סוכרת סוג 2, שהפכה מזמן למגפה של ממש בארץ ובעולם, היא מחלה כרונית שנוטה להחמיר ולהסתבך עם השנים. מכוני הסוכרת בקופות ובבתי החולים עמוסים ופוגשים בעיקר את מקרי הקצה, ולכן רוב החולים מבצעים את המעקב השגרתי ומקבלים את הטיפול במסגרת הרפואה הראשונית.
רופאי המשפחה, המשמשים כשומרי הסף של המערכת הציבורית, מתמודדים אף הם עם עומס כבד ומחסור זמן משמעותי, ולפיכך לא תמיד מצליחים לעמוד במשימה המורכבת של ניטור המטופלים והתאמת הטיפול התרופתי המיטבי בהתאם לפרוטוקולים הבינלאומיים המתעדכנים מדי שנה. משום כך מומלץ מאוד שגם החולים עצמם יירתמו ויהפכו לשותפים פעילים בניהול המחלה.
קיבצנו עבורכם כמה עקרונות חשובים שיעזרו לכם לוודא שמחלתכם מטופלת כראוי מבחינה תרופתית. לפני שנצלול לפרטים, זהו בדיוק המקום להזכיר כי הטיפול בסוכרת מצריך בראש ובראשונה שינוי באורח החיים, הכולל תזונה מאוזנת ומטיבה, פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון. כמו כן, חשוב להקפיד על ביצוע הבדיקות התקופתיות, מעבר לבדיקות המעבדה הרוטיניות, ובמיוחד על בדיקת כף רגל במרפאת האחיות ובדיקת רשתית אצל רופא העיניים.
"אני מטופל בתרופה שמשנה את מהלך המחלה"
עד לפני כעשור, הטיפול התרופתי במחלת הסוכרת התמקד במטרה אחת: הורדת רמת הסוכר (גלוקוז) בדם. בהתאם לכך, שמן המקוצר של כלל התרופות לסוכרת היה GLA, ראשי תיבות של Glucose Lowering Agents. כיום ברור כי הסוכר אינו המדד היחיד, ולא כל תרופה שמורידה את רמתו בהכרח מפחיתה גם את הסיכון לסיבוכי המחלה.
בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים פורצי דרך על קבוצות חדשות של תרופות לסוכרת, המסוגלות להפחית באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים לבביים ו/או כלייתיים ואף את הסיכון לתמותה מהם. במילים אחרות, התרופות מהדור החדש לא רק מסייעות בוויסות רמת הסוכר בדם, אלא משנות בפועל את מהלך המחלה, ולכן הן מכונות גם DMD, ראשי תיבות של Disease Modifying Drugs.
ד"ר ליאור נוימןצילום: הילה שחרה-DMD כוללות שתי קבוצות תרופות: משפחת האגוניסטים לקולטן GLP1 ומשפחת מעכבי SGLT2. בישראל, שתי התרופות הבולטות מהקבוצה הראשונה הן אוזמפיק וטרוליסטי, ושתי הנציגות המרכזיות מהקבוצה השנייה הן ג'ארדיינס ופורסיגה (מבלי להיכנס להבדלים בין התרופות עצמן). הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים כיום בעולם, המתעדכנים מדי שנה על ידי ארגוני הסוכרת המובילים בארצות הברית (ADA) ובאירופה (EASD), ממליצים באופן חד-משמעי שכל מטופל סוכרתי הנמצא בסיכון גבוה לפתח סיבוכים לבביים ו/או כלייתיים, או שכבר סובל מהם, יקבל לפחות תרופה אחת המוגדרת כ-DMD.
האם חולה סוכרת שרמת הסוכר שלו מאוזנת היטב בעזרת תרופה שאינה נחשבת ל-DMD, כמו מטפורמין הוותיקה והיעילה, צריך לקבל גם תרופה מהדור החדש? על פי הפרוטוקולים שהוזכרו, התשובה ברוב המקרים חיובית. כיום, אם הנך חולה סוכרת ואינך מטופל באחת או יותר מארבע התרופות שהוזכרו, אמורה להיות לכך סיבה טובה, כמו קונטרה-אינדיקציה רפואית או תופעות לוואי משמעותיות או בלתי נסבלות. אם סיבה כזו אינה ברורה או אינה ידועה לך, חשוב שהנושא יעלה לדיון עם הרופא המטפל.
לא להתעלם מעודף המשקל
אחד ההיבטים החשובים ביותר בטיפול בסוכרת הוא ההתייחסות למצבי השמנת יתר או עודף משקל, העומדים בבסיס הפתופיזיולוגי של סוכרת סוג II. גם אם החולה עומד ביעד ה-HbA1C שנקבע לו, אך המשקל העודף אינו מטופל, הוא עדיין מצוי בסיכון מוגבר לסיבוכים בריאותיים שונים שעלולים לקצר את תוחלת חייו ולפגוע משמעותית בתפקודו הפיזי והנפשי.
בהתאם לכך, חשוב שכל מטופל יישקל בכל ביקור במרפאה, ויחושב עבורו מדד ה-BMI. באוכלוסייה הכללית, חריגה מעל הגבול העליון של הנורמה (25) אינה משקפת תמיד מצב של השמנה, אך בקרב רוב חולי סוכרת סוג II המדד נחשב אמין יחסית, במיוחד כאשר לצד זאת נמדד גם היקף המותניים.
שתי קבוצות תרופות לסוכרת המתאפיינות ביכולת מרשימה לסייע בירידה במשקל הן אותן קבוצות שהוזכרו קודם: בראשן משפחת האגוניסטים לקולטן GLP1 ולאחריה משפחת מעכבי SGLT2. מונג'רו, תרופה חדשה הפועלת במנגנון ייחודי (על קולטני GLP1 וגם GIP), נחשבת כיום לפוטנטית ביותר מבחינת השפעתה על הירידה במשקל. עם זאת, היא עדיין אינה כלולה בסל התרופות וגם אינה זמינה במסגרת הביטוח המשלים של קופת חולים כללית, בניגוד לשלוש הקופות האחרות.
"רמת ההמוגלובין המסוכרר שלי עומדת ביעד"
כל מטופל סוכרתי חייב להכיר את הערך המעבדתי HbA1C, או בעברית הפחות פשוטה – המוגלובין מסוכרר. ערך זה משקף אצל רוב המטופלים, ובמידה גבוהה של אמינות, את רמת הסוכר הממוצעת בדם בשלושת החודשים האחרונים, בניגוד לרמת הסוכר בצום המייצגת רק את רגע הבדיקה. מעבר לכך, כל מטופל חייב לדעת מהו יעד ה-HbA1C האינדיבידואלי שנקבע עבורו, כדי לנטר עד כמה המחלה מאוזנת במסגרת התוכנית הטיפולית המבוססת על תזונה מאוזנת, פעילות גופנית ותרופות. אם יעד זה אינו ידוע לכם, זה הזמן לברר זאת מול הרופא המטפל.
באופן כללי, יעד ה-HbA1C נע מסורתית בין 6 ל-8 אחוזים, והוא נקבע על פי שיקולים שונים, ובהם גיל המטופל, משך המחלה, מידת הפגיעה באברי המטרה (לב, מוח, כליות, כלי דם פריפריים ועצבים) ורמת הסיכון להיפוגליקמיה. ככלל, במטופלים צעירים עם סוכרת חדשה וללא פגיעה באברי מטרה, היעד יהיה לרוב HbA1C של 6 ואף פחות, בדומה לאנשים ללא סוכרת. עמידה ממושכת ביעד זה מפחיתה משמעותית את הסיכון לסיבוכים מיקרו־וסקולריים (כמו מחלת כליות כרונית או רטינופתיה סוכרתית) ומאקרו-וסקולריים (כמו מחלת לב איסכמית או מחלת כלי דם פריפרית).
בקצה השני נמצאים מטופלים מבוגרים עם סוכרת רבת שנים, פגיעה נרחבת באברי מטרה ונטייה לאירועים חוזרים של היפוגליקמיה. במקרים כאלה נהיה גמישים יותר, ולעיתים נסתפק ב-HbA1C של עד 8%.
כל התרופות לסוכרת, בין אם הן DMD או לא, מורידות את רמת הסוכר בדם ברמה כזו או אחרת, ובהתאם לכך גם מורידות את ה-HbA1C. התרופות היעילות ביותר מבחינה זו הזמינות בישראל הן מונג'רו ואוזמפיק, אך גם תרופות אחרות כמו טרוליסטי, מטפורמין, ג'ארדיינס ופורסיגה, עושות עבודה טובה בהקשר זה.
"הכליות שלי נבדקות באופן שוטף ומטופלות היטב"
אחד הסיבוכים השכיחים של מחלת הסוכרת, שלמרבה הצער נמצא בתת-אבחון משמעותי, הוא מחלת כליות כרונית, או בקיצור CKD. שתי הבדיקות המשמשות לאבחון הסיבוך הן בדיקת דם לקריאטינין (creatinine) ובדיקת שתן ליחס מיקרואלבומין־קריאטינין (UACR), הבודקת נוכחות של חלבון בשתן. כל חולה סוכרת חייב לבצע את שתי הבדיקות יחד לפחות פעם בשנה. אם אחת התוצאות אינה תקינה, יש לחזור על הבדיקה בתוך שלושה חודשים, ואם החריגה נמשכת – מדובר ב-CKD.
כמעט כל מטופל סוכרתי עם מחלת כליות כרונית צריך לקבל שתי תרופות מרכזיות, החיוניות לשמירה על תפקוד מיטבי של הכליות ולעיכוב מרבי של ההתקדמות למצב המחייב טיפול כלייתי חליפי, כגון דיאליזה או השתלת כליה. התרופה הראשונה היא ממשפחת מעכבי SGLT2 (כמו פורסיגה או ג׳ארדיינס), והתרופה השנייה היא תרופה ליתר לחץ דם ממשפחות ACEI או ARB (כמו טריטייס או וקטור).
בנוסף, אוזמפיק ממשפחת אגוניסטי GLP1 הוכחה לאחרונה כיעילה בעיכוב התקדמות CKD בקרב חולי סוכרת עם מחלה כלייתית מתקדמת. לכן, אם הנך חולה סוכרת עם CKD ואינך מטופל באחת מהתרופות הללו, מומלץ לפנות לרופא המטפל.
"רמת הכולסטרול הרע שלי עומדת ביעד"
רוב חולי סוכרת סוג II נמצאים בסיכון גבוה, ולעיתים גבוה מאוד, להתפתחות מחלת לב וכלי דם בעתיד. למרבה הצער, רבים מהם נפטרים בסופו של דבר מסיבוכי המחלה הללו. משום כך, כל חולה סוכרת חייב לבצע לפחות פעם בשנה בדיקת דם לפרופיל השומנים, הכולל כולסטרול כללי, טריגליצרידים, כולסטרול טוב (HDL) והאחרון והבעייתי במיוחד – הכולסטרול הרע (LDL).
4 צפייה בגלריה
ההמלצה היא שכל חולה סוכרת הנמצא בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם יטופל בתרופה להורדת כולסטרול. הדמיה של שומנים בדם בתלת-ממד
(צילום: Shutterstock)
הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים בעולם, הן של ארגוני הסוכרת והן של ארגוני הקרדיולוגים, ממליצים באופן חד-משמעי שכל חולה סוכרת הנמצא בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם יטופל בתרופה להורדת כולסטרול, לרוב ממשפחת הסטטינים, במטרה להגיע לערך LDL הנמוך מ-70 מ"ג לדצ"ל. אם הנך חולה סוכרת ורמת ה-LDL שלך גבוהה מערך זה, חשוב להסדיר את הטיפול בהקדם האפשרי.
"לחץ הדם שלי מאוזן לחלוטין"
איזון מחלת הסוכרת מחייב גם הקפדה על איזון לחץ הדם, שהוא גורם סיכון משמעותי נוסף להתפתחות מחלות לב וכלי דם. מעבר לכך, רבים מחולי הסוכרת סובלים גם מיתר לחץ דם, ולכן כל חולה סוכרת צריך להיבדק ללחץ דם בכל ביקור במרפאה ולפחות פעם בשנה.
-אם בבדיקת הרופא נמדד לחץ דם גבוה (140/90 מ"מ כספית ומעלה), מומלץ לבצע סדרת מדידות ביתיות בבוקר ובערב במשך שלפחות שלושה ימים, או לחלופין לבצע בדיקת הולטר לחץ דם ל-24 שעות. אם ממוצע המדידות חורג מהסף המקובל מדובר ביתר לחץ דם.
הטיפול התרופתי המומלץ לאיזון לחץ הדם אצל חולי סוכרת כולל לרוב תרופה אחת ממשפחת ACEI או ARB, בדרך כלל בשילוב תרופה נוספת ממשפחת חוסמי תעלות הסידן (CCB). כדי לשפר את ההיענות לטיפול, קיימים כיום שילובים של שתי התרופות בכדור אחד, כגון דופלקס, אקספורג' ואזודיפ קומבו. יעד האיזון של לחץ הדם בחולי סוכרת הוא מתחת ל-130/80 מ״מ כספית, ועליהם לבצע מדידות ביתיות באופן שגרתי כדי לוודא שהיעד מושג במלואו.
הכותב הוא ד"ר ליאור נוימן, מומחה ברפואת המשפחה, רופא סוכרת והשמנה
קראו עוד בנושא זה:
