בקופת חולים מכבי נרשם ב-2025 השיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות ביחס למספר המבוטחים, ובמאוחדת - השיעור הגבוה ביותר של קבילות בכלל. כך עולה מדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2025, שפורסם היום ועליו חתום סגן נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, עו"ד שמעון ריפר.
במאוחדת הוגשו 6.03 קבילות לכל 10,000 מבוטחים, אך שיעור הקבילות שנמצאו מוצדקות היה נמוך מהממוצע הרב-שנתי. במכבי נמצאו מוצדקות 1.33 קבילות לכל 10,000 מבוטחים. נגד כללית הוגשו זו השנה הרביעית ברציפות קבילות בשיעור חריג לרעה ביחס לממוצע הרב-שנתי, אך שיעור הקבילות המוצדקות בקופה נמצא במגמת ירידה, וב-2025 היה נמוך מהממוצע הארצי. לאומית שמרה ב-2025, כמו לאורך השנים, על שיעור הקבילות הנמוך ביותר.
גלריה
לאומית עם שיעור הקבילות הנמוך ביותר, מכבי עם השיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות
(צילום: :shutterstock ,Roman Yanushevsky, מכבי שירותי בריאות, דוברות לאומית)
בסך הכול הסתיים ב-2025 הטיפול ב-14,967 פניות. מתוכן, 5,291 קבילות נדרשו לבירור פרטני מול הקופות והגורמים המקצועיים - עלייה של כ-20% לעומת 2024. צוות המיון והקליטה של הנציבות טיפל ישירות ב-4,494 פניות, בלי בירור פרטני: הפונים קיבלו תשובה או הופנו לגורם המוסמך. הנציבות טיפלה גם ב-4,996 בקשות הנוגעות למעבר בין קופות, לעומת 4,217 ב-2024.
ב-64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים, הפנייה לנציבות הניבה תועלת ישירה למבוטח: 20.4% נמצאו מוצדקות, ב-25.2% הבעיה נפתרה במהלך הבירור או מיד עם קבלת הפנייה, וב-18.7% קיבלו המבוטחים מידע או הכוונה שסייעו להם לממש את זכויותיהם. שיעור הקבילות המוצדקות המשיך לרדת, ולפי הדוח הסיבה העיקרית היא עלייה משמעותית בקבילות שהסתיימו בתוצאה "הבעיה באה על פתרונה" - עלייה שחופפת במלואה את הירידה. סל שירותי הבריאות, הכולל תרופות, בדיקות וטיפולים, נותר המוקד המרכזי, עם 60% מהקבילות.
המומחה המליץ, הקופה סירבה
אחד המקרים בדוח הוא של מבוטחת מכבי עם מחלת כבד כרונית שלא פוענחה. במשך שנים טופלה בסטרואידים, ומצבה הידרדר: היא סבלה מכאבים עזים ומהפרעות הליכה, עד שנזקקה לכיסא גלגלים. הרופא המטפל, מומחה למחלות כבד וגסטרואנטרולוגיה, המליץ על בדיקות MRI לבטן, לאגן ולעמוד השדרה הגבי, אך הקופה אישרה רק את בדיקת הבטן. במכבי הסתמכו על עמדת יועץ הדימות של הקופה, טענו שאת האגן אפשר לבדוק ב-CT ועמדו על הסירוב גם בבחינה חוזרת, משום שלדבריהם לא הוצג מידע רפואי חדש.
הנציבות הצביעה על כך שהסירוב לא נתן מענה ענייני לנימוקי המומחה המפנה. בעקבות התערבותה התקיימה שיחה בין יועץ הדימות של הקופה לרופא, ומכבי השתכנעה בנחיצות הבדיקות והנפיקה התחייבויות ל-MRI של האגן ושל עמוד השדרה.
הקופה סירבה לאשר בדיקת MRI. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
במקרה אחר סירבה כללית לספק למבוטח המשותק בארבע הגפיים את כרית הישיבה המיוחדת שבה השתמש כבר 20 שנה. כריות מסוגים אחרים גרמו לו לכאבים ולאדמומיות - סימנים ראשונים לפצעי לחץ. הקופה נימקה את הסירוב בכך שהדגם לא נכלל במכרז שלה ולא נבדק בידי גורמי ההנדסה שלה. הנציבות הנחתה אותה לפעול לפי עמדת היחידה הארצית לשיקום וניידות במשרד הבריאות: כשמדובר במוגבלות קשה ובשימוש ממושך באביזר מסוים, על הקופה למצוא פתרון שיאפשר את הדגם המבוקש. בנציבות הוסיפו שאדם במצב כזה אינו יכול לעבור לכרית אחרת בלי להסתכן בנזק רפואי, ובעקבות ההתערבות חזרה בה כללית מסירובה.
כרית ישיבה היא אחד ממכשירי השיקום והניידות, תחום שבו בוצעה בשנים האחרונות רפורמה שהעבירה לקופות את האחריות לאספקת האביזרים, כדי לרכז את השירות תחת קורת גג אחת ולשפר את הרצף הטיפולי. הרפורמה יושמה בשתי פעימות, ב-1 באפריל 2024 וב-1 באפריל 2025, ולדברי משרד הבריאות, ככל שהתקדמה המשיכו להגיע לנציבות קבילות בנושא.
מטפלים רק עד גיל שש
רפורמה נוספת שעלתה בקבילות היא הרפורמה בהתפתחות הילד, שנכנסה לתוקף בפברואר 2026 ונועדה להבטיח שהטיפולים בתחום יינתנו במסגרת הציבורית. במסגרתה החל ביטול הדרגתי של מסלול ההחזרים על טיפולים פרטיים, שאמור להסתיים ב-2030. לדברי הנציבות, עם כניסתה לתוקף חלה עלייה משמעותית בקבילות, והורים התלוננו על התארכות התורים.
אחת הקבילות עסקה בילד בן שש, מבוטח כללית המאובחן על הרצף האוטיסטי, שנזקק לריפוי בעיסוק, לקלינאות תקשורת ולפיזיותרפיה. הקופה לא טיפלה בו במכון להתפתחות הילד, אלא הפנתה אותו לטיפול פרטי עם החזר בגובה תעריף משרד הבריאות. אמו לא רצתה לשלם מכיסה מעבר לתעריף, וביקשה שיטופל בקופה - גם במחיר של המתנה לתור. בכללית טענו שהמטפלים במכון הוכשרו לטפל בילדים על הרצף רק עד גיל שש.
הובהר לקופה שעליה לספק את השירות גם לילדים מעבר לגיל שש. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
לאחר בדיקה מול משרד הבריאות הובהר לקופה שעליה לספק את השירות גם לילדים מעבר לגיל שש - ואם אין לה צוות מיומן, באמצעות ספקים - ושטיפול פרטי עם החזר אפשרי רק אם ההורה מעוניין בכך. בעקבות התערבות הנציבות הוצעו לילד טיפולים המותאמים למצבו במסגרת בתי חולים, בהשתתפות העצמית הקבועה בסל ובלי תשלום נוסף.
מהקבילות בתחום הסל, 18.9% עסקו בתרופות, ומוקד בולט היה הטיפול באופיואידים - משככי כאבים נרקוטיים: ב-2025 הגיעו לנציבות 93 קבילות בנושא. בספטמבר 2022 פרסמה חטיבת הרפואה במשרד הבריאות חוזר שנועד לבלום את הגידול המדאיג ברישום אופיואידים ולמנוע שימוש לרעה והתמכרות. מהקבילות עלתה מצוקה של מטופלים בתהליכי הפחתת מינון, ולעיתים קרובות גם חשש מהחלפת הטיפול. ברוב המקרים מצאה הנציבות שהקופה פעלה כנדרש והציעה חלופה טיפולית או תיאום מהיר עם מומחה, אך היו גם קבילות שנמצאו מוצדקות.
חמישה חודשים עד התור
מבוטחת כללית שסבלה מכאבים כרוניים קשים ביום ובלילה טופלה באופיואידים. כשפנתה לרופא המשפחה לחידוש המרשמים, הופנתה למרפאת כאב לצורך הפחתת המינון, אך התור נקבע לעוד כחמישה חודשים, והקופה אישרה לה רק אחת מהתרופות שנטלה. הנציבות הצביעה על הפער בין משך האישור למועד התור, והדגישה שהפחתת מינון של אופיואידים חייבת להיעשות בליווי רפואי צמוד. בעקבות זאת האריכה כללית את האישור לטיפול המלא בשלושה חודשים.
אמבולנסים ליד המיון בבית החולים בילינסון. ארכיון
(צילום: שאול גולן)
מבוטחת מאוחדת ללא ילדים עברה עשרה מחזורי טיפולי פוריות במימון השב"ן, משום שרצתה להיות מטופלת אצל רופא פרטי - עוד לפני שמיצתה את זכאותה בסל הבריאות. כשמיצתה את הזכאות בשב"ן, ביקשה להמשיך אצל הרופא באופן פרטי ולקבל את התרופות במסגרת הסל. במאוחדת סירבו בטענה שהתרופות הן חלק בלתי נפרד מהטיפול, ומי שמטופלת באופן פרטי צריכה לשלם גם עליהן. הנציבות הבהירה שהבחירה ברופא פרטי לא שוללת את הזכאות לתרופות הכלולות בסל, ושאי אפשר לשלול זכאות רק משום שהממליץ על הטיפול פרטי. בעקבות זאת אפשרה הקופה למבוטחת לרכוש את התרופות בהשתתפות העצמית הקבועה בסל.
קבילות נוספות עסקו ברפואת חירום. מבוטח מכבי פונה באמבולנס למיון בבילינסון אחרי כאב חד ואובדן הכרה, שלוו בכאבים בחזה. לאחר שחרורו ביקש מהקופה התחייבות למימון הביקור, אך בקשתו נדחתה: במכבי טענו שהפנייה נעשתה בשעות הפעילות של מרפאות הקופה, שיכלו לתת מענה הולם, ושנסיבות המקרה לא עמדו בקריטריונים לפטור מתשלום שבחוק או בנוהלי משרד הבריאות. הנציבות דחתה את עמדתה הגורפת של הקופה, וקבעה שלא סביר לצפות ממבוטח במצב חירום לבחון חלופות ולוותר על פינוי באמבולנס. בעקבות זאת הכירה מכבי בחובתה לממן את הביקור והנפיקה את ההתחייבות.
