמנציה
אלא שההבדל בין שני המחקרים קריטי. בעוד STAREE הוא ניסוי אקראי שמאפשר לייחס ברמת ביטחון גבוהה את הירידה באירועי הלב לטיפול עצמו, המחקר הדני יכול להצביע על קשר בלבד. גם לאחר ניסיונות סטטיסטיים לצמצם הבדלים בין הקבוצות, לא ניתן לשלול כי אנשים שמתחילים טיפול מוקדם שונים ממי שאינם נוטלים סטטינים גם במאפיינים אחרים שמשפיעים על הסיכון לדמנציה. החוקרים עצמם מדגישים כי הממצאים אינם מוכיחים שסטטינים מונעים דמנציה.
פרופ' בן אסא מציע גם להפריד בין הסוגים השונים של דמנציה. "לדמנציה יש סיבות רבות", הוא מסביר. "יש סוגים כמו אלצהיימר שלא בהכרח קשורים לטרשת עורקים, אבל יש דמנציה וסקולרית, שקשורה לאירועים מוחיים קטנים שנצברו עם הזמן וגרמו לירידה קוגניטיבית ולדמנציה. היא דווקא כן קשורה לאירועים מוחיים ולכלי הדם".
סטטינים עשויים לסייע לבריאות המוח
(צילום: shutterstock)
לדבריו, יש בכך היגיון אפשרי להשפעה עקיפה של סטטינים על בריאות המוח. "כמו שסטטינים מפחיתים טרשת עורקים ומורידים אירועים קרדיווסקולריים, כולל שבץ, גם פה יכולה להיות להם תועלת. אני לא הייתי נותן סטטינים בשביל דמנציה, אבל הייתי נותן סטטינים כדי למנוע אירועים מוחיים שעלולים להחמיר דמנציה. ובהחלט לא הייתי חושש להתחיל סטטינים בגלל החשש שהם יחמירו דמנציה".
השורה התחתונה של שני המחקרים אינה שכל מבוגר צריך להתחיל ליטול סטטין, וגם לא שהתרופות הפכו לטיפול למניעת דמנציה. אך זהו מחקר חשוב ביותר, המספק לראשונה ראיות אקראיות רחבות וממוקדות לכך שבקרב בני 70 ומעלה, עצמאיים וללא מחלת לב וכלי דם ידועה, טיפול באטורבסטטין יכול להפחית באופן משמעותי את הסיכון לאירוע קרדיווסקולרי ראשון. המחקר הדני מוסיף במקביל רמז לכך שלהתחלת טיפול מוקדמת עשויה להיות משמעות גם לבריאות המוח, אך בשלב זה מדובר בקשר שדורש מחקר נוסף.
"עדיף לנו להצליח למנוע את האירוע מאשר לטפל אחריו", מסכם פרופ' בן אסא. "באנשים מעל גיל 70, בוודאי כשהם עצמאיים ופעילים, המחקר הזה נותן לנו הרבה יותר ביטחון להשתמש בסטטינים כמניעה ראשונית".
האמור בכתבה זו אינו מהווה המלצה או תחליף לייעוץ ו/או טיפול רפואי ו/או מקצועי, שאמורים להינתן פרטנית ובאופן אישי
