לא כל אדם שחווה עצב תקופה ארוכה סובל מדיכאון, ולא כל דיכאון הוא דיכאון מז'ורי. מה ההבדל בין עצב מתמשך לדיכאון מאובחן, אילו סוגי דיכאון שונים קיימים, איך מבחינים ביניהם וכיצד היכולת לזהות את סוג הדיכאון משפרת את הדיוק בהתאמת הטיפול? ד"ר מרינה קופצ'יק, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומנהלת מחלקת גברים צעירים במרכז הרפואי לטיפול במוח ובנפש "מרחבים", עונה על השאלות, מסבירה את ההבדלים בין סוגי הדיכאון השונים ואת חשיבות ההבחנה גם עבור המטופלים – וגם עבור המטפלים.
מתי העצב שאני חש הוא טבעי ומתי זה דיכאון קליני?
"דיכאון הוא הרבה מעבר לתחושת עצב חולפת, שהיא לרוב תגובה רגשית טבעית למשברי חיים שנקרים בדרכנו. כדי להגדיר דיכאון, האדם צריך להרגיש עצבות גדולה הנמשכת רוב שעות היום, למשך לפחות שבועיים", מסבירה ד"ר קופצ'יק, המתבססת על הגדרות ה-DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי.
לדבריה, "המפתח האמיתי להגדרת דיכאון כהפרעה או מחלה הוא פגיעה בתפקוד. בלי פגיעה בתפקוד אי-אפשר לעשות אבחנה. פגיעה בתפקוד יכולה להתבטא במישור המקצועי, כמו קושי להגיע לעבודה או ירידה בפריון, או במישור המשפחתי-זוגי, כמו קושי בטיפול בילדים, התנתקות חברתית או פגיעה במערכות יחסים. לעיתים קרובות, נראה גם שינויים בדפוסי השינה והאכילה, וירידה משמעותית ביכולת ליהנות מפעילויות שבעבר הסבו הנאה".
סוגי דיכאון עיקריים
קיימים סוגים רבים של דיכאון, ואלה המרכזיים:
דיכאון מז'ורי: דיכאון מז'ורי הוא הפרעה פסיכיאטרית המתבטאת באפיזודות של דיכאון בעוצמה חריפה. לפי ה-DSM נדרשים חמישה מתוך תשעה קריטריונים לאבחון שלה. ד"ר קופצ'יק מסבירה כי "התסמינים כוללים מצב רוח ירוד מתמשך, אובדן עניין בפעילויות יומיומיות, שינויים משמעותיים במשקל או בתיאבון, הפרעות שינה, עייפות קיצונית, ותחושות של חוסר ערך או אשמה מוגזמת. לעיתים ניתן לאבחן דיכאון גם כשלא מתקיימים חמישה קריטריונים, אם התמונה הקלינית מצביעה על פגיעה משמעותית בתפקוד".
הפרעה דו-קוטבית: בהפרעה דו-קוטבית שלבי הדיכאון מתחלפים עם תקופות של מאניה. "זה מצב מורכב במיוחד", מדגישה ד"ר קופצ'יק, "והסיכון האובדני בו נחשב הגבוה ביותר מכל סוגי הדיכאון". המורכבות נובעת מהצורך לאזן בין הטיפול בדיכאון לבין מניעת מעבר למצב מאני, מה שמחייב לעיתים קרובות שימוש במייצבי מצב רוח. החולים עלולים בדיכאון מסוג זה לחוות תקופות ארוכות של דיכאון עמוק המתחלפות בתקופות של אנרגיה מוגברת, פעלתנות יתר ולעיתים אף התנהגות מסוכנת.
דיכאון אחרי לידה: מופיע עד שנה מהלידה. התסמינים יכולים להיות דומים לדיכאון מז'ורי, אך התמונה הקלינית עשויה להיות שונה. חשוב להבחין בין תגובות רגשיות נורמטיביות, המופיעות אצל 80-60% מהנשים לאחר לידה, לבין דיכאון קליני. ד"ר קופצ'יק מדגישה את חשיבות האבחון המוקדם, "שכן הדיכאון משפיע לא רק על האם, אלא גם על התינוק והמשפחה כולה". הטיפול כולל לרוב שילוב של תמיכה פסיכולוגית, תמיכה משפחתית ובמקרים מסוימים גם טיפול תרופתי מותאם.
דיכאון תגובתי (הפרעת הסתגלות): מתפתח בעקבות אירוע ספציפי בחיים כמו גירושים, פיטורים, אובדן או טראומה. "בדרך כלל ניתן לטפל בו באמצעות פסיכותרפיה ו/או באמצעות טיפול תרופתי", אומרת ד"ר קופצ'יק. חשוב להבין שלמרות שהדיכאון מתפתח בעקבות אירוע חיצוני, התסמינים והפגיעה בתפקוד אמיתיים לחלוטין ודורשים התייחסות מקצועית.
"ההבדל בין הפרעת הסתגלות לפוסט-טראומה", מסבירה ד"ר קופצ'יק, "הוא שבפוסט-טראומה האירוע חייב להיות עוצמתי, כך שרוב האנשים שהיו שם יפתחו תסמינים כלשהם, למשל פיגוע טרור, רעידת אדמה, תאונת דרכים או מלחמה". בהפרעת הסתגלות, לעומת זאת, "מדובר באירוע שרוב האנשים לא יפתחו תסמינים לגביו, אלא רק האנשים שיש להם נטייה, אלו הרגישים יותר למצבים האלו".
דיסתימיה: דיכאון כרוני הנמשך שנתיים לפחות, כאשר תקופות ההפוגה אינן עולות על חודשיים. "אם שואלים אדם עם דיסתימיה, הוא יאמר שכל חייו הוא מדוכדך", מסבירה ד"ר קופצ'יק, "למרות שהתסמינים פחות חמורים מאשר בדיכאון מז'ורי, ההשפעה המצטברת על חיי האדם עלולה להיות משמעותית, במיוחד בתחומי היחסים הבינאישיים והתפקוד המקצועי. הטיפול מחייב לרוב גישה ארוכת טווח המשלבת טיפול תרופתי ופסיכותרפיה".
דיכאון בשילוב מצוקה חרדתית: שילוב של דיכאון וחרדה, המשפיע משמעותית על הפרוגנוזה ואפשרויות הטיפול. ד"ר קופצ'יק מדגישה ש"נוכחות החרדה משפיעה על בחירת הטיפול ותגובת המטופל אליו. המטופלים חווים לא רק את תסמיני הדיכאון אלא גם דאגה מתמדת, מתח פיזי, קשיי ריכוז והפרעות שינה חמורות. הטיפול מחייב התייחסות לשני המרכיבים - הן הדיכאוני והן החרדתי".
אבל פתולוגי: תגובה נפשית החורגת מתגובת אבל נורמטיבית, שיכולה להימשך עד שנה. המצב כולל תסמינים כמו מצב רוח ירוד קיצוני, הפרעות שינה חמורות, ולעיתים אף מחשבות אובדניות. ד"ר קופצ'יק מציינת כי "במקרים מסוימים אנשים מדווחים על חוויות תחושתיות הקשורות לנפטר, כמו שמיעת קולו או ראייתו בחלומות, באופן שמפריע לתפקוד היומיומי". לדבריה, חשוב להבחין בין תהליך אבל נורמלי, גם אם כואב, לבין מצב פתולוגי הדורש התערבות מקצועית.
דיכאון כפול: מצב שבו דיסתימיה ודיכאון מז'ורי מתקיימים במקביל. "על רקע של דיסתימיה, אדם יכול לפתח גם דיכאון מז'ורי", מסבירה ד"ר קופצ'יק, "מצב זה מורכב במיוחד מכיוון שהוא משלב את האתגרים של שני סוגי הדיכאון – הכרוניות של הדיסתימיה עם החומרה של הדיכאון המז'ורי. הטיפול דורש גישה מקיפה ולעיתים קרובות שילוב של מספר אסטרטגיות טיפוליות".
דיכאון שהינו חלק מפוסט-טראומה: "אפשר לראות סימפטומים של דיכאון כחלק מפוסט-טראומה, ויכולה להיות גם תחלואה משולבת", מציינת יו"ר איגוד הפסיכיאטריה, "אחד המצבים שאנחנו נתקלים בהם הוא שהאדם לא עונה לכל הקריטריונים של PTSD ולא על כל הקריטריונים של דיכאון – אבל הגישה הטיפולית תהיה דומה".
לדבריה, סוג זה של דיכאון רלוונטי במיוחד לישראל של היום, על רקע המלחמה. "חסרים בישראל הרבה מטפלים ורופאים, לצערי הרב, והתורים לעזרה נפשית ארוכים מאוד. מדינת ישראל צריכה להשקיע הרבה מחשבה ומשאבים כדי לאפשר לכל האנשים שנפגעו וסובלים, מה גם שעדיין לא ראינו את כל היקף הנפגעים – פוסט-טראומה יכולה להופיע גם חצי שנה אחרי החשיפה לאירוע". לדבריה, "כל עוד החטופים לא חזרו וחיילים ממשיכים להילחם אנחנו נמצאים באירוע מתמשך שהציבור מגיב אליו".
דיכאון עמיד: דיכאון עמיד הוא מונח שאינו מוגדר באופן רשמי בעולם הרפואה, אך לרוב דיכאון יוגדר כעמיד כשיש היעדר תגובה אחרי לפחות שני ניסיונות טיפוליים. היעדר תגובה מוגדר כירידה של פחות מ-50% בסימפטומים. "הכלל העיקרי בטיפול בדיכאון עמיד הוא לוודא קודם כל שהטיפול אופטימלי. צריך לתת לטיפול צ'אנס – הן מבחינת זמן מספיק והן מבחינת מינון מקסימלי", אומרת ד"ר קופצ'יק. לדבריה, חשוב להבין שלעיתים מה שנראה כעמידות לטיפול הוא למעשה תוצאה של טיפול לא מספק: "רק לאחר שנוסו טיפולים במינון ומשך זמן מתאימים, ניתן להגדיר את המקרה כדיכאון עמיד".
טיפול מותאם אישית
לצד האבחון של סוג הדיכאון, המשפיע על אופן הטיפול, גם התמונה הקלינית של הדיכאון, ולא משנה מאיזה סוג הוא, משתנה משמעותית מאדם לאדם. תמונה זה מושפעת מאישיותו של האדם, ההיסטוריה האישית שלו והקונטקסט החברתי והמשפחתי שבו הוא חי. "עם זאת, ברוב המקרים נראה מצב רוח ירוד, במיוחד בשעות הבוקר, עם שיפור קל לקראת הערב", מציינת הפסיכיאטרית, "התסמינים יכולים לכלול מגוון רחב של ביטויים, מהפרעות שינה (קשיי הירדמות או שינת יתר) ועד שינויים בתיאבון, מאי-שקט מוטורי ועד אפתיה מוחלטת. חלק מהמטופלים יחוו בעיקר תסמינים פיזיים כמו כאבים וחולשה, בעוד שאחרים יתמודדו בעיקר עם מחשבות שליליות וביקורת עצמית קשה".
לדבריה, קיימות כיום הרבה תרופות וגישות חדשות לטיפול בדיכאון. "לצד תרופות ותיקות המשפיעות על רמת הסרוטונין, אפשר למצוא היום טיפול באסקטמין, שניתן באמצעות תרסיס שנותנים דרך האף, בשם ספרבטו", היא מציינת, "בעבר נתנו טיפול שכזה דרך הווריד, מה שהפך אותו להרבה יותר מסורבל. מעבר לכך, יש תרופות שהן קומבינציות של שני חומרים, גישות טיפוליות כמו נוירו-פידבק, שמראה יעילות בדיכאון ופוסט-טראומה, וטיפולים בנזעי חשמל, שלהם יש בעיקר יחסי ציבור לא טובים מבחינה תרבותית, אבל הם ותיקים, יעילים ובטוחים בטיפול בדיכאון עמיד".
כשהיא מתבוננת לעתיד אומרת ד"ר קופצ'יק: "יש תרופות חדשות שעדיין לא נכנסו לישראל אבל עברו אישור FDA ונמצאות בתהליכי כניסה שונים, ביניהם תרופה שצפויה להוות בשורה לדיכאון אחרי לידה".
ההבחנה בין סוגי הדיכאון השונים, אם כן, היא הרבה יותר מתרגיל אקדמי - היא המפתח לטיפול יעיל ומותאם אישית. "התפקיד שלנו בתור רופאים הוא להבין מה סוג הדיכאון ולגבש את הטיפול באופן מותאם אישית למטופל ולנסיבות חייו, תוך התחשבות במכלול הגורמים המשפיעים על מצבו", מסכמת יו"ר איגוד הפסיכיאטריה.
שירות לציבור. מוגש בחסות חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון, Health Care LTD C-J
