עולם הדימות שידרג מאוד את היכולות של אנשי הרפואה להבין בצורה מדויקת את המתחולל בגופו של המטופל. בין שמדובר בבעיה אורתופדית כמו שבר או פריצת דיסק, בעיה הקשורה לאיבר פנימי מסוים, בעיה של כלי דם ובין שמדובר בבעיה לבבית או ריאתית – הדמיות הן כלי מצוין להבין באמצעותו תהליכים ונזקים בגוף.
ההדמיות שצוינו אכן יעילות באבחון כאב אקוטי, כאשר זה נוצר מגורם טראומתי כמו חבלה ישירה ברורה. אך האם כל ההדמיות המוכרות לנו (צילומי רנטגן, CT, MRI, מיפוי עצמות, US וכו') יעילות באותה המידה? האם הן בכלל רלוונטיות לבעיות של כאב כרוני ממושך?
התשובה לא חד משמעית, שכן השימוש בהדמיות לכאבים כרוניים יכול להיות יעיל על מנת לשלול השערות טיפוליות של מה שנקרא "דגלים אדומים" כמו גידול, זיהום חריף שניתן לראות בהדמיה, דימום פנימי, שבר וכדומה. אך מה לגבי מצבים בהם קיים כאב אך לא קיים ממצא רקמתי בהדמיה?
קיימים מצבים רבים בהם תלונה על כאב לא תעלה ממצא על נזק כלשהו באזור האנטומי המדובר. הדבר מוביל למסקנה חשובה מאוד – בייחוד כאשר מדובר בבעיות כרוניות – כאב לא שווה לנזק, ובהימצא כאב לא תמיד יהיה נזק. במקרה הזה גם ההפך הוא נכון. הכאב יכול לנבוע משינויים כימיים ואף נפשיים ולאו דווקא מכניים או רקמתיים. בעיית ההדמיות במצבים של כאב כרוני מקבלת דגש לא רק בכך שאינה תמיד רלוונטית ויעילה, אלא שהיא יכולה גם להזיק.
הסיבה לביצוע הדמיה בכאב כרוני נובעת רבות מאי הבנה עמוקה של מערכת הכאב והמנגנונים הפועלים בעת היווצרות והימצאות של כאבים כרוניים בגופינו. מתווספת לכך "הדרישה החברתית" הקיימת בכל העולם ובמיוחד במדינתנו – דרישה הנובעת מהחשיבה שההדמיה היא חזות הכל, וביצוע MRI או רנטגן יחשוף את הבעיות ויוביל לפתרון מהיר ופשוט של הכאב.
דבר זה נכון בהרבה מאוד מהפציעות והפגיעות האקוטיות, אך כאמור, אינו רלוונטי באותה מידה - אם בכלל - בבעיות אורתופדיות כרוניות. הציפייה והתלות הזו בהדמיה מובילות לקשר הלא נכון בין נזק וכאב, שכן לא תמיד יהיה קשר שכזה. בנוסף, ביצוע הדמיה נוספת על כזו שכבר נעשתה, לדוגמה MRI אחרי צילום רנטגן, לא יוביל תמיד למסקנות מדויקות יותר או לטיפול יעיל יותר.
בעייתיות וסכנות בביצוע הדמיות בעת כאבים כרוניים
1. הבעיה היא לא ברקמה
כאב הוא בלתי נראה. לא מדובר רק במקום כואב בגוף, אלא בחוויה סובייקטיבית ואישית בעלת תחושה רב ממדית הנובעת ומתעצמת מהרבה גורמים. יחד עם זאת, הכאב שאנו חשים הוא אמיתי לחלוטין ולא חשוב מה הסיבה להיווצרותו ולהתעצמותו - תפקוד ירוד של מערכת החיסון, פציעת עבר, מצב ממושך של חרדה ודיכאון ועוד.
כולנו חווים כאב בדרך מאוד אינדיבידואלית וייחודית לנו, והתגובה שלנו לכאב מהווה את הביטוי של חומרתו בצורה בה אנחנו חווים אותו. כאב לא ניתן לראות בצורה מוחשית, ולרוב שני אנשים זהים עם בעיה זהה ידווחו על חומרת כאב שונה לחלוטין, שהיא פועל יוצא של האישיות שלהם. כך פוטנציאל ההחלמה של הכאב והפתרון לכאב הנתון.
במקרה של כאב, ההדמיה למעשה אמורה לשפוך אור על משהו שלא יופיע בה. גם אם נמצא רקמה פגועה (בלט דיסק בדיסק הבין-חולייתי בגב התחתון, סחוס שחוק בברך, הסתיידות וקרע בגיד בכתף וכדומה), רוב הסיכויים שלא זו הסיבה לכאב, לפחות לא הסיבה הבודדת, דבר המודגש אף יותר עם העלייה בגיל. כך שכאב אקוטי, שנוצר ומתעצם רבות לאחר שאנו רואים אותו - כמו בפצע מדמם, למשל - לא זהה לכאב כרוני. במקרה השני, לא נראה את הכאב כי עיקר ביטויו הוא במוח ולא ברקמה.
חוויית הכאב בגופינו נוצרת על ידי קבלת גירויים שונים על סכנות שונות שנשלחים מקולטנים בגוף אל המוח. במוח מתבצע תהליך סינון וקבלת החלטות, שבסיומו יוחלט האם לייצר כאב, ואיזה שדר כאב בדיוק יתבצע. כך למשל לאחר תאונת דרכים בה היה תהליך ברור של סיבה ותוצאה – המוח מזהה את הסכנה ומייצר כאב, בחלק מתהליך ההגנה וההתמודדות של הגוף. לרוב ההחלמה תהיה בטווח של 3 חודשים, כמו רוב הפציעות והפגיעות האקוטיות.
עם זאת, כאב מעל טווח של 3 חודשים נחשב לכאב כרוני. אחת הבעיות בכאב כרוני היא שבניגוד לכאב אקוטי, המוח מקבל שדרים לא מסוכנים מהרקמה כשדרים מכאיבים. תהליך שנקרא אלודיניה (Allodynia), ומהווה חלק מתהליך בו מערכת העצבים מפענחת שדרים בצורה לא תקינה ומשדרת כאב גם כאשר לא קיים נזק, או מגבירה כאב בצורה לא הגיונית. תהליך זה ידוע כרגישות מרכזית של מערכת העצבים (Central sensitization), וחושף את גופנו יותר לכאב. גוף האדם ומערכת העצבים בנויים כדי לייצר תגובות מהירות ויעילות ביחס למתרחש בסביבה.
במצב של רגישות מרכזית גבוהה נוצרים תהליכים דלקתיים שמובילים לכאבים כרוניים. הסכנה בתהליך הזה היא האמונה השגויה שרקמות שונות בגופנו פגומות ותנועה תייצר נזק. הדמיה לא תראה את התהליכים הדלקתיים הללו. כך, למעשה, ההדמיות היקרות והמוצלחות ביותר פשוט לא רלוונטיות כדי לשפוך אור על כאב כרוני.
2. גם בעת נזק - לרוב אין קשר לכאב
ההדמיות מצוינות בכדי לשפוך אור על נזקים בגופנו, ביניהם שחיקת סחוסים בברכיים, נזק למיניסקוסים בברכיים, קרע של גיד בכתף, פריצת ובלט דיסק בגב ועוד. הבעיה היא שהנזק שייחשף בבדיקה אינו בהכרח הסיבה לכאב הקיים. הפגיעה הבולטת ביותר המעידה על חוסר קשר תמידי זה בין כאב לנזק, היא פריצת דיסק בין-חולייתי בעמוד השדרה המותני.
כמעט 50% מהאוכלוסייה תעבור הדמיה כלשהי עקב תלונה על כאבי גב תחתון. בקרב מעל למחצית מהאוכלוסייה הסובלת מכאבי גב תחתון, קיימת האמונה שהדמיה היא כלי הכרחי ונחוץ לשם ההחלמה ופתרון הבעיה שלהם. הפרדוקס הוא שרופאים שולחים להדמיות פעמים רבות, גם אנשים ללא חשד ל-"דגל אדום" (חשד לגידול, דימום פנימי וכדומה), וזאת למרות שבהרבה ניירות עמדה, כולל איגוד הרופאים בארה"ב, מומלץ לשלוח להדמיה מטופל עם כאבי גב תחתון רק באם ישנם שינויים נוירולוגיים חריפים או "דגלים אדומים" אחרים.
במחקר שביצע דליטו בשנת 2012, למשל, לא נמצא יתרון כלשהו לביצוע הדמיה בתוצאות הטיפוליות של מטופלים עם כאבי גב תחתון, לרבות אלו עם פריצת ובלט דיסק עם תלונת כאבי גב. הדמיה חושפת שינויים מבניים ושינויים ניווניים בעמוד השדרה, לרבות הדיסקים הבין חולייתיים בו.
גם בהתמקדות בגב, המחקר מצביע על כך שיש חלק משמעותי באוכלוסייה שלו שינויים כאלה ואחרים באזור עמוד השדרה שנצפו בהדמיית MRI, אך לא גררו כאבים כלל. במחקר נוסף משנת 2012 של קבוצת חוקרים בראשות סריניבאס, לא נמצא קשר בין נזק לממצאי כאב, ואף נראה כי היעדר קשר זה עולה עם הגיל. מחקר שביצע סראני וקבוצתו בשנת 2017 חידד את המחקרים הקודמים, והוסיף שגם לאחר תאונות דרכים עם פציעת צוואר או גב במנגנון של צליפת שוט, לא ניתן היה לנבא קשר בין ממצאי נזק להיווצרות כאב.
רגישות מרכזית של מערכת העצבים מסבירה מצבים שכיחים של אנשים עם רמת נזק או שחיקה זהים, ויחד עם זאת רמת מגבלה וכאב שונים לחלוטין. לראיה כמות אדירה של אנשים המתנהלים בעבודה, בפעילות הגופנית שלהם ובחיי היומיום שלהם ללא שום כאב, למרות ממצא של פריצה או בלט דיסק, שחיקה בסחוס או קרע מיניסקוס בברך. כלומר, למרות שממצא של נזק שנצפה בהדמיה יכול להיות מפחיד ולהעלות את סף הלחץ והחרדה, כאשר מדובר בכאב כרוני לרוב אין קשר בין הנזק לבין רמת הכאב והימצאות הכאב בגוף.
3. הדמיות עולות הרבה כסף למערכות הבריאות
בכל שנה ההדמיות השונות שמבוצעות בקופות החולים, בבתי החולים ובמוסדות פרטיים, עולות למערכת הבריאות מאות אלפי שקלים. הרלוונטיות של הדמיות אלה חשובה וידועה. באבו וקבוצת המחקר שלו הראו במחקר משנת 2016 כי הבעייתיות בהדמיות מתחילה ברצון למצוא את סיבת הכאב הכרוני באמצעותן. הטיפול הממוצע, לרבות הדמיות, במטופל עם כאב גב תחתון מגיע להוצאות שנתיות של עשרות אלפי שקלים לכל מטופל. הדבר לא מפתיע, בהתחשב בכך שבדיקות שונות עולות סכומים גבוהים למוסדות הבריאות השונים. הדבר מחדד את שאלת נחיצות הבדיקות הללו במקרה של כאב כרוני, כאשר ברבים מהמקרים התשובה היא פשוט שאין הן נחוצות או תורמות.
4. הדמיות עלולות להוביל לתוצאות רפואיות טובות פחות
הדמיות מסוימות כמו צילום רנטגן, CT ומיפוי עצמות, חושפות את המטופל לכמות גבוהה יחסית של קרינה. במחקר שביצעו מור וקבוצתו משנת 2014 נמצא כי הדמיית CT שווה לכ-1000 צילומי רנטגן מבחינת הקרינה הנפלטת. למרות עלייה בסכנה בקרינה המוגזמת, לרבות הסכנה שבגידול סרטני, בסקרים שסקרו רופאי חדר מיון – רק אחוז נמוך של פחות מ-10% חשבו שישנו קשר בין הדמיות לתחלואות כגון סרטן.
לכן החשיבות היא לבצע הדמיה רק כאשר היא רלוונטית ושוללת ממצא רלוונטי או כשההדמיה באה טרום ניתוח, ולא בשביל לשפוך אור על כאב כרוני. גם שואו במחקר משנת 2009 הראה ממצאים דומים ואף הוסיף שהדמיה יכולה ברבים מהמקרים להוביל לאבחון שגוי, שכן ברוב המקרים אין קשר בין ההדמיה לתסמינים המדווחים במצבי כאב כרוניים.
בנוסף, הדמיה יכולה להעלות רמות חרדה ולחץ יותר מאשר לקדם את מצבו הרפואי של המטופל. מטופלים המבצעים הדמיות כאמצעי בדיקה קבוע ותקופתי על רקע כאבי גב תחתון, נמצאו כבעלי סיכוי גבוה יותר לעבור ניתוח, ללא יתרון כלשהו בתוצאותיו העתידיות.
לסיכום, למרות שהאינסטינקט שלנו (ולעיתים גם של רופאינו) הוא לבקש ולדרוש הדמיות במקרה של כאב בכדי למצוא את ההסבר לכאב, לרוב הדמיה תספק תמונה חלקית ולא תסביר את הכאב. כאב, כאמור, אי אפשר לראות בעזרת הדמיות.
אין סיבה לכך במצבי כאב כרוני ממושך כיוון שההדמיה תיתן לנו תמונה חלקית ביותר ולרוב לא תסביר ותיתן מענה לשאלה החשובה ביותר שלנו: למה כואב? אנחנו לא יכולים לראות כאב כרוני בעזרת הדמיות. הכאב הוא במוח והרקמות רק מעבירות אינפורמציה של נזק וסכנה פוטנציאליים. הטיפול היעיל ביותר בכאב כרוני הוא אבחון ותשאול מלא עם הרופא, הפיזיותרפיסט או הגורם המטפל. התייעצו איתם, קבלו אחריות על מצבכם וגופכם וצרו את השינויים הרצויים שיובילו להתמודדות ועלייה על מסלול של ניהול הכאב הכרוני בצורה הטובה והיעילה ביותר.
עופר צחר הוא פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעלים של "Physio Fitness+", קליניקת מומחים לפיזיותרפיה, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים
