בחסות אסטרהזניקה
השמנה הוכרה כבר לפני מספר שנים כמחלה דלקתית כרונית, הן על ידי ארגון הבריאות העולמי והן על ידי ההסתדרות הרפואית בישראל. למעשה, השמנת יתר נחשבת למגפה המשמעותיות ביותר של העולם המודרני. הנתונים האחרונים שפורסמו במסגרת דו"ח מדדי האיכות ברפואה של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות מלמדים על מגמה מדאיגה – כ-62% מהגברים ו-55% מהנשים בגילאי 20-64 בישראל סובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. למרבה הצער, מגמה זו הולכת ומתרחבת ושיעורי הסובלים מעודף משקל והשמנה גדלים כל שנה.
בעבר, רבים החזיקו בסברה השגויה לפיה השמנה היא תוצאה של אכילת יתר והעדר פעילות גופנית. לא אחת הופנתה אמצע מאשימה כלפי אנשים החיים עם השמנה שנתפסו כעצלים וחסרי משמעת עצמית. אולם כיום אנחנו יודעים שאין כך הדבר! להשמנה ישנם גורמים רבים – הורמונליים, ביולוגיים ואף גנטיים. למעשה, פעמים רבות אדם הסובל מהשמנה חש רעב גדול בהשוואה לאדם שאינו סובל מהמחלה, ולכן הוא מתקשה להגיע למצבי שובע. במילים אחרות – מנגנון הרעב והשובע של אנשים החיים עם השמנה, וגם מנגנונים מטבולים נוספים, שונים בין אנשים החיים עם השמנה לבין אלה שלא.
השמנה כמחלה הגורמת לתחלואה נלווית נרחבת
הכלי המרכזי המשמש כיום לסווג "עודף משקל" או "השמנה" הוא מדד מסת הגוף (ה-BMI) שמתקבל מהנוסחה: משקל הגוף (בקילוגרמים), מחולק בגובה (במטרים) בריבוע. BMIמתחת ל-18.5 מוגדר כתת-משקל; BMI בין 18.5 ל-24.9 מוגדר כתקין; BMI בין 25 ל-29.9, מוגדר כעודף משקל; BMI בין 30 ל-34.9 מוגדר כהשמנת יתר דרגה 1; BMI בין 35 ל-39.9 מוגדר כהשמנת יתר דרגה 2;BMI מעל 40 מוגדר כהשמנת יתר קיצונית.
השמנה היא גורם סיכון מרכזי להופעת מחלות רבות, ביניהן מחלות לב וכלי דם, טרום-סוכרת וסוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם ומחלת כליה כרונית. קיים גם קשר בין השמנה ובין הופעת מחלת מפרקים (בעיקר בברכיים, הקשורה בנשיאת משקל), מחלת הכבד השומני ודום נשימה בשינה. השמנה גם עלולה להגביר את השכיחות להיארעות סוגים שונים של סרטן (במיוחד סרטנים הורמונליים כמו רחם, ערמונית ועוד).
מבחינה קלינית, השמנה קשורה בפגיעה בתפקוד רקמת השומן בגוף; רקמת השומן הופכת דלקתית, מסתננים לתוכה תאי דלקת והיא מפרישה חלבונים מעודדי דלקת. המצב הדלקתי הכרוני עצמו, קשור אף הוא בנזקים באיברי מטרה שונים. כמו כן, שומן שוקע באיברים אחרים (שאינם רקמת השומן), וגורם להפרעה תפקודית. כך, שומן יכול לשקוע בלבלב ולהפריע להפרשת אינסולין, לשקוע בכבד ולגרום למחלת הכבד השומני, לשקוע סביב הלב ולגרום להפרעה בהרפיית הלב ועוד.
בנוסף, עודף המשקל עלול לגרום להפרעה מכנית המשפיעה על תפקוד איברים שונים. למשל, שחיקה של המפרקים (בעיקר נושאי המשקל, כמו בברכיים), חסימה של דרכי האויר העליונות (דום נשימה בשינה), לחץ על הריאות (מחלת ריאה כרונית), ולחץ תוך בטני מוגבר היוצר לחץ על הקיבה (צרבות).
להשמנה יש גם השלכות מטבוליות רבות הגורמות להתפתחות התסמונת המטבולית. תסמונת זו מורכבת מהפרעה בערכי הסוכר בדם, הפרעה בשומני הדם, לחץ דם גבוה ועליה בהיקף המותן (כסמן להצטברות שומן תוך בטני). באופן ספציפי, השמנה גורמת להתפתחות עמידות לאינסולין, שהינה שלב מקדים להיווצרות של סוכרת סוג 2. אנשים עם עמידות לאינסולין, זקוקים לכמות גבוהה יותר של אינסולין על מנת להכניס את הגלוקוז לתוך תאי המטרה, ולכן רמת הגלוקוז בדם עולה. כמו כן, בשל שקיעת שומן בלבלב, יכולת הלבלב להפריש כמות נכונה של אינסולין פוחתת, וגם כמות האינסולין המופרשת אינה מספקת. ערכי הסוכר בדם עולים מכיוון שהתאים לא קולטים אותו והוא נותר בזרם הדם. גורם נוסף המסבך את מאזן הסוכר בדם הינו הכבד השומני, הגורם לייצור מוגבר של גלוקוז ע"י הגוף. במילים אחרות, התפתחות של סוכרת סוג 2 באנשים החיים עם השמנה קשורה בעמידות לאינסולין, בהפרשה לא מספקת של אינסולין ובייצור גלוקוז מוגבר ע"י הכבד.
אי ספיקת לב והשמנה
אחת הסכנות החמורות של השמנה היא אי ספיקת לב (HF = Heart Failure). חולי סוכרת סוג 2 הסובלים מהשמנה נוטים לסבול בשכיחות גבוהה יותר גם מאי ספיקת לב, שאחד הגורמים לה הינו הצטברות שומן במעטפת שסביב הלב. גורם נוסף הוא התפתחות של טרשת עורקים בעורקי הלב ומחלת לב איסכמית. כידוע, הלב אחראי על אספקת הדם למערכות הגוף, ופעילותו מתבצעת בשני שלבים עיקריים: התכווצות והרפיה. כאשר חדרי הלב נמצאים במצב של הרפיה הם מתמלאים בדם. לאחר מכן הם מתכווצים ומעבירים את הדם לעורק הראשי ומשם לכל איברי ומערכות הגוף.
בעבר הייתה קיימת סברה לפיה אי ספיקת לב נגרמה רק כתוצאה מפגיעה בהתכווצות הלב, שגורמת לכך שאין כמות מספקת של דם שזורם לאיברים השונים (בעיקר בזמן מאמץ); אולם כיום אנו יודעים שגם אם כמות הדם שמוזרקת במהלך ההתכווצות מצויה בטווח הנורמה, יכולה להיות הפרעה גם בהרפיית הלב (הפוגעת במילוי התקין שלו) שעלולה ליצור תסמינים של אי ספיקת לב. הצטברות של כולסטרול בדפנות כלי הדם, הגורמת להיצרות ואף לחסימה של העורקים המובילים דם ללב עלולה להעלות את הסיכון לתחלואה לבבית, כולל התקפי לב, וזהו מרכיב נוסף הגורם להתפתחות של אי ספיקת לב.
מחלת כליה כרונית והשמנה
מחלת כליה כרונית ואי ספיקת כליות (CKD = Chronic Kidney Disease) אף הן מחלות נלוות למחלת ההשמנה. התקדמות מחלת הכליה עלולה לגרום לאי ספיקת כליות – מצב שבו הכליות אינן מתפקדות ויש צורך בדיאליזה ואף בהשתלת כליה. הכליות אחראיות על סינון הדם ופינוי הפסולת מהגוף דרך השתן. כאשר הן לא מבצעות את תפקידן בצורה תקינה, חומרי פסולת מצטברים בגוף ועלולים לפגוע במערכות הגוף השונות. הקשר בין השמנה לבין מחלת כליה קשורה ראשית ובראשונה בהשמנה עצמה, אבל גם לסוכרת ויתר לחץ דם שמלוות אותה. השמנה גורמת להתפתחות מחלת כליה בשתי דרכים - ירידה בסינון הכלייתי והגברת בריחת חלבון בשתן. מחלת כליה כרונית הינה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה לבבית.
הקשר המטבולי-כלייתי-לבבי
מכל האמור לעיל ניתן להבין, שהשמנה גורמת לתחלואה מטבולית (שבראשה סוכרת סוג 2), מחלת כליה והפרעה בתפקוד הלב שיכולה להוביל לאי ספיקת לב. חשוב להדגיש כי מחלות אלה קשורות זו בזו, מחמירות זו את זו ומעלות את אחוז הסיבוכים.
אפשרויות הטיפול והאבחון
השמנה, אי ספיקת לב ומחלת כליה הן מחלות כרוניות, ולכן המטופלים נדרשים למעקב קבוע ולטיפול בהתאם. האלמנט החשוב ביותר באדם החי עם השמנה הוא הפחתת המשקל העודף כפרמטר רפואי. בראש ובראשונה, ירידה במשקל מחייבת שינוי משמעותי אמיתי באורח החיים, הכולל תזונה נכונה ופעילות גופנית המשלבת פעילות אירובית (לשיפור סיבולת לב-ריאה ותפקוד) ואנאירובית (המסייעת בשימור ושיפור מסת שריר ובשיפור התפקוד). בנוסף, ישנן מספר תרופות ייעודיות שמטרתן לסייע בירידה במשקל ולשפר את התחלואה הנלווית בנוסף לשינוי החיובי באורחות החיים.
באופן כללי, אנשים החיים עם השמנה חייבים להיבדק באופן קבוע לתחלואה נלווית, ולשם כך חשוב לבדוק את תפקודי הכליות, תפקודי הכבד, פרופיל השומנים, ערכי הסוכר בדם ורמות המוגלובין מסוכרר, בדיקות חלבון שתן (ספציפית מיקרואלבומין) ועוד.
אגוניסטים ל1GLP הינם משפחה של תרופות המוכרות לקהל הרחב בזכות ההצלחה שלהן בהפחתה משמעותית במשקל ושיפור גורמי הסיכון המטבוליים ואף התחלואה הלבבית המלווה השמנה. למעשה, אחוזי הירידה במשקל עם חלק מהתרופות החדשות במשפחה זו מתקרבים לאחוזי ירידה במשקל המזכירים תוצאות של ניתוחים בריאטרים (ניתוחים לקיצור קיבה).
בנוסף, בשנים האחרונות נכנסה לשימוש נרחב משפחת תרופות חדשה המשמשת כטיפול גם בסוכרת, גם באי ספיקת לב וגם במחלת כליה כרונית בשם מעכבי 2SGLT. למעשה, תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 שפותחו בתחילה לחולי סוכרת הוכיחו יעילות עבור חולים עם אי ספיקת לב ומחלת כליה כרונית גם אם אין להם סוכרת. תרופות מקבוצת הטיפול הזו מעכבות את ספיגת הסוכר בכליות ומגבירות את הפרשת הגלוקוז בשתן ובכך מביאות להפחתת ערכי הסוכר בדם. על פי מחקרי הדגל של תרופות מקבוצת מעכבי SGLT2, השימוש בתרופות מביא לירידה קלה במשקל (2.5-3.5 ק"ג בממוצע), השפעה פחותה כמובן בהשוואה לתרופות מקבוצת אגוניסטים לGLP1, אולם בשל ההשפעות המטבוליות המיטיבות שלהם, יחד עם היתרון בטיפול באי ספיקת לב ובמחלת כליה כרונית שפעמים רבות מלווים השמנה, יש מקום לשקול טיפול זה בחולים המתאימים.
לסיכומו של עניין, השמנה היא מחלה כרונית שעלולה להוביל להתפתחות מחלות נוספות – החל מסוכרת ולחץ דם ועד לאי ספיקת לב ומחלת כליה. חשוב מאוד לטפל בתחלואה הנלווית להשמנה ולא רק במשקל עצמו. לצד אורח חיים בריא ופעילות גופנית, קיימות קבוצות טיפול של תרופות חדשות, יעילות ובטוחות שעשויות להוריד את ערכי הסוכר בדם, להפחית את הסיכון לאשפוזים ותמותה מאי ספיקת לב ולעצור את הדרדרות התפקוד הכלייתי, ובמקביל לסייע מעט גם בירידה במשקל.
הכותבת הינה מנהלת שירות סוכרת והשמנת יתר במכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומחלות מטבוליות, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון
בחסות אסטרהזניקה
