מדינת ישראל עשתה באחרונה צעד גדול וחשוב במאבקה נגד מחלת ההשמנה, שפושה כבר בקרב רבע מאוכלוסיית הבוגרים ובחמישית מאוכלוסיית הילדים ובני הנוער בארץ. צעד זה התאפשר הודות להוזלה משמעותית במחיר של צמד זריקות ההרזיה וויגובי ומונג'רו שנכנסו לביטוחים המשלימים של כל קופות החולים בארץ.
יש לציין כי גם לאחר ההנחה המכובדת של 50%, מחיר הזריקות הללו עדיין רחוק מלהיות שווה לכל כיס (בין 620 ל-890 שקל בחודש עבור המינון הגבוה של כל אחת מהן). ובכל זאת, מדובר בצעד משמעותי שפותח צוהר לטיפול עבור שכבות סוציו-אקונומיות נוספות בישראל.
6 צפייה בגלריה
זריקת הרזיה
זריקת הרזיה
על הדבש ועל העוקץ: שימו לב לתופעות הלוואי של זריקות ההרזיה
(צילום: shutterstock)
רבות כבר נכתב כאן על אודות הניסים והנפלאות שמחוללות התרופות החדשות, לא רק מבחינת אחוז הירידה במשקל אלא גם מבחינת השיפור בשלל מדדים בריאותיים אחרים, לרבות לחץ הדם, הסוכר והכולסטרול והחשוב מכל - הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם.
עם זאת, חשוב להבהיר כי לחלוטין לא מדובר במוצרים מושלמים. התרופות גורמות לעתים תכופות לתופעות לוואי - רובן אמנם רק "מציקות" וגם חולפות בדרך כלל, אך מקצתן משמעותיות למדי ואף מסוכנות, ולפיכך רצוי להכיר אותן מבעוד מועד. מעבר לכך, קיימות שלל אזהרות לגבי שימוש בתרופות, שחובה להכיר היטב בטרם התחלת הטיפול. אז לטובת מי שטרם הספיק לערוך את הביקור המיוחל במרפאה ולקבל את כל ההסברים הנדרשים, קבלו את עשר תופעות הלוואי ואזהרות השימוש החשובות ביותר.

בחילה, הקאה, שלשול ועצירות

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של התרופות לירידה במשקל קשורות במערכת העיכול, והן כוללות בעיקר הופעה של בחילה, הקאה, שלשול ועצירות, ובמידה פחותה יותר גם צרבת וכאב בטן. כדי להימנע מכך ככל הניתן, יש חשיבות עליונה לחשיפה איטית והדרגתית של החומר הפעיל לגוף, תוך עלייה רב-שלבית במינון ("טיטרציה") מחודש לחודש. לשם כך, שתי התרופות נמכרות בחמישה עד שישה מינונים, כאשר המטרה היא להגיע בתוך ארבעה עד חמישה חודשים למינון המירבי של התרופה (2.4 מ"ג אחת לשבוע בוויגובי, ו-15 מ"ג אחת לשבוע במונג'רו), שהוא גם המינון הטיפולי הקבוע והמומלץ.
אינפו תופעות לוואי של זריקות הרזיה
אם מופיעות במהלך הדרך תופעות לוואי בעוצמה משמעותית שמעיבות על התפקוד היומיומי ועלולות אף להביא להפסקת הטיפול, מומלץ להישאר על אותו מינון למשך חודש נוסף, עד היחלשותן ובתקווה - גם היעלמותן. חשוב להבין כי בטיפול במחלה כרונית כמו השמנה, הדרך לא אצה לנו כלל וכלל, ואין שום בעיה "למרוח" את שלב הטיטרציה על פני חצי שנה או אפילו על פני שנה שלמה.
יש לציין כי קיימות גם תופעות לוואי שכיחות אחרות, שאינן מערבות את מערכת העיכול. אלו כוללות, בין היתר, כאבי ראש, עייפות, סחרחורת, תגובות מקומיות באתר ההזרקה (עור הבטן בדרך כלל) ואף נשירת שיער מוגברת.
6 צפייה בגלריה
כאב בטן
כאב בטן
תופעות הלוואי השכיחות ביותר של התרופות לירידה במשקל קשורות במערכת העיכול
(צילום: Shutterstock)

התייבשות

לעיתים רחוקות, השלשול וההקאה הנגרמים כתוצאה מהשימוש בתרופות עלולים להיות אינטנסיביים במיוחד, עד כדי סכנת התייבשות ואף כשל כלייתי חד כתוצאה מכך. תמונה דרמטית זו נפוצה בעיקר בקרב מטופלים אמיצים במיוחד ו/או חסרי סבלנות, המחליטים על דעת עצמם להתחיל את הטיפול שלא לפי הספר, אלא היישר מן המינון הבינוני או הגבוה דווקא, ובמהרה מוצאים עצמם נזקקים לטיפול חירום במסגרת המוקד או בחדר המיון.
"גם לאחר שהפנימו את טעותם וגם לאחר שתופעות הלוואי כבר חלפו, רבים מקרב מטופלים אלו חוששים מהתנסות חוזרת ומחליטים שהטיפול 'פשוט לא בשבילם'. כדי להימנע ממצב עגום זה, מומלץ להתחיל את הטיפול תמיד במינון הנמוך ביותר ולהקפיד ביתר שאת על מימושה של הפראזה הרווחת ברפואה: GO LOW, SO SLOW"
למרבה הצער, גם לאחר שהפנימו את טעותם וגם לאחר שתופעות הלוואי כבר חלפו, רבים מקרב מטופלים אלו חוששים מהתנסות חוזרת ומחליטים שהטיפול "פשוט לא בשבילם". כדי להימנע ממצב עגום זה, מומלץ להתחיל את הטיפול תמיד במינון הנמוך ביותר ולהקפיד ביתר שאת על מימושה של הפראזה הרווחת ברפואה: Go Low, So Slow.

סרקופניה

ירידה של כ-20% במשקל, הצפויה לרוב המטופלים לאחר שנה של שימוש בתרופות החדשות לטיפול בהשמנה, היא לא תמיד תוצאה מבורכת. זאת כיוון שלעתים לא רחוקות, הירידה במשקל נובעת מאובדן משמעותי של מסת שריר, על חשבון מסת השומן. במקרים קיצוניים אף עלולה להתפתח סרקופניה – מצב מתקדם של דלדול שרירים, המתבטא בירידה ניכרת בכוח הגס עם פגיעה של ממש בתפקוד היומיומי ועלייה בסיכון לנפילות ולשברים. על המטופל ועל המטפל כאחד, להיות ערים היטב לסיבוך פוטנציאלי זה, ובמרפאות ההשמנה בבתי החולים הגדולים אף מקפידים לנטר זאת בכל מפגש עם המטופל תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות כמו DXA או INBODY.
ד"ר ליאור נוימןד"ר ליאור נוימןצילום: הילה שחר
כדי לשמר את מסת השריר, וכדי לוודא שעיקר הירידה במשקל תנבע מאובדן מבורך של מסת שומן, מטופלים המתחילים טיפול בזריקות הרזייה מחוייבים לבצע, נוסף על פעילות אירובית, גם פעילות אנ-אירובית לחיזוק השרירים, לפחות שלוש פעמים בשבוע, ולפחות חצי שעה בכל פעם. זהו תנאי בלתי יעבור, וכדי לעמוד בו אין הכרח להירשם לחדר כושר או לשכור מאמן פרטי. גם התמסרות לתרגילי כוח מול היוטיוב הביתי, עם משקולות, גומיות או כנגד התנגדות הגוף, יכולה בהחלט להספיק.

תת-משקל ותת-תזונה

התרופות החדשות לירידה במשקל מתבססות כולן על מנגנון פעולה אחד ויחיד: הפחתת הצריכה הקלורית (כבר שמענו גם על גלולת הפעילות הגופנית, אך זו עדיין בחיתוליה וגם ספק רב אם תוביל לירידה משמעותית במשקל). במחקרים העומדים מאחורי וויגובי ומונג'רו אימצו דיאטה מאוזנת המאופיינת בגירעון קלורי של 400 קלוריות ביום ביחס למה שנצרך קודם לכן. בפועל, חלק ניכר מהמטופלים מדווחים על ירידה משמעותית ביותר בתיאבון, שמובילה לגירעון קלורי גדול הרבה יותר, שעלול לסכן את בריאותו של המטופל. לעתים נדירות, ובמיוחד בקרב קשישים הרגישים לתופעה זו, התרופות עשויות לגרום לירידה דרמטית ומוגזמת במשקל עד כדי תת-משקל.
6 צפייה בגלריה
ירידת תיאבון
ירידת תיאבון
חלק ניכר מהמטופלים מדווחים על ירידה משמעותית ביותר בתיאבון
(צילום: Shutterstock)
מעבר לכך, רבים מהמטופלים שנהנים מעצם הירידה בתיאבון, מוצאים עצמם ניזונים בעיקר ממוצרי מזון חפים מערך תזונתי כלשהו, ללא כל הקפדה על צריכה מאוזנת של כל אבות המזון – חלבון, פחמימה ושומן, לצד סיבים תזונתיים וויטמינים. מטופלים שכאלה עלולים לסבול במהלך הדרך מבעיות בריאות שכיחות כמו למשל חסר ברזל, חסר בי12, חסר חומצה פולית שעלולים – כל אחד מהם או כולם יחד - להוביל גם לאנמיה (ירידה בייצור תאי הדם האדומים). בהקשר לסעיף הקודם, ראוי לציין כי חשיבות צריכת החלבון היא קריטית לצורך שימור מסת השריר.
החשש מתת-תזונה ותת-משקל מחייב כל מטופל ומטופלת בזריקות לירידה במשקל להיות מלווים בין היתר בתזונאי/ת בעל/ת ניסיון בתחום זה, שתפקידו/ה לוודא כי המטופל ניזון כהלכה, אינו מפתח חסרים תזונתיים ושומר על משקל גוף נאות.

הפרעות במצב הרוח

הקשר בין טיפול תרופתי לדיכוי תיאבון ולירידה במשקל לבין התפתחות של דיכאון ו/או מחשבות אובדניות מוכר זה שנים לאוכלוסיית המטפלים במחלת ההשמנה. עם זאת, עדיין לא ברור לחלוטין אם מדובר בתופעת לוואי של התרופות, או פשוט בעוד מצב רפואי מנטלי השכיח גם כך בקרב מטופלים המתמודדים עם עודף/משקל או השמנה, ללא קשר לטיפול התרופתי. ראוי לציין בהקשר זה כי המחקרים הקליניים שבוצעו על וויגובי ומונג'רו לא הראו סיכון מוגבר יותר להפרעות במצב הרוח בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הביקורת.
אפיזודה דיכאונית בעבר או נטילה ממושכת של תרופות נגד דיכאון וחרדה כמו ציפרלקס אינן הוריית נגד להתחלת טיפול תרופתי, אך בהחלט מחייבות מעורבות אקטיבית של מטפל המתמצא בתחלואת הנפש, בין שמדובר בפסיכולוג או בפסיכיאטר ובין שמדובר ברופא משפחה אכפתי המכיר היטב את המטופל. מן הראוי שבעל המקצוע, יהיה אשר יהיה, יתרשם היטב ממצבו המנטלי של המטופל לפני התחלת הטיפול וגם במהלכו באופן סדיר. אם מתקבל הרושם שהמטופל מפתח חלילה דיכאון או מחשבות אובדניות, יש לטפל בכך באמצעים המקובלים ולשקול בחיוב להפסיק את הטיפול התרופתי להשמנה.
6 צפייה בגלריה
(צילום: Shutterstock)

אבנים בכיס המרה

התרופות לירידה במשקל מעלות במידה מסוימת את הסיכון להתפתחות אבנים בכיס המרה. סיבוך זה נובע ככל הנראה מירידה חדה ומהירה במשקל, המתרחשת בחלק מן המטופלים. אבנים בכיס המרה (הממוקם בצמוד לכבד ברביע הימני העליון של הבטן) הן בדרך כלל א-סימפטומטיות ומתגלות במקרה בבדיקת אולטרסאונד שגרתית, אך לעתים הן עלולות לגרום לאחד משלושה סיבוכים, המדורגים כאן מן הקל אל הכבד:
הראשון הוא מה שנקרא בשפת הרופאים "ביליארי קוליק", כינוי להתקפים חוזרים של כאב חד ברביע הימני העליון של הבטן, המתרחשים בדרך כלל לאחר ארוחה שומנית וחולפים מאליהם בתוך זמן קצר יחסית. השני הוא דלקת בכיס המרה, המתבטאת בכאב עז וממושך באותו אזור, אשר לעיתים מלווה בחום גבוה. השלישי והחמור מכולם הוא דלקת לבלב, שעלולה אף להיות מסכנת חיים. דלקת לבלב מסתמנת באופן טיפוסי ככאב בטן עליונה המקרין לגב, כמו גם חום גבוה, בחילה, הקאה וחולשה כללית. כאשר מתעורר חשד להופעת אחד הסיבוכים הנ"ל, יש לפנות מיידית לרופא המטפל.
6 צפייה בגלריה
זריקת הרזיה וויגובי, מונג'רו, אלי לילי, נובו נורדסיק
זריקת הרזיה וויגובי, מונג'רו, אלי לילי, נובו נורדסיק
הוזלה משמעותית במחיר זריקות הרזיה וויגובי ומונג'רו
(צילום: Aguadeluna, oleschwander/Shutterstock)
אבחנה של דלקת לבלב חדשה לאחר התחלה של טיפול בתרופות לירידה במשקל מחייבת הפסקה של הטיפול לצמיתות. לעומת זאת, אבחנת עבר של דלקת לבלב חד-פעמית או חוזרת טרם התחלת הטיפול אינה מהווה הוראת-נגד, אך מחייבת בירור נוסף ומשנה זהירות.

תת-סוכר בדם

וויגובי ומונג'רו פועלות לא רק על מערכת העצבים המרכזית לצורך דיכוי התיאבון, אלא גם על איברים נוספים הקשורים בוויסות רמת הסוכר בדם, כמו הלבלב, הקיבה, רקמת השומן, השריר והכבד. זוהי בדרך כלל השפעה רצויה ומבורכת, אך במקרים נדירים עלולה להיווצר רמה נמוכה ומסוכנת של הסוכר בדם ("היפוגליקמיה" בשפה הרפואית). סכנה זו קיימת הלכה למעשה רק במצבים שבהם התרופות הללו ניטלות על ידי מטופלים חולי סוכרת, המשתמשים במקביל בתרופות נוספות העלולות לגרום לתת-סוכר בדם - בראש ובראשונה אינסולין, אך גם תרופות ממשפחת הסולפיניל אוריאה (כמו למשל "אמריל" או "נובונורם").
לכן, במקרים אלו יש להפחית מראש את מינון האינסולין או התרופות הבעייתיות האחרות לסוכרת טרם התחלת הטיפול לירידה במשקל, וכמובן לנטר את ערכי הסוכר על ידי גלוקומטר או סנסור.

החמרה בעין סוכרתית

הנכם חולי סוכרת ארוכת שנים הסובלים מנזק כרוני לרשתית העין, או מה שנקרא בשפת העם "עין סוכרתית"? אם אתם עומדים להתחיל טיפול באחת הזריקות לירידה במשקל, אתם עלולים לסבול דווקא מהחמרה פרדוקסלית בראייה, השכיחה בעיקר במטופלים עם היפרגליקמיה כרונית (רמה גבוהה של סוכר בדם לאורך זמן) החווים ירידה מהירה ופתאומית בערכי הסוכר.
רטינופתיה סוכרתית אינה קונטרה-אינדיקציה מוחלטת לטיפול, אך כל מטופל הסובל מסיבוך שכיח זה ושוקל התחלת טיפול תרופתי לירידה במשקל, חייב להיבדק על ידי רופא עיניים מומחה רשתית טרם התחלת הטיפול ובאופן תדיר וקבוע במהלכו.

ממאירות בבלוטת תריס

שמועות רבות עושות להן כנפיים ברשת על אודות הקשר בין התרופות החדשות לירידה במשקל לבין התפתחות מחלת סרטן. כמעט כל השמועות הללו בלתי מבוססות עד כדי מופרכות מן היסוד, אך בהקשר זה יש לציין עובדה אחת: החומר הפעיל בוויגובי (סמגלוטייד) והחומר הפעיל במונג'רו (טריזפטייד) אכן נקשרו לעלייה בסיכון להופעת גידול ממאיר בבלוטת התריס מסוג "תאי סי". קשר זה הודגם במסגרת מחקרים ראשוניים שבוצעו בקרב מכרסמים בלבד (ליתר דיוק, חולדות), ומעולם לא בקרב בני אדם.
עם זאת, הזהירות כמובן מתבקשת, ולכן התרופות הללו אסורות לשימוש בקרב כל מי שיש לו היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן בלוטת התריס מסוג תאי סי, או על ידי מי שאובחן עם התסמונת הנדירה MEN2 (שמעלה באופן ניכר את הסיכון לחלות בגידול מסוג זה).
מעבר לכך, כל מטפל ומטופל צריכים להיות ערים להתפתחות תסמינים של גידול זה, כמו למשל הופעת גוש בצוואר, קושי בבליעה, קוצר נשימה או צרידות ממושכת. עקב הסיכון הנמוך ביותר עד כדי לא קיים כלל, לא נראה מוצדק לשלוח את המטופלים באופן סדיר לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות של בלוטת התריס.

היריון ופוריות

כיוון שהתרופות החדשות לירידה במשקל לא נבדקו מעולם באופן ישיר על נשים הרות, אין לדעת כיצד הן עלולות להשפיע עליהן או על העוברים הנישאים ברחמן. לכן, על כל אישה בגיל הפוריות, המעוניינת להשתמש בוויגובי או במונג'רו, להשתמש באמצעי המניעה האפקטיבי ביותר. לנשים הנוטלות גלולות, למשל, מומלץ להשתמש במקביל גם באמצעי מניעה חוצצים (כמו קונדום) או לעבור לטיפול הורמונלי בעל יכולת ספיגה טובה יותר (כמו מדבקות טרנס-דרמליות או התקן תוך-רחמי). נשים המתכננות היריון חייבות להפסיק את הטיפול לפחות חודשיים טרם ניסיון הכניסה להיריון, בגלל משך ההשפעה הארוך של התרופות הללו.
6 צפייה בגלריה
בדיקות היריון אולטרסאונד
בדיקות היריון אולטרסאונד
בדיקות היריון אולטרסאונד
(צילום: shutterstock)
באשר להשפעת התרופות על פוריות המטופלים והמטופלות, גם כאן אין מידע מהימן בנושא. ההיגיון הרפואי גורס כי הירידה במשקל אמורה לשפר את פוריותה של האישה, שהרי רבות מהמתמודדות עם השמנה סובלות גם מתסמונת השחלות הפוליציסטיות, שהיא הסיבה השכיחה ביותר לאי-פריון בנשים, והטיפול המרכזי בה הוא שינוי אורח החיים וירידה במשקל.
"לא מדובר ב'טיול בפארק', אלא בטיפול קבוע וארוך טווח, שלצד יתרונותיו הבריאותיים הרבים טומן בחובו גם תופעות לוואי וסיכונים משמעותיים. בשל כך, תרופות ההרזיה צריכות להינתן בזהירות המתבקשת ורק כחלק ממעטפת טיפולית רב-מקצועית"
היגיון זה יכול להסביר את תופעת הרשת המכונה "תינוקות האוזמפיק", שבמסגרתה דיווחו נשים רבות שהתמודדו במשך שנים עם אי-פריון על כניסה להיריון לאחר שימוש בתרופה. אם לחזור למחקרים הראשוניים שבוצעו בקרב מכרסמים, הרי בחולדות ממין נקבה שטופלו בתרופות אלו נצפתה דווקא הארכה של משך מחזור הביוץ וירידה מסוימת במספר הביוצים. בחולדות ממין זכר לא נצפתה השפעה כלשהי על הפוריות.
לסיכום, אין בכל הכתוב לעיל כדי להדיר שינה מעיניכם או חלילה להניא אתכם מקבלת הטיפול התרופתי הנחוץ והמומלץ לצורך ההתמודדות עם מחלת ההשמנה. עם זאת, חשוב להבין כי לא מדובר ב"טיול בפארק", אלא בטיפול קבוע וארוך טווח, שלצד יתרונותיו הבריאותיים הרבים טומן בחובו גם תופעות לוואי וסיכונים משמעותיים. בשל כך, תרופות ההרזיה צריכות להינתן בזהירות המתבקשת ורק כחלק ממעטפת טיפולית רב-מקצועית, הכוללת לא רק רופא מסור ומיומן בתחום זה, אלא גם אחיות, תזונאים, פיזיותרפיסטים ומומחים מתחום הנפש. גישה זו תוכל להוביל אתכם בבטחה אל היעד הנכסף של כולנו, מטפלים ומטופלים כאחד – להיות בריאים יותר ולהאריך חיים.
ד"ר ליאור נוימן הוא מומחה ברפואת המשפחה ורופא השמנה וסוכרת