בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קיבל לאחרונה באופן חלקי תביעה שהגישה חברת "מגדל" נגד מבוטחת שעברה אירוע מוחי ובמשך שנים קיבלה תגמולי אובדן כושר עבודה גבוהים מהמגיע לה. השופטת מרב חבקין קבעה שהתשלום העודף נבע מטעות, אך חייבה את האישה להשיב רק 20% ממנו. הסכום המדויק ייקבע בפסק דין משלים.
מדובר בבת 50 שעברה אירוע מוחי בשנת 2004. לפני כן היא השתכרה 3,500 שקל בחודש והייתה מבוטחת בפוליסה קולקטיבית שרכשה מעסיקתה. בהתאם לתנאי הביטוח, הכיסוי לאובדן כושר עבודה עמד על 75% מהשכר.
בית מגדלבית מגדל
ארכיון
(צילום: יובל חן)
תביעתה לתגמולים אושרה והיא קיבלה תשלום בגין אובדן כושר עבודה מלא במשך שנים. ב-2019 הודיעה לה מגדל כי אינה נמצאת עוד באובדן כושר עבודה מלא, אך בעקבות תביעה שהגישה האישה הסכימה החברה להמשיך לשלם לה תגמולים מלאים עד סוף 2021.
בעת עריכת תחשיב ההפרשים במסגרת ההליך גילתה מגדל שמאז יולי 2013 שולמו למבוטחת סכומים גבוהים מדי. לכן, בספטמבר 2020 הגישה החברה תביעה על סך 174,860 שקל וטענה כי הטעות נבעה מהקלדת סכום פיצוי שגוי ומתאריך בסיס שגוי להצמדה.
המבוטחת טענה מנגד שחברת ביטוח מקצועית צריכה לשאת בתוצאות טעויותיה. לדבריה, היא הניחה שהתשלומים חושבו כדין, לכן השתמשה בכסף למחיה שוטפת ולטיפולים ואינה מסוגלת להשיב סכומים שכבר הוציאה. היא הגישה תביעה שכנגד שבה דרשה הפרשי תגמולים, פיצוי של 80 אלף שקל בגין נזק לא ממוני וכן הוצאות מחיה.
עו"ד אלון ברומברגעו"ד אלון ברומברג
השופטת חבקין קבעה שמגדל הוכיחה שביולי 2013 קפץ התשלום החודשי עקב טעות: במקום 3,405 שקל שולמו 5,229 שקל. חוות הדעת האקטוארית מטעם החברה לא נסתרה, ונקבע כי התגמול היה צריך להיגזר מתנאי הפוליסה ומהשכר במועד האירוע הביטוחי.
עם זאת, נדחתה טענת מגדל שלפיה המבוטחת ידעה על התשלום העודף ושתקה. "לא הוכח לדעתנו כי הנתבעת ידעה שהיא מקבלת תגמול שאינה זכאית לו והחרישה במכוון", נכתב בפסק הדין. נקבע כי עדותה שלפיה השתמשה בכספים למחיה שוטפת ולטיפולים הייתה הגיונית, גם אם לא הציגה קבלות על כך.
עוד התחשבה השופטת ביחסי הכוחות שבין מגדל למבוטחת. היא הדגישה כי "קיים פער כוחות ממשי בין התובעת, חברת ביטוח, לבין הנתבעת, נכה, אשר למרבה הצער איבדה את כושר עבודתה בגיל צעיר ביותר, והיא נסמכת על קצבאות לצורך מחייתה".
בנסיבות אלה נקבע כי חיוב מלא בהשבה אינו ראוי, ושקיימת הצדקה לפטור את הנתבעת מחלקו הארי של הסכום – בשיעור 80%. התביעה שכנגד נדחתה במלואה. "מגדל" נדרשה להגיש תחשיב מעודכן המתייחס לתקופה שבין 30 בספטמבר 2013 ל-31 ביולי 2019. שאלת ההוצאות והסכום הסופי יוכרעו בפסק הדין המשלים.
• לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן • הכתבה בשיתוף אתר המשפט הישראלי פסקדין • ב"כ "מגדל": עו"ד רועי זייפר • ב"כ המבוטחת: עו"ד דנה גרינוולד ועו"ד עודד יחיאל • עו"ד אלון ברומברג עוסק בביטוח • הכותב לא ייצג בתיק • המאמר באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין • ynet הוא שותף באתר פסקדין