סרטן השד הוא הגידול השכיח ביותר בקרב נשים בישראל, עם כ-5,000 מקרים חדשים המאובחנים מדי שנה. הודות למודעות הציבורית ולביצוע בדיקות סקר, רוב המקרים מתגלים בשלב מוקדם, אז שיעורי ההחלמה עומדים על יותר מ-90 אחוז. אך אצל מאות נשים מדי שנה, סרטן השד מאובחן כגרורתי כבר בגילוי הראשוני, או חוזר לאחר טיפול בשלב המוקדם.
מהם סוגי סרטן השד השונים? מהם הטיפולים פורצי הדרך המציעים טיפול מותאם אישית וייעודי לפי סוג הסרטן? ואיך בונים תוכנית טיפול שמשיגה איכות חיים מיטבית לצד תוחלת חיים מרבית?
סוגי הסרטן והטיפולים
סרטן השד מתחלק למספר סיווגים מרכזיים, המבוססים על נוכחות קולטנים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון) או על ביטוי מוגבר של החלבון HER2. הסוג הנפוץ ביותר, המהווה כ-70 אחוז מהמקרים, הוא סרטן שד חיובי לקולטני הורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) אך שלילי ל-HER2. בנוסף, קיימת קבוצה של חולות עם סרטן חיובי ל-HER2, עם או בלי קולטני הורמונים. הסוג הכי פחות שכיח הוא סרטן שלילי הן לקולטני ההורמונים והן ל-HER2, סרטן המכונה "טריפל נגטיב".
"הגישה הטיפולית העכשווית לגידולים לא נתיחים או גרורתיים המבטאים קולטנים הורמונליים היא קודם לנסות טיפולים הורמונליים ו/או ביולוגיים ורק לאחר מכן עוברים לכימותרפיה", אומר ד"ר אלברט גרינשפון, מנהל השירות לאונקולוגיה של השד במרכז הרפואי שערי צדק.
גידולים חיוביים לקולטנים להורמונים, למשל, מטופלים לרוב בטיפולים הורמונליים בשילוב תרופות ביולוגיות כמו מעכבי CDK4/6. "טיפולים מתקדמים ומותאמים אישית לסרטן מסוג הורמונלי מושגים בסיוע בדיקות גנומיות במקרים שבהם החולות מאובחנות עם שינויים גנומיים מסוימים", מספר ד"ר גרינשפון, "היום אנחנו יודעים יותר על מנגנוני עמידות כגון מוטציות שמתפתחות בתגובה לטיפולים. בעזרת הבדיקות הגנומיות אנחנו יכולים לזהות מהן המוטציות הספציפיות שהתפתחו אצל המטופלת, כך שהטיפול יהיה מותאם אישית במקום להסתמך על סטטיסטיקה".
"לגידולים מסוג HER2 חיובי", אומר ד"ר גרינשפון, "ישנם מגוון טיפולים שמכוונים נגד קולטן HER2 – טיפולים ביולוגיים ושילובים של ביולוגיה וכימיה. בעקבות התלות הגבוהה של הגידול ב-HER2, לטיפולים יש שיעור הצלחה גבוה מאוד".
במקרה של סרטן מסוג טריפל נגטיב, בעבר היה נהוג לומר כי לתרופות אין מטרה קונקרטית, ולכן הטיפולים בעיקר מבוססי כימותרפיה לא סלקטיבית. "אולם מה שמייחד את סוג הסרטן הזה הוא שלפעמים הוא מערב דיכוי של מערכת החיסון", מוסיף ד"ר גרינשפון, "ולכן, אנחנו מוסיפים לכימותרפיה טיפול אימונותרפי שמפעיל את מערכת החיסון נגד הגידול, ובחלק מהמקרים זה מוביל להצלחה משמעותית. כמו כן, יש כעת פריחה של מחקרים עם טיפולים חדשניים בסוג זה של סרטן, ולכן אנו מצפים לתרופות מוצלחות נוספות בשנים הקרובות".
מניעת חזרה של הסרטן
בסרטן שד גרורתי המחלה מתפשטת לאיברים אחרים בגוף כמו עצמות, כבד, מוח וריאות, ולכן הטיפול בה מורכב ויש להתאימו אישית לכל חולה. עם זאת, בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפולים, המאפשרת לנשים לחיות עם המחלה תוך שיפור תוחלת ואיכות חייהן. ד"ר גרינשפון מסביר כי "אצל כשליש מהנשים המאובחנות עם סרטן שד גרורתי מדובר באבחון ראשון של סרטן. אצל שני שלישים מדובר בנשים שהיה להן סרטן בעבר והוא חזר בתור סרטן גרורתי. לכן, הגישה הנוכחית היא שככל שנעשה שימוש בטיפולים טובים, מדויקים ואפקטיביים יותר בשלב המוקדם, כשהסרטן מקומי, כך פחות נשים יגיעו עם סרטן שד חוזר, שעלול להיות גרורתי".
"המקרים של סרטן חוזר", מסביר ד"ר גרינשפון, "נובעים ממיקרו-גרורות, תאים ש'התחבאו' ולא הייתה דרך לגלות אותם אחרי הטיפול. זו הסיבה לכך שהמטופלות עוברות טיפולים משלימים – בשביל לחסל את התאים האלו. אחת מפריצות הדרך הגדולות של השנים האחרונות הוא תחום צומח בשם 'ביופסיה נוזלית', אשר מגלה בדם של המטופל דנ"א ששייך לסרטן, וכך אפשר להכריע האם עדיין קיימים תאים סרטניים בגוף. שיטה זו צפויה להיכנס לשימוש נרחב בשנים הקרובות והיא מבטיחה לשפר את תוצאות הטיפול עם מעבר מטיפול סטטיסטי לטיפול מדויק על פי הנתונים של המטופלת עצמה. זה כבר קורה בסוגי סרטנים אחרים, כמו סרטן המעי הגס".
אחד מהפיתוחים החדשניים והמרתקים בשנים האחרונות בטיפול בחולות עם רמות ביטוי שונות של HER2 הוא קבוצת טיפולים פורצת דרך בשם "נוגדן מצומד לכימותרפיה" (ADC). "הנוגדן המצומד בנוי על טריק מתוחכם", מספר ד"ר גרישנפון, "מחברים את הכימותרפיה לנוגדן, והנוגדן אמור 'להסיע' ולשחרר את הכימותרפיה באזור הגידול. זאת בניגוד לטיפול רגיל, אשר 'מסתובב' בגוף עד שהוא מגיע לגידול".
באופן שכזה, ריכוז גדול של התרופה מגיע לגידול הסרטני ופחות תאים בריאים נפגעים, מה שאמור להוביל לפחות תופעות לוואי. מעבר לכך, "המחקרים מראים שהנוגדן מאפשר לכימותרפיה לשהות יותר זמן בגוף, בהשוואה לטיפול רגיל בכימותרפיה אשר נעלמת מהגוף בתוך מספר ימים", הוא אומר.
כבר היום קיימים יותר מעשרה סוגי ADC מאושרים למגוון מטרות בסרטנים אחרים, מספר ד"ר גרינשפון. "גם לסרטן השד יש נוגדנים מאושרים לכל אחד מהסוגים. בסל הבריאות בישראל יש נוגדן מצומד למטופלות עם סרטן מסוג טריפל נגטיב גרורתי, ושניים אחרים בסל עבור מטופלות עם סרטן HER2 חיובי גרורתי".
קטגוריה חדשה ומשמעותית
התפתחות בולטת נוספת מהשנים האחרונות היא זיהוי של קבוצת חולות חדשה, הנקראת HER2 חלש. "בעבר קבעו את רמת החיוביות של HER2 לפי האפקטיביות של הטיפולים מהדור הראשון (הרצפטין). הטיפולים הראשונים נגד HER2 דרשו רמת ביטוי גבוהה, ולכן הרף להגדרת רמת החיוביות של HER2 היה גבוה", מסביר ד"ר גרינשפון, "היום, בעקבות כניסה של טיפולים מהדור החדש של נוגדנים מצומדי כימותרפיה, אנחנו רואים יעילות של הטיפולים גם בריכוזים נמוכים של HER2 – מטופלות שבעבר היינו מסווגים בתור HER2 שלילי".
משמעות התגלית היא ש-HER2 הוא בעצם ספקטרום, ולא מדד דיכוטומי של "יש או אין". בהמשך לגילוי זה, היום ניתן לטפל בחולות עם HER2 חלש גם בנוגדני ADC. "יש קבוצה שלמה של מטופלות עם HER2 חלש, שעבורן יש טיפולים אפקטיביים במיוחד, אשר מראים תוצאות טובות יותר מטיפולי הכימותרפיה", הוא אומר.
בתור רופא המלווה נשים המתמודדות עם סרטן השד, ד"ר גרינשפון מספר כי "אנחנו כל הזמן מנסים לעשות אופטימיזציה – למקסם את איכות החיים של המטופלת, תוך כדי שהיא מקבלת את הטיפול שימקסם את תוחלת החיים שלה. אנחנו תמיד שואפים להשיג את שני היעדים".
לפיכך, חלק בלתי נפרד מגיבוש תוכנית הטיפול הוא ניהול סיכונים, אשר קיימים בחלק מהטיפולים. "אנחנו עוקבים אחרי המטופלות, מדריכים אותן ומבהירים להן מתי הן צריכות לדווח ולהתריע לגורמים המטפלים כשמשהו לא בסדר", הוא מרחיב, "בנוסף, הצוות שלי ושותפיי באוניברסיטה העברית בירושלים עוסקים במחקר השואף להוביל לפיתוח שיטות ובדיקות שישפרו את הבטיחות של הטיפול ויעזרו לזהות תופעות לוואי בשלב מוקדם ככל האפשר".
"במבט לעתיד, סרטן השד הוא אחד מסוגי הסרטן הנחקרים ביותר בעולם", מציין ד"ר גרינשפון, "ותוחלת החיים בו הולכת ומשתפרת בכל עשור. העתיד נמצא בהתאמה אישית מיטבית ורב-תחומית לכל אורך הטיפול – החל מהתייחסות לגורמי סיכון בשלב הבדיקה, ועד טיפולים מותאמים אישית ברמה הגנטית".
החזון של עולם הרפואה, אם כן, "הוא להפוך את סרטן השד למחלה שניתן לשלוט בה בצורה טובה יותר, עם פחות סבל ויותר תוחלת חיים", מסכם ד"ר גרינשפון. בזכות התקדמות המחקר והטכנולוגיה נשים רבות חיות כבר עכשיו חיים מלאים ומשמעותיים, על אף האתגרים שמציבה המחלה.
