מחסור כרוני בכוח אדם, תרבות של בריונות, התעלמות חוזרת מתלונות של נשים, כשלים רפואיים חמורים ואף מקרים שבהם תינוקות שמתו טופלו באופן שפגע בכבודם לאחר המוות. אלו הם רק חלק מהממצאים הקשים שעולים מדוח חקירה חסר תקדים שפורסם בבריטניה ובחן את שירותי היולדות בבתי החולים של אוניברסיטת נוטינגהאם. החוקרים קבעו כי מאות מקרי מוות ופגיעות קשות באימהות ובתינוקות היו עשויים להימנע.
יותר מ-500 אימהות ותינוקות מתו או נפגעו בעקבות טיפול רפואי לקוי שנמשך במשך שנים, כך עולה מדוח החקירה הגדול ביותר שנערך אי פעם בשירות הבריאות הבריטי (NHS). לפי דיווח ב"גרדיאן", החקירה, שנחשבת לגדולה מסוגה בתולדות המערכת, בחנה כ-2,500 מקרים שהתרחשו בין השנים 2012 ל-2025 בבתי החולים של אוניברסיטת נוטינגהאם (NUH) ומצאה כשלים חמורים ומתמשכים בטיפול בנשים וביילודים.
גלריה
שרה אנדרוז (משמאל) ושרה הוקינס, שאיבדו את בנותיהן בעקבות כשלים בשירותי היולדות בנוטינגהאם, במסיבת עיתונאים לאחר פרסום דוח החקירה
(צילום: Jacob King / PA Images / Getty Images)
במסיבת עיתונאים שנערכה עם פרסום הדוח אמרה דונה אוקנדן, המיילדת הבכירה שעמדה בראש החקירה העצמאית, כי מדובר ב"דוח על מערכת שנכשלה ועל המחיר של הכישלון הזה. המחיר הוא חיים, עתיד ומשפחות", כך דווח ב-BBC.
מהחקירה עולה כי 444 נשים ו-76 יילודים סבלו מפגיעה או מתוצאות שהוגדרו "פוטנציאלית ניתנות למניעה" בעקבות טיפול רפואי תת-תקני. בסך הכול זוהו 520 מקרים שבהם נמצאו כשלים משמעותיים או חמורים בטיפול. החוקרים קבעו עוד כי ב-260 מקרים של תינוקות שמתו או נפגעו, טיפול רפואי שונה היה עשוי לשנות את התוצאה. מתוך אותם מקרים, 155 תינוקות מתו ו-105 נוספים סבלו מפגיעות קשות שיוחסו לטיפול לקוי.
כשלים שנמשכו לאורך שנים
הדוח בן 401 העמודים משרטט תמונה קשה של כשלים מערכתיים עמוקים בשירותי היולדות והיילודים בבתי החולים של אוניברסיטת נוטינגהאם. לפי החוקרים, מדובר בכשלים "מערכתיים, מושרשים וארוכי שנים" שנמשכו לאורך כל רצף הטיפול - החל ממעקב ההיריון, דרך הלידה עצמה ועד התקופה שלאחריה. מהחקירה עולה כי אירועים חמורים רבים לא דווחו כנדרש, לא נחקרו לעומק ולעיתים אף הוגדרו כ"מקרים בלתי נמנעים", באופן שמנע ביקורת חיצונית ופגע ביכולת ללמוד מטעויות ולשפר את הטיפול.
דונה אוקנדן, המיילדת הבכירה שעמדה בראש חקירת היולדות הגדולה בתולדות שירות הבריאות הבריטי, מציגה את ממצאי הדוח
(צילום: Jacob King / PA Images / Getty Images)
בין היתר נמצאו ליקויים חוזרים בניטור עוברים במהלך הלידה, בפענוח בדיקות CTG, בזיהוי מצוקה עוברית, בקבלת החלטות רפואיות בזמן אמת ובהעברת מקרים מורכבים לטיפול רופאים בכירים. בנוסף תועדו עיכובים בביצוע בדיקות והדמיות, טיפול לקוי לאחר לידה וכישלון מתמשך בחקירת אירועי בטיחות ובהפקת לקחים. החוקרים קבעו כי ב-31 מקרים של מות יילודים, טיפול רפואי שונה היה עשוי ככל הנראה למנוע את התוצאה הקטלנית.
הדוח מצביע גם על שיעור גבוה של סיבוכים חמורים בקרב יולדות. בין היתר תועדו 142 מקרים של קרעים קשים במהלך הלידה, 130 אשפוזים בלתי צפויים בטיפול נמרץ, 115 מקרי דימום מיילדותי מסיבי ו-76 מקרים של רעלת היריון חמורה. ביותר משליש מהמקרים שבהם נשים נזקקו לאשפוז בטיפול נמרץ, הטיפול שניתן להן הוגדר על ידי החוקרים כתת-מיטבי.
עוד עולה מהחקירה כי שני בתי החולים סבלו במשך שנים ממחסור כרוני בכוח אדם, מצב שהקשה על הצוותים להתמודד עם מספר הלידות ועם מורכבות המקרים. לפי הדוח, 80% מהעובדים שנשאלו סברו כי אין די אנשי צוות כדי לעמוד בעומס העבודה, ו-59% דיווחו כי עבדו באופן קבוע מעבר לשעות העבודה המתוכננות. במקרים מסוימים נאלצו מיילדות לטפל בכמה יולדות במקביל ללא סיוע מספק, בעוד שאחיות ביחידות לטיפול נמרץ יילודים דיווחו כי היו אחראיות לעד תשעה תינוקות בו-זמנית.
"לא הקשיבו לנשים"
אחד הממצאים המרכזיים בדוח הוא ההתעלמות החוזרת מחששותיהן של נשים ובני משפחותיהן. נשים רבות העידו כי כאשר פנו לצוותים הרפואיים בעקבות ירידה בתנועות העובר, כאבים חריגים, לחץ דם גבוה או הידרדרות במצבן לאחר הלידה, תלונותיהן לא זכו להתייחסות מספקת ולעיתים אף יוחסו לחרדה או לחשש מוגזם. לפי הדוח, רבות מהן הרגישו שהן נאלצות "להוכיח" שהבעיה שלהן אמיתית לפני שיקבלו טיפול רפואי, וחלקן אף סיפרו כי עודדו אותן שלא להגיע לבית החולים.
העדויות שנאספו במסגרת החקירה מתארות יחס מזלזל ולעיתים משפיל. אחת הנשים סיפרה כי לעגו לה כאשר ביקשה משככי כאבים, ואחרת העידה שכאשר העלתה שאלות לגבי הטיפול שקיבלה, נאמר לה: "אם לא מתאים לך, היית צריכה ללכת למקום אחר", כך לפי הדיווח ב"גרדיאן".
גארי ושרה אנדרוז (משמאל) ושרה וג'ק הוקינס, שאיבדו את ילדיהם בעקבות הכשלים בשירותי היולדות בנוטינגהאם, במהלך דקת דומייה לאחר פרסום דוח החקירה
(צילום: Jacob King / PA Images / Getty Images)
אוקנדן ציינה כי אחד הכשלים החוזרים שעלו לאורך החקירה היה "כישלון מתמשך להקשיב לאימהות ולאבות ולהאמין להם". לדבריה, במקרים מסוימים נשים כלל לא התבקשו לתת את הסכמתן להליכים במהלך הלידה, ולעיתים היחס מצד אנשי הצוות היה, כלשונה, "אכזרי". חלק מהיולדות סיפרו כי נאמר להן "תתאפסי על עצמך" או "תחכי לתורך, יש נשים אחרות שצריך לטפל בהן".
בין המשפחות שהובילו את המאבק לחשיפת הפרשה בלטו שרה הוקינס, שאיבדה את בתה הארייט שנולדה ללא רוח חיים בשנת 2016, ושרה אנדרוז, שבתה וינטר מתה זמן קצר לאחר לידתה בשנת 2019. יחד עם בני זוגן, ג'ק הוקינס וגארי אנדרוז, הן נמנו עם הקולות הבולטים שדרשו לחקור את הכשלים במערכת. בני הזוג השתתפו גם במסיבת העיתונאים שבה הוצגו ממצאי הדוח, שאיששו רבות מהטענות שהעלו המשפחות לאורך השנים.
תרבות רעילה, בריונות וגזענות
החקירה חשפה כי במשך שנים שררה במחלקות היולדות תרבות ארגונית רעילה, שהתאפיינה בבריונות, בהפחדה וביחסי עבודה בעייתיים, ופגעה הן בצוותים הרפואיים והן בבטיחות המטופלות. עובדים שתושאלו במסגרת החקירה תיארו סביבת עבודה היררכית ומאיימת, שבה אנשי צוות זוטרים חששו להעלות חששות מקצועיים, לדווח על תקלות או לערער על החלטות של בכירים מהם.
לפי הדוח, תרבות זו באה לידי ביטוי גם באירועים חריגים, בהם שימוש בכינויי גנאי כלפי עובדים, שליחת מכתבי איום ואף מקרה שבו נשפך שתן על רכבו של אחד מאנשי הצוות. אחד העובדים שצוטטו בדוח תיאר זאת כך: "בסביבת עבודה קשה שורדים באמצעות הקשחת הלב. תרבות הבריונות היא דרך להתמודד עם החרדה".
עוד עולה מהחקירה כי הכשלים במערכת פגעו באופן בולט במיוחד בנשים מקבוצות מוחלשות, ובהן נשים ממיעוטים אתניים, אימהות צעירות ונשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך. רבות מהן דיווחו על יחס מפלה, סטריאוטיפים ו"תרבות של האשמת המטופלת". נשים שחורות, אסייתיות ובנות מיעוטים אחרים סיפרו כי לעיתים תויגו כ"רעשניות" או "תובעניות מדי", וכי תלונותיהן לא תמיד זכו להתייחסות הראויה.
במקרים מסוימים, כך לפי הדוח, תסמינים רפואיים חמורים לא זוהו בזמן משום שיוחסו בטעות לגורמים אחרים. אחת הדוגמאות שהובאו היא של אישה ממוצא צפון-אפריקאי שהתלוננה על כאבי ראש מתמשכים, קשיי דיבור ואסימטריה בפנים, אך לא הופנתה לבירור מתאים. בהמשך התברר כי היא סבלה מגידול במוח ומתה מהמחלה.
כשלים גם לאחר המוות
החקירה חשפה שורה של כשלים חמורים בטיפול בתינוקות לאחר מותם, ממצאים שעוררו זעזוע רב בבריטניה. באחד המקרים הושלכה בטעות גופתה של תינוקת כפסולת רפואית לאחר נתיחה שלאחר המוות. במקרה אחר הוחזקה גופת תינוק במקרר ביתי במקום בחדר מתים, בניגוד לנהלים המקובלים.
עוד עלה מהדוח כי באחד המקרים הונח תינוק שנפטר על מגש אחסון לצד גופת מבוגר שאינו קשור אליו, ובמקרה אחר נמסרה בטעות גופתו של תינוק לחברת קבורה במקום גופה אחרת. משפחות רבות תיארו יחס חסר רגישות בתקופה הקשה שלאחר האובדן, לצד תקשורת לקויה סביב תוצאות נתיחות לאחר המוות ותנאים בלתי הולמים עבור הורים שכולים.
ממצאים "מזעזעים" בדוח שהצביע על כשל מערכתי ברפואת המיילדות בבריטניה. אילוסטרציה
(צילום: Gorodenkoff/Shutterstock)
לפי הדוח, עבור חלק מהמשפחות ההשלכות הנפשיות היו ארוכות טווח. נשים אחדות סיפרו כי הטראומה שחוו במהלך הלידה ולאחריה הייתה כה קשה, עד שהחליטו שלא להביא ילדים נוספים לעולם. אחת מהן העידה כי כאשר גילתה שהיא בהיריון פעם נוספת, תגובתה הראשונית הייתה לשקול הפסקת היריון משום שפחדה לעבור את החוויה מחדש.
הממשלה מבטיחה שינוי
בעקבות ממצאי החקירה הודיעה ממשלת בריטניה על הרחבת "חוק מרתה" לכל יחידות היולדות במדינה. החוק מעניק למטופלים ולבני משפחותיהם את הזכות לבקש חוות דעת נוספת מצוות רפואי עצמאי, אם הם סבורים שהטיפול שניתן להם אינו מספק או שחששותיהם אינם זוכים למענה הולם.
הממשלה הודיעה גם כי עובדים בהווה ובעבר בשירות הבריאות הבריטי (NHS) שיסרבו לשתף פעולה עם חקירות עתידיות בתחום היולדות יחויבו למסור עדות. במקרים מסוימים, סירוב לעשות זאת עלול להוביל לעונש של עד שנתיים מאסר.
שר הבריאות הבריטי, ג'יימס מארי, הגדיר בפרלמנט את ממצאי הדוח כ"מצמררים" ו"מזעזעים". לדבריו, הממשלה מחויבת לפעול בעקבות הממצאים, וכל האפשרויות עדיין נמצאות על השולחן, כולל הקמת ועדת חקירה ציבורית רחבה יותר, כך דווח ב-BBC.
בתגובה לפרסום הדוח פרסמה הנהלת בתי החולים של אוניברסיטת נוטינגהאם מכתב פומבי, שבו התנצלה "ללא הסתייגות" בפני הנשים והמשפחות שנפגעו. "אנחנו מבינים שאמון נבנה באמצעות מעשים ולא באמצעות מילים", נכתב במכתב. "המשפחות והציבור הרחב ישפטו אותנו לא לפי מה שאנחנו אומרים היום, אלא לפי הצעדים שננקוט מעתה והלאה".
