בשיתוף פורום Reboot
"העתיד צופן לנו אתגרים שמוטב ונתכונן אליהם מראש. מגבלות תקציב אינן מדביקות את קצב הביקוש לשרותים רפואיים ומערכת הבריאות לא מוכנה. היא באנורקסיה". על כך הסכימו משתתפי הדיון שיזם פורום Reboot לפני שנה בדיוק. למרבה הצער, היתה זו תחזית צופה פני עתיד, עם הגעתו של אתגר הבריאות המשמעותי ביותר שידעה המדינה מאז הhווסדה - משבר הקורונה.
באופן טבעי, הדיון השנה התמקד במשבר הנוכחי, אשר רחוק מסיום, ובמצבה של מערכת הבריאות ב'יום שאחרי' המגפה, כאשר תתגלה שוב ברזון החמור הנובע מהרעבה מתמשכת. מה הלקחים שנלמדו, ואילו צעדים יש לנקוט היום כדי להיערך למשבר הבא, ולהבטיח את בריאות המחר?
פורום ריבוטפורום ריבוט
פורום ריבוט
סגן שר הבריאות, ח"כ יואב קיש אומר כי "כל הכוחות שנבנו בגל הראשון התפרקו. משרד הבריאות נשאר לבד, והיה צריך לבנות מחדש את היכולות. גייסנו את כל הרופאים שהצלחנו להביא, כולל כאלו שיצאו לפנסיה. היום אני לא מוכן לשחרר את מי שגויס רק משום שהתחלואה יורדת. זהו לקח מרכזי, כדי שאם יהיה גל נוסף לא נצטרך לצבור כוחות מחדש. הלקח מבחינתי הוא שצריך לבנות מנגנון דומה למילואים, עם שמירה על כשירות, גם בעת רגיעה. בהתבסס מה שנבנה עד כה ובהסתכלות ארוכת טווח".
ד"ר יצחק ברלוביץ', יו"ר הפורום ולשעבר משנה למנכ"ל מש' הבריאות ומנכ"ל המרכז הרפואי וולפסון בדימוס, אומר כי "ניווט מערכת הבריאות דומה לזה של נושאת מטוסים. לוקח הרבה זמן להזיז אותה. לכן צריך לפעול עכשיו. מחסור כוח האדם לא יתוקן באופן מיידי. לוקחות שנים רבות כדי להכשיר רופאים מומחים ואחיות מוסמכות. להוסיף מיטת אשפוז, דבר שנשמע פשוט יחסית, לוקח מספר שנים מההחלטה עד ליישום שלה במציאות. לכן, אי אפשר לפעול בשיטת 'זבנג וגמרנו' במענה לאתגרים כאלו. העובדות ישנן, התחזיות ישנן. צריך להסתכל עליהן, ולפעול בנחישות".
"האוכלוסייה מזדקנת, מחלות כרוניות בעלייה, וגם הציפיה של המטופל היא לקבל שירות טוב ויעיל יותר. זו ספירלה שמובילה לעלייה בביקוש, אך קצב ההכשרה של הצוותים הרפואיים לא גדל. המשמעות היא שכל שנה ניתן רפואה פחות טובה, כי יהיה יותר ביקוש על היצע סטטי", מסכים פרופ' רן בליצר, ראש מערך החדשנות בכללית, יו"ר החברה לאיכות ברפואה וחבר בצוות הקורונה של מש' הבריאות. "לכן צריך עיצוב מחדש. "אי אפשר להישאר עם רפואה של לפני 50 שנה. הסוד הוא למקסם, להקטין ביורוקרטיה, לחתוך גורמי שירות ולהפוך את הכל לחצי-אוטומטי".
"היו תזכורות לפני משבר הקורונה, אבל לא הקשבנו כי זה לא היה מספיק מטלטל". מסבירה קרן שכטר-אזולאי, ראש מחוז דרום במכבי שירותי בריאות. "בקורונה התנגשנו בקיר בטון. גילינו שיש לנו מערכת שלא יכולה להכיל את האירוע הזה, אבל חשוב להבין שבעתיד יהיו עוד אירועים כאלו. בזמן משבר זה אולי מובן למה 'יורים לכל הכיוונים', אבל אם בזמן שגרה מטפלים נכון בתחלואי המערכת, אז בזמן משבר לא נתפסים לבהלה". לדבריה, "דוגמה טובה היא עשרות אלפי האנשים שנמצאים באשפוז שלא לצורך, ומקבלים טיפול שלא לצורך, בזמן שגרה. זה מעמיס על המערכת ומגדיל את התחלואה והתמותה".

התנגשות בלתי נמנעת בין בריאות הציבור והפרט וצעדים חמורים

בכל הנוגע להחלטות על המגבלות והיישום שלהן בקרב האוכלוסיות השונות, אומר סגן השר קיש כי "ההנחיות הדיפרנציאליות הן מרכיב קריטי. לצערי, הלחצים הפוליטיים והמגזריים יימשכו, עם פיקוח של הכנסת. אין כאן מלחמה עם רמטכ"ל שמחליט על הכל. בכל פעם שעובדים דיפרנציאלית זה קורה. בסופו של דבר הוויכוח הוא על מי שנשאר בחוץ, לא מי שנמצא בפנים".
"בדמוקרטיה אין 'צאר הקורונה' עם סמכות בלעדית, במיוחד כשההחלטות הן הרות גורל לגבי חלק מהאוכלוסייה בהרבה היבטים. במקרה זה היתרון הדמוקרטי הוא כנראה גם החיסרון, מוסיף ד"ר ברלוביץ'.
פרופ' בליצר אומר כי "האירוע הזה הציף את המשמעות המשקית של מי שהתגאה שהמערכת רזה. התגאינו על הנס שהיה לנו מבחינת השקעה נמוכה יחסית לנפש ותוחלת חיים גבוהה. היום מתברר שלנס הזה יש מחירים ומשמעותיות. אם רף הספיקה של המערכת היה גבוה יותר, הצעדים היו פחות חמורים ופחות כואבים לציבור".
שמוליק בן-יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה בישראל טוען כי "יש עכשיו תחושה שכל מה שמעניין זה קורונה. שכחו את החולים הכרוניים מאחור. היו ירידות בבדיקות הסקר ובצריכה של תרופות, סגרו מחלקות שיקום כדי לטפל בחולי קורונה. האם לחולים אחרים לא מגיע טיפול?".
"בתקופה של הקורונה היה ירידה בטיפול המניעתי. נצטרך לשקם ולטפל בנזקים שנגרמו בעקבות הקורונה במשך שנים". מסכים פרופ' בליצר, "ניתוחים מונעים נדחו, בדיקות סקר לא נעשו, זה יבוא בתור גל נוסף של תחלואה בעתיד".

"ממשלה שלא תשקם את מערכת הבריאות, לא תוכל להסביר את המצב באירוע הבא"

לגבי שיקום מערכת הבריאות, אומר סגן השר קיש כי "התפיסה הרווחת בניהול בריאות היא שלא יהיה 'ניצול לרעה' של התקציב, אך אני חושב שצריך מדיניות אחרת, שלא חוששת מכך. אולי פעם היתה תופעה נפוצה יותר והאוצר ישב על השאלטר. צריך התנהלות שונה. כבר היום הממשלה רואה את משרד הבריאות בחשיבות גבוהה מבעבר. ראש הממשלה הגדיר את החיוניות של מפעל חיסונים בדומה לטייסת F-16. צריך להשלים את מה שחסר ברמה המערכתית כדי להיערך גם בשוטף וגם אל מול איומים משמעותיים".
במבט לעתיד, מציין פרופ' בליצר כי "צריך להבין שזה הנורמלי החדש. סארס, העופות, החזירים. מחלות מגיחות ומדברות הן חלק מהנורמה העתידית. ממשלה שלא תשקם את מערכת הבריאות, לא תוכל להסביר את המצב כשיגיע האירוע הבא".
"הפער בין הפוטנציאל לבין המימוש שלו - הוא עצום". אומר ד"ר אבי מתן, חבר ועדת הפארמה בלשכת המסחר ישראל-ארה"ב ומנכ"ל Abbvie ישראל. "אין ספק שישראל יכולה להיות בין המובילות בעולם גם במתן שרותי בריאות וגם במחקר ופיתוח. אם נרתום נכון את המאפיינים הייחודיים שלנו, כמו מבנה קופות החולים ומאגרי המידע העצומים - נוכל להכניס למערכת כסף נוסף, ולא מקופת המדינה. זה חשוב בהיבט שיקום המערכת. דוגמא אחת היא הרחבה משמעותית של כמות המחקרים הקליניים. כבר עכשיו, תעשיית הפארמה משקיעה בשנה מעל מיליארד שקל בתחום, אבל על פי הנתונים של לשכת המסחר, אפשר להכפיל פי עשרה (!) את ההשקעה הזו. וישנן דוגמאות נוספות. אם נרתום את היכולות האלו, מעמדה של מערכת הבריאות יתחזק משמעותית.

פנדמיה היא מחלה של הקהילה, והרפואה הדיגיטלית היא כורח הנסיבות

"פנדמיה היא מחלה של הקהילה". מסביר פרופ' בליצר. בתי החולים התמודדו עם מאות חולים, הקהילה התמודדה עם עשרות אלפים". לדבריו, "האתגר על בתי החולים יהיה כגודל אי הספיקה של הקהילה. זה תלוי לא ביכולות של בתי החולים אלא ביכולת של הקהילה לשמור על עצמה. אם הקהילה תשחרר 1% מהמטופלים לבתי החולים שזקוקים לטיפול, הם יקרסו". לדבריו, "בסוף היום, מדינת ישראל היא כנראה המדינה מהמתקדמות והטובות בעולם במתן שירות קהילתי - ובכל זאת זה לא מספיק".
"אכן, היה שלב בו היו יותר ממאה אלף חולים בבית, בדרגות תחלואה שונות", אומרת שכטר-אזולאי. "חשוב להבין כי אנחנו עדיין 'צבא רגלים שמתמודד עם מתקפות סייבר'. יש מבנה של בתי חולים שעובדים לא רע, טיפול בקהילה שעובד לא רע, אבל באירוע חרום הכל מתמוטט כי אין גשרים שמחברים בין החלקים. זה מאוד מייאש. אבל כל עוד שלא יהיה לזה ביטוי מספק ברגולציה ובזירוז תהליכים, יהיו חולי ואשפוזים מיותרים".
"הקורונה אילצה רופאים ומטופלים רבים לעבור לרפואה דיגיטלית מכורח הנסיבות", מסביר פרופ' בליצר. "לא היה אפשר אחרת - היה צריך לשבור מסורות של שנים. כאשר יש כורח, הוא הבסיס לחדשנות. צריך אומץ להגיד שהאופן בו מתנהלת הרפואה כעת זה לא מה שטוב לעתיד. רפואה דיגיטלית היא נגישה יותר, טובה יותר, זמינה יותר ובסופו של יום עולה פחות למערכת. הנס יכול לקרואת אם נשחרר את המסורות. זה הזמן לעשות את קפיצת המדרגה לרפואת העתיד", אומר פרופ' בליצר.
"כולם מפנטזים כאילו הרפואה מרחוק תפתור הכל, מעבר לרפואה היברידית מגביר את האפליה בקרב אוכלוסיות שלא נגישות לערוצים האלו. אלו אותן אוכלוסיות שמופלות גם ככה, והן מופלות גם כאן". טוען בן-יעקב. "אין ספק שצריך ללכת על הפתרון הזה, אבל אסור לשכוח את האוכלוסייה האחרת, ולתת לה פתרונות מתאימים".
לדברי ד"ר ברלוביץ', "נדרש שינוי תפיסה בהתאם לרוח התקופה. המערכת עושה היום הכל כדי שחולים יגיעו לבתי החולים. שיטת ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות היא אנרכוניסטית, כאשר לקופות אין אינטרס לפתח שירות בקהילה ובמקביל לשלם לבתי החולים מחיר קבוע".

שיתוף פעולה בין הגורמים

"השגרה שלפני המגפה גרמה לנו לחשוב שהמצב טוב. אז זהו, שלא. הקורונה העמידה אותו מול צורך בשיתוף פעולה טוב יותר והעברת מידע מגורמים שונים בצורה יעילה יותר. ראינו שבגלל שאין מספיק סינרגיה במערכת, היו טעויות רבות, כמו בזיהוי של מי שצריך להיכנס לבידוד, למשל". לדברי שכטר-אזולאי. היא אומרת כי "העניין הוא ניהול הטיפול - להתקשר לאוכלוסיות בסיכון שהפסיקו לקנות תרופות בעקבות המגבלות, פספסו תורים או הזניחו את הטיפול במחלה הכרונית שאתה הם מתמודדים. זה מצריך שיתוף פעולה טוב יותר. להיות פרואקטיבי ולסגור את המעגלים. המבחן הגדול הוא שאני אדע לדבר בתור קופת חולים עם בית חולים מתחרה, גם בערב וגם בשישיבת. יש לנו פרויקט בנושא הזה שמראה עשרות שחרורים של אשפוזים מיותרים שהיה אפשר להעביר לקהילה".
שיתוף פעולה הוא קריטי ולא רק בעת מגיפה, אלא גם בימי שיגרה. מסכים ד"ר אבי מתן, "לא צריך לחכות למצבי הקיצון האלה על מנת לשתף פעולה טוב יותר. דוקא בזמן המשבר ראינו איך שיתוף פעולה בין משרד הבריאות לבין חברות התרופות יכול לעשות שינוי. ממש להזיז הרים - בשיחת טלפון אחת. ראינו איך כל התעשייה התגייסה למלא חוסרים של תרופות וציוד רפואי ואיך דברים קורים במהירות שיא, עבדנו יחד כדי שאף חולה לא יישאר בלי טיפול רפואי למרות השמיים הנסגרים, והצלחנו." מתן מוסיף כי "בתקופת הקורונה ראינו שאפשר לאשר מחקר קליני תוך ימים בודדים (מה שבשגרה לוקח חודשים ארוכים), יצרנו נוהל הסכמה מדעת בצורה דיגיטלית. אם זה קורה במשבר, למה אי אפשר שזה יקרה בימים כתיקונם? אפשר גם לייעל את תהליכי הרישום של תרופות, כדי שיגיעו מוקדם יותר לחולים. אחרי שהמגפה תעבור, זה יהיה הזמן ליישם את הדברים שלמדנו.

עצה למקבלי ההחלטות

"הגעתי למערכת הבריאות לפני כחצי שנה ללא הכרות מוקדמת". אומר סגן שר הבריאות קיש, מצאתי מערכת שנסמכת על אנשים מעולים שנותנים את הלב והנשמה. אתגרי המערכת עצומים גם ללא הקורונה ולכן חובתנו להמשיך ולהשקיע בכוח האדם ובמערכות טכנולוגיות מתקדמות".
"מטרת הדיון הזה הוא להעיר, להניע קדימה, ולא רק להרגיע". אומרת שכטר-אזולאי. "אם רוצים עוד מאותו דבר יכולים להמשיך עם הקיים. לא נוכל לנצח את המלחמה הבאה בלי שינוי מבנה דרמטי של מערכת הבריאות ושיקוף של מערכת הטיפול. צריך לבחור בעלי תפקידים מספיק נועזים כדי לעשות שינוי מבני, ולהפשיט קופסאות שחורות. אני מאחלת לילדים שלי מערכת יותר נועזת בעשור הקרוב".
בן-יעקב טוען כי "לעומת קופות החולים בהן המובילים נמצאים לשנים רבות, במערכת הבריאות לא יודעים כמה זמן יהיה מינוי ותקופה של בעלי תפקידים. צריך שהמינוי לא יהיה בחירה אישית של שר, אלא מינויים מקצועיים לחמש שנים. משרד בריאות חזק יותר עם יותר עובדים מקצועיים וכהונות ארוכות, יוכל לפקח על הקופות ולהוביל את המערכת".
פרופ' בליצר אומר כי "השאיפה היא להפוך את האתגר להזדמנות - זו שחיכינו לה, כדי לשנות תהליכי עבודה באופן עמוק, לפרק את המסורות, הביורוקרטיה והרגולציה, להיעזר בטכנולוגיה ולהרשות לעצמנו להעז לעשות תהליכים נכון. להתמודד עם מכשולים פנימיים ובין ארגוניים, ליצור תהליכים רציפים נתמכי טכנולוגיה, ולקדם את המערכת למאה ה-21".
ד"ר מתן אומר כי "יש לבנות כבר עכשיו תשתית לשיתוף פעולה טוב יותר עם תחומי המחקר והאקדמיה בתחום ועם חברות התרופות, שיתוף פעולה שיתבסס וימשך גם הרבה אחרי שהקורונה תיעלם. הוא יכול לשפר בצורה משמעותית את שרותי בריאות בישראל וגם לקדם מחקר ופיתוח מקומיים".
"חלק מהחוסן הלאומי של מדינות ישראל היא מערכת בריאות, לא פחות ממערכת הביטחון והמשק הכלכלי". מסכם ד"ר ברלוביץ'. "הנושאים האלו כל הזמן יחזרו על עצמם – היום יש קורונה, מחר חורף ומחרתיים משהו אחר. צריך תכנית לאומית להערכות לכל תרחיש, ושינוי של סדרי העדיפויות הלאומיים ביחס למערכת הבריאות. לצערנו, הקורונה העלתה את תחום הבריאות מהרצפה למקום יותר גבוה, אך כעת צריך לנצל את ההזדמנות הזו ולתקן עוולות של שנים".
פורום Reboot הוא יוזמה לתועלת הציבור, הפועלת על בסיס התנדבותי משנת 2014 במטרה לשים את תחום הבריאות בראש סדר העדיפויות הלאומי ולהבטיח את קיימות מערכת הבריאות בישראל. הפורום מספק פלטפורמה לדיון ושיח ציבורי ומעודד חדשנות ויזמות ישראלית, ושיתוף פעולה חוצה מגזרים ותעשיות.
בשיתוף פורום Reboot