זה החל באבחנה שגויה, המשיך בטיפול כושל והסתיים בטרטור מיותר של החולה ובמותו: דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות חושף שרשרת כשלים שהובילה למותו של רון גושן (47) ז"ל וכולל ביקורת נוקבת על הטיפול של בית החולים "יוספטל" באילת, אך גם מציין כי המוסד הרפואי בעיר הדרומית סובל ממיעוט משאבי רפואה, תוצאה של תת-תקצוב והקצאת משאבים מהמדינה.
אלמנתו של רון, ורד, שלאחר המקרה איגדה סביבה גורמי מקצוע במערכת הבריאות - מקווה שהאובדן שלה יכול להוביל לשינוי משמעותי בתחום הרפואה בפריפריה בישראל: "הצלחת המהלך קריטית למניעת אסונות נוספים בעתיד ולתיקון כשלים היסטוריים"
התעלמו מדגלים אדומים
בדצמבר 2024 הגיע רון גושן, אז בן 47, בריא וחסון, לאילת, לאירוע שערכה חברת ARMIS, מקום עבודתו. הוא חש ברע, סבל מהקאות ופונה לבית החולים בעיר. הטיפול הרפואי שקיבל, כך עולה מהדוח של ועדת הבדיקה, הוביל למותו - לאחר שהצוותים הרפואיים לא זיהו את כל הדגלים האדומים. ממצאי ועדת הבדיקה מציירים תמונה קשה, עם מחדלי אבחנה וטיפול. הצוותים הרפואיים במלר"ד תפסו את המקרה כ"התייבשות פשוטה" הנובעת מהקאות, תוך התעלמות מוחלטת מתמונת המצב הקלינית החמורה.
רון סבל מערכי המוגלובין חריגים וקיצוניים, וארבע דגימות דם לכימיה שנלקחו ממנו "נפסלו". הדם שלו היה כהה וסמיך, ממש שחור, אך הצוות המטפל לא הבין את חומרת המצב. אנשי הסגל ביוספטל לא התייעצו בזמן אמת עם מומחה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני (כמו סורוקה) או עם המטולוג.
הרישום הרפואי בתיק היה חסר, ולאחר מכן, כאשר מצבו הוסיף להידרדר, כשהוא סובל מכאבי רגליים עזים, החליטו להעבירו לבית החולים סורוקה בבאר שבע. רעייתו ורד ביקשה במפורש כי יתבצע פינוי מוסק. למרות שרון היה מטופל במצב קריטי ולא יציב - החליטו לפנותו באמבולנס. הוועדה קבעה כי יציאה לפינוי ממושך של מעל שעתיים הייתה שגיאה חמורה. הפינוי המורכב הוטל על פרמדיק צעיר, ללא התייעצות מוקדמת עם המוקד הרפואי של מד"א. ואז, במהלך הנסיעה, חלה הידרדרות חריפה. מותו של רון נקבע באמבולנס בשעה 00:35.
רון גושן ז"ל
הוועדה מצביעה על כך שבבית החולים יוספטל אין באמת יחידה "אמיתית" לטיפול נמרץ כללי ואין מומחים זמינים בתחום. שילוב זה, יחד עם המרחק הגיאוגרפי הרב ממרכזים שלישוניים, פוגע אנושות ביכולת להעריך, לייצב ולהכין חולים קריטיים להעברה. בנוסף, עלה היעדר מנגנון תמיכה לחולים קריטיים, ומחדל בנהלי פינוי ושיבוץ כוח אדם.
"כל הזמן דמיינתי את הרגע שהדו"ח יגיע," מספרת ורד, בעבר סמנכ"לית הרשות לפיתוח הנגב וכיום שותפה בצוות המוביל את התוכנית האסטרטגית של תל אביב-יפו לשנת 2035. "אמרו לי 'אל תצפי ליותר מדי'. קראתי אותו כמה פעמים וזה החזיר אותי לשעות שהייתי שם לצדו. הוועדה עשתה עבודה יסודית ומפרטת את כל הכשלים שהכרתי. כל הדגלים האדומים שיכלו להיות לאורך הדרך - המערכת לא זיהתה אותם. ההמלצות כתובות בשפה מאוד מאוד רכה, אבל עדיין מצביעים על כשלים מקצועיים, מערכתיים, בתהליך קבלת ההחלטות. זה לקח כמעט שנתיים. וככל שעובר הזמן, קטן המומנטום שנוצר לעשות שינוי ציבורי. אני מרגישה שכל החיים המקצועיים שלי הובילו אותי לנקודה הזו. בסופו של דבר אני רותמת את הניסיון והידע שלי, את ההבנה במערכות ואת הקשרים שלי - שאם לא היו לי אולי לא הייתי יכולה לעשות את מה שאני עושה היום".
ומה שגושן עושה הוא לרתום רשויות, אנשי מקצוע ומשרדי ממשלה, כדי להוביל לשינוי משמעותי בתחום הרפואה בפריפריה בישראל. "הצלחת המהלך קריטית למניעת אסונות נוספים בעתיד ולתיקון כשלים היסטוריים".
כשאין מומחה באזור
מאבקה לשנות את המערכת הרפואית בפריפריה, הוביל אותה עד הכנסת, לוועדה להסרת חסמים ולוועדה לביקורת המדינה. זאת כדי לגבש תוכנית רב-שנתית שתהיה חלק מבסיס התקציב של משרד הבריאות, ותטפל באזורי קצה כמו אילת, הערבה ורמת הגולן.
"אנחנו שואבים השראה ממודלים באוסטרליה וקנדה, שמדגישים את הצורך ברפואת משפחה ורפואה דחופה עם מיומנויות רחבות, שמסוגלים להתמודד עם מצבים מורכבים, ללא זמינות מיידית של מומחה. יש צורך בקבוצות מצוינות של רופאים, שיעברו הכשרות ייחודיות ויראו ברפואה באזורים מרוחקים מסלול קריירה ייחודי מקצועי, ולא רק כזה שמבוסס על תמריצים כספיים".
"אנו בנקודת מפנה", מבהירה גושן. "אנשים רבים שהיו מעורבים בעבר בניסיון לשנות התגייסו שוב מתוך תקווה שהפעם נצליח, וזה חייב להצליח. אני לא רוצה שיהיה עוד אסון ונגיד שאולי יכולנו למנוע אותו. אני תולה את יהבי על הממשלה שתקום, איזו שלא תהיה. ברור לי שיהיה מאבק על משאבים וכבר מדברים על קיצוצים. כאן יהיה המבחן של משרד הבריאות".
מבית החולים יוספטל נמסר: "המרכז הרפואי משתתף בצערה העמוק של המשפחה על אובדנה הכבד. קיבלנו את הדו״ח, אנו לומדים את פרטיו ונפעל ליישום המלצותיו. בית החולים באילת מתמודד עם אתגרים ייחודיים בשל מיקומו בנקודה הדרומית ביותר בארץ והריחוק ממרכזים רפואיים. תוכנית לאומית נדרשת לצורך פיתוח והרחבת שירותי הבריאות למען תושבי העיר, הסביבה ואורחיה.
