ההודעה על שלילת הזכאות לקצבת הביטוח הסיעודי של אשתו, דבורה, נחתה על יגאל בביאן בהפתעה גמורה. מצבה של דבורה בת ה-74 רק הידרדר בשנים האחרונות, והיא מתקשה כבר בפעולות יומיומיות בסיסיות.
גלריה
חברות הביטוח שולחות חוקרים ומחפשות דרכים להימנע מתשלום הקצבאות. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
גם יציאה מהבית בשדרות היא עניין שדורש ליווי ותמיכה, ולכן דבורה ממעטת מאוד לצאת. במצב כזה, בביאן לא העלה על דעתו שקיימת האפשרות כי הביטוח הסיעודי יישלל מאשתו. אלא שבחברת הביטוח "הראל", שבה מבוטחת דבורה, סברו אחרת. בעת שבני הזוג יצאו לבדיקה בקופת החולים באשקלון, דבורה תועדה הולכת עם מקל הליכה, ולא עם הליכון. יגאל מסביר שדבורה בסך הכול המתינה לו דקות ספורות, בעת שהחנה את רכבו. ההליכון נשאר בבית, משום שהוא מסורבל יותר. אך איש לא ביקש ממנו הסברים: כעבור זמן קצר, התבשרו בני הזוג כי בשל אותו תיעוד, דבורה אינה זכאית עוד לקצבת הביטוח. "זה מכה, זה מכה", אומר יגאל.
במשך עשרות שנים שילמו דבורה ויגאל דמי ביטוח סיעודי, מתוך מחשבה שתהא זו רשת הביטחון שלהם כאשר מצבם הפיזי יתדרדר והם יזדקקו לתמיכה בתשלום. ואמנם, בתחילה נראה היה שההחלטה לשלם את דמי הביטוח מצדיקה את עצמה: הרופא שהגיע לבדוק את דבורה קבע כי מצבה אכן מצדיק את תשלום הקצבה, והיא קיבלה אותה במשך כשנה.
"עכשיו, כשהגיע הזמן לעזור ולתת, הביטוח מתחמק". דבורה בביאן, נשללה זכאותה לקצבת סיעוד מחברת הביטוח
(צילום: גדי קבלו)
בהמשך, כשנזקקה להאריך את זכאותה, שוב קבע הרופא כי מצבה הפיזי מצדיק זאת. פחות משלושה חודשים לאחר מכן, גורלה נחרץ, בשל אותו תיעוד. "עכשיו, כשהגיע הזמן לעזור ולתת, הביטוח מתחמק", אומר יגאל.
"שיטה של ממש"
משפחת בביאן רחוקה מלהיות היחידה. עתירה שהוגשה השבוע לבג"ץ מגוללת את סיפוריהם של 12 קשישות וקשישים שקיבלו זכאות לדמי ביטוח סיעודי מטעם קופות החולים, אך זו נשללה מהם לאחר זמן קצר, בעקבות חקירה סמויה שנערכה להם. לעיתים, כמו במקרה של דבורה, התבססה החקירה על תיעוד קצר בדרך לטיפול רפואי - תיעוד שעל פי גרסת המבוטחים, כלל אינו מייצג את מצבם.
כך קרה גם לדליה ובר (78), תושבת מודיעין, שתועדה בקופת החולים שלה בעת שהמקל שלה נפל והיא התכופפה להרים אותו. קשה לטעון שמצבה הבריאותי של ובר תקין: היא מתמודדת עם שילוב של כמה מחלות קשות, ובהן פרקינסון ומחלת הסרטן.
דליה ובר: "אני שואלת את עצמי מתי יגידו לי שלא מגיע לי. כשבעלי חלה בסרטן טיפלתי בו עד שנפטר בלי לבקש עזרה מאף אחד. עכשיו, כשאני צריכה עזרה, אני לא מקבלת"
לאחר שערערה על ההחלטה, בחברת "מנורה מבטחים" חידשו את זכאותה לקצבה. אך החשש מפני הפעם הבאה שבה תיעוד קצר יוביל לשלילת הביטוח לא מרפה. "אני שואלת את עצמי מתי יגידו לי שלא מגיע לי", אמרה ובר בשיחה עם ynet ו"ידיעות אחרונות". "כשבעלי חלה בסרטן טיפלתי בו עד שנפטר בלי לבקש עזרה מאף אחד. עכשיו, כשאני צריכה עזרה, אני לא מקבלת".
חוזר הממונה על הביטוח אמנם מתיר לחברות לערוך חקירות סמויות כנגד לקוחות, ככל שקיים "יסוד סביר להעריך" כי יכולתו התפקודית של המבוטח שונה מזו שהוצגה בביתו בעת הבדיקה הרפואית. אלא שמסיפוריהם של הקשישים - המיוצגים בידי הקליניקות לזכויות ניצולי שואה וזקנים באוניברסיטת תל אביב ובאוניברסיטת בר-אילן - עולה השאלה האם החקירות התבצעו רק בתגובה לחשד שכזה, או שמא מדובר ב"שיטה של ממש".
שלומית שני (68). "זו קצבה שאני משלמת עליה כל החיים"
(צילום: אלכס קולומויסקי)
שלומית שני (68) מעולם לא אפשרה לנכות שלה לעצור אותה. לא לאחר שחלתה בפוליו בילדותה המוקדמת, ולא לאחר שמצבה הפיזי הידרדר לאחר שנכנסה להיריון. "תמיד עשיתי הכול", היא אומרת, "למדתי, עבדתי, טיילתי הרבה בעולם". שני ידעה שמצבה הפיזי עלול להחמיר לעת זקנה, ולצורך כך שילמה לאורך שנים ארוכות דמי ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים שלה - ערובה ליום הסגריר שבו תזדקק לעזרה של מטפלת סיעודית.
לפני כשנה וחצי, היום הזה הגיע: היא נפלה בביתה, ומצבה הפיזי החמיר. רופא מטעם חברת הביטוח "הראל", המספקת את הביטוח הסיעודי עבור קופת החולים שבה שני מבוטחת, קבע כי אמנם מצבה מצדיק גמלת ביטוח סיעודי - ובעקבות כך החלה שני להעסיק מטפלת סיעודית זרה. אלא שכעבור זמן קצר, קיבלה שני הודעה לפיה היא אינה זכאית עוד לגמלת הסיעוד. "הנימוק של חברת הביטוח היה שהם קיבלו 'ממצאים חדשים'", אומרת שני.
בחברה לא פירטו באילו ממצאים מדובר. כיוון שהיא ממעטת לצאת מהבית בשל מצבה הפיזי, שני משערת כי נצפתה בעת שדידתה על הקביים שלה מהמכונית למכון הפיזיותרפיה שבו היא מטופלת. יותר מכול, כואב לה האופן שבו הדברים נעשו. "הפכו אותי למתחזה", היא אומרת בכאב. "הלוואי שהייתי מתחזה. זו קצבה שאני משלמת עליה כל החיים - היא מגיעה לי בזכות ולא בחסד".
פועלים בניגוד לנוהל
בעתירה מתואר גם דפוס של חקירה המתבצעת באמצעות תרגילי הטעיה: טלפון מ"שליח" שמתקשר בבהילות ולוחץ על הקשיש לצאת מביתו כדי לאסוף את החבילה הדחופה - וכך מתעד אותו כשהוא צועד על רגליו.
זהו למשל המקרה של לאה (שביקשה לא להזדהות בשמה האמיתי), קשישה בת 82 שקיבלה טלפון משליח שטען כי הוא נדרש למסור חבילה דחופה עבור בתה. "מפוחדת ולחוצה גייסה לאה את כל יכולותיה הפיזיות הדלות, יצאה מביתה ודידתה לתחנת האוטובוס הקרובה, שם ישבה והמתינה תוך שהיא עדיין מצויה בשיחת טלפון עם האדם", מתואר בעתירה. "האירוע הסתיים רק כאשר שכנתה זיהתה אותה מחוץ לביתה, כשהיא תשושה ומפוחדת, הגיעה אליה וסייעה לה לשוב לביתה". בעקבות אותו מקרה נשללו מלאה תגמולי הביטוח.
עו"ד אריאל שוורץ, מהקליניקה באוניברסיטת בר-אילן, מסביר כי במקרה הזה מדובר בהפרת הנהלים שקבע הממונה על הביטוח. "הנוהל אוסר לגרום למבוטח לבצע פעולות - אבל הם עושים את זה, וגורמים לאנשים לקום ולצאת מהבית".
בעמותת "אביב לגיל השלישי", המסייעת לקשישים במיצוי זכויותיהם, משוכנעים שהמקרים המובאים בעתירה הם רק קצה קרחון של שיטה. לדברי עו"ד מלי גרנות מ"אביב", בעמותה מטפלים במאות פניות הנוגעות לנושא. חלק מהקשישים שיערערו על שלילת הגמלה אולי יצליחו בסופו של דבר במאבקם להוכיח כי התיעוד הוצא מהקשרו, אך גרנות מסבירה כי רבים מאוד כלל לא מנסים.
עו"ד אריאל שוורץ: "הנוהל אוסר לגרום למבוטח לבצע פעולות - אבל הם עושים את זה, וגורמים לאנשים לקום ולצאת מהבית"
העתירה מפנה אצבע מאשימה לא רק כלפי חברות הביטוח "הראל" ו"מנורה מבטחים", המספקות את הביטוחים הסיעודיים מטעם קופות החולים, אלא גם כלפי הרגולטור - רשות שוק ההון במשרד האוצר, שבמסגרתה פועל הפיקוח על חברות הביטוח. "הצטברות המקרים הייתה צריכה להדליק נורה אדומה", אומרת עו"ד ליעד סטרולוב מהקליניקה באוניברסיטת תל אביב.
על המדינה לפקח
לפני כשנה וחצי הוקשחו התנאים המאפשרים לקבל את הביטוח הסיעודי, בניסיון לבלום את העלייה במספר המבוטחים, אך מהעתירה עולה תמונה שלפיה לצד הקשחת תנאי הסף לקבלת הביטוח, החברות מנסות גם לשלול זכאות ממי שכבר זכו לה. "נכון שחברת הביטוח צריכה להיות איתנה פיננסית. אבל זה לא מצדיק רמיסה של כל זכויותיהם של המבוטחים. חובה על המדינה לפקח", פוסקת גרנות. נראה כי ברשות שוק ההון, האמונה על הפיקוח על הביטוח, לא מזהים בעיה: במסגרת מענה לבקשת חופש מידע בנושא, מסרו מהרשות כי רק שש תלונות שהגיעו לשולחנם בנוגע לחקירות שמנהלות חברות הביטוח נמצאו מוצדקות.
אישה סיעודית עם מטפלת בתל אביב
(צילום: shutterstock)
מרשות שוק ההון במשרד האוצר נמסר: "העתירה האמורה טרם התקבלה ברשות, והטענות המובאות בה תתבררנה במסגרת ההליך המשפטי".
מחברת הראל נמסר: "העתירה טרם התקבלה בחברתנו. לאחר שתתקבל נלמד אותה ונגיב בערכאות המתאימות. מבלי לגרוע מהאמור נציין כי חברתנו משמשת כגורם מתפעל של פוליסת הסיעוד של שירותי בריאות כללית, וככזו אנו פועלים בהתאם לכללים החלים עלינו באופן מקצועי ואחראי כלפי כלל המבוטחים".
ממנורה מבטחים נמסר: "החברה פועלת בהתאם להוראות הדין ולהנחיות רשות שוק ההון, ותמסור את התייחסותה המלאה לטענות במסגרת ההליך המשפטי".
פורסם לראשונה: 00:00, 04.08.26
