(ניתוח כריתה לטיפול בסרטן הרקטום - כך זה נעשה. סרטון הסברה שאותו פרסמה ההסתדרות הרפואית)
בחצי השנה האחרונה ניתחנו במחלקה שלנו במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא יותר מעשרה מטופלים מתחת לגיל 50, הצעירה שבהם הייתה בת 32. בשני העשורים האחרונים ישנה ירידה משמעותית בגיל האבחנה של חולים בסרטן הרקטום. לפני 20 שנה אחד מכל עשרה מטופלים אובחן לפני גיל 50. כיום, אחד מכל חמישה מטופלים (20%) יאובחן עם המחלה לפני גיל 50, לפעמים אפילו בגילים 30 ו-40.
עוד בנושא:
סרטן הרקטום הוא חלק ממחלת סרטן המעי הגס, תחת השם סרטן קולורקטאל (Colorectal cancer - CRC) – המהווה את סיבת המוות השנייה בשכיחותה מסרטן בעולם המערבי. למעשה סרטן הרקטום וסרטן בשאר המעי הגס הם אותה מחלה, אך בשל המיקום של הרקטום - ישנה מורכבות גדולה יותר בגידולים ממאירים בחלק זה.
בישראל מאובחנים מדי שנה כ-800 מטופלים חדשים עם סרטן הרקטום. גיל האבחנה הממוצע הוא 69, אך המספר הזה יורד משנה לשנה, עם יותר ויותר צעירים המאובחנים עם המחלה - עלייה שנתית של שניים עד שלושה אחוזים כל שנה במספר הצעירים המאובחנים. כשליש מהחולים נפטרים מסיבוכי המחלה מדי שנה. זהו שיפור ניכר ביחס לעבר, הנובע בעיקר מזיהוי מוקדם של המחלה על ידי בדיקות סקר כגון קולונוסקופיה או דם סמוי בצואה וטיפולים כירורגיים ומשלימים מתקדמים.
ד"ר ירון רודניצקי צילום: דוברות בית החולים מאירבגיל מבוגר, ברוב המקרים, האבחנה נעשית על ידי בדיקת סקר כגון קולונוסקופיה, כאשר למטופל אין אף תלונה קלינית, ולכן ניתן לאתר את המחלה בשלבים מוקדמים וללא גרורות, מצב המאפשר החלמה מלאה מהמחלה לאחר ניתוח.
לעומת זאת, תמונה שכיחה אצל צעירים מתחת לגיל 50 היא אבחנה מאוחרת של סרטן הרקטום, שמתגלה בשלבים מתקדמים ולפעמים אף עם גרורות לכבד. זהו מצב מאתגר יותר המחייב טיפול רב-תחומי שכולל לרוב ניתוח, טיפול כימותרפי ולפעמים אף קרינה או טיפול ביולוגי. בעוד ששכיחות התמותה מסרטן הרקטום נמצאת בירידה מתמדת של כ-2% בשנה בעשור האחרון, ישנה עלייה שנתית של כ-1.5% בתמותה ממנו בקרב צעירים מתחת לגיל 50.
5 צפייה בגלריה
תמונה שכיחה אצל צעירים מתחת לגיל 50 היא אבחנה מאוחרת של סרטן הרקטום
(צילום: aslysun/shutterstock)
למה יותר צעירים חולים בסרטן הרקטום?
למרות הנטייה לייחס אבחנה של סרטן בגיל צעיר להפרעה גנטית, עד כה נמצאו הגנים הרלוונטיים בפחות מ-15% מהמטופלים הצעירים, עם תסמונות גנטיות מוכרות כגון FAP (Familial Adenomatous) Polyposis) או תסמונת לינץ'. אצל רוב הצעירים אשר עוברים בירור גנטי, לא נמצא המקור הגנטי לסרטן. ההמלצה כיום לבני משפחה מדרגה ראשונה של מטופל צעיר הינה להיבדק בבדיקת קולונוסקופיה החל מגיל 10 שנים לפני גיל האבחנה של המטופל. לציין שזאת המלצה המבוססת על מידע מועט.
הסיבות לירידה החדה בגיל האבחנה אינן ברורות ולא נמצאה סיבה אחת מובהקת. רוב החוקרים מייחסים את השינוי לעלייה בשכיחות השמנת היתר בקרב האוכלוסייה הצעירה, ירידה באיכות המזון הנצרך, עם דגש על מזון מעובד, רווי שומן מן החי ופחמימות פשוטות, ירידה בצריכת ירקות ופירות ופעילות גופנית לא מפסקת.
מעניין לציין שהירידה בגיל האבחנה נפוצה ואחידה בישראל, אירופה ואמריקה הצפונית. ישנם חוקרים המייחסים את השינוי לחשיפה לגורמים קרצינוגניים (מסרטנים) שונים כגון זיהום אוויר, זיהום מים וחשיפה לווירוסים או חיידקים עם שינויים במיקרוביום של המעי הגס, אך חשוב לציין שהמידע ראשוני ואינו שלם.
מהם התסמינים של סרטן הרקטום?
סרטן הרקטום הינו סרטן איטי וזוחל, שלרוב לוקח לו שנים לגדול עד שניתן להבחין בו. כפי שצוין, לרוב אין סימפטומים מוקדמים והמטופל לא מרגיש שום דבר יוצא דופן. במקרים שבהם ישנן תלונות, הן לרוב מתבטאות כדמם ביציאות, כאבי בטן או אגן מתמשכים, ירידה במשקל או שינוים ביציאות - בתכיפות, בקוטר היציאה או בתחושה של חוסר התרוקנות לאחר ישיבה בשירותים.
באבחנה מאוחרת אצל מטופלים צעירים, ניתן לא אחת לשמוע שהמטופל מסתובב עם יציאות דמיות מזה תקופה וייחס את זה לטחורים ולכן לא פנה לבירור. חשוב לציין שרוב המקרים של יציאה דמית הינם זמניים ולא מסוכנים, אך במקרה של תלונה מתמשכת ולא חולפת - מומלץ לא להזניח ולפנות לכירורג לבדיקה.
איך מאבחנים?
לאחר אבחנה של גידול סרטני בקולונוסקופיה, ישנן מספר בדיקות נוספות שיש לבצע כדי להבין את היקף המחלה ואופייה, כגון בדיקת CT חזה, בטן ואגן, MRI אגן, פתולוגיה וגנטיקה של הגידול, בדיקות דם לסמנים של ממאירות, ולפעמים גם PET CT. כיום, בשל מורכבות הבירור והטיפול, מומלץ שלכל מטופל יהיה רופא מוביל (Case Manager) ובארץ נהוג שזהו כירורג מומחה בניתוחי המעי הגס והרקטום. המומחה מוביל את הצוות, הכולל גסטרואנטרולוג, אונקולוג, רדיולוג ושאר הצוות המלווה. לאחר השלמת הבירור, הצוות מתווה תוכנית טיפול אשר עיקרה ניתוח לכריתת הגידול ולפעמים טיפול כימותרפי לפני או גם לאחר הניתוח.
מהן אפשרויות הטיפול?
המורכבות הנוספת של סרטן רקטום, לעומת שאר סרטני המעי הגס, נובעת ממיקום הרקטום באגן, סמוך לאיברים רגישים נוספים, כגון השלפוחית, השופכה, רחם, נרתיק, שלפוחיות הזרע והעצבים העדינים המעצבבים איברים אלו, יחד עם כלי דם גדולים החוצים לכיוון הרגליים, קירבה שיכולה לגרום לשלל סיבוכים בתר ניתוחיים כמו פגיעה באונות, הפרעות שליטה במתן שתן וביציאות. בגלל מורכבות זו, נהוג בארץ ובעולם שניתוחי רקטום מתבצעים לרוב רק על ידי מומחים בכירורגיה ספציפית של הרקטום.
מצד שני, המיקום של הרקטום באגן מאפשר טיפולים קדם-ניתוחיים שאין בסרטן המעי הגס, כמו טיפול נאו-אדג'וונטי, קרינה טרום-ניתוחית לצמצום חזרת המחלה לאחר הניתוח, ולעיתים אף הקטנת הגידול והקטנת היקף הניתוח. למטופלים מסוימים עם סרטן רקטום מתקדם ניתן לתת היום טיפול קדם-ניתוחי מלא הכולל קרינה וכימותרפיה, טיפול הנקרא TNT (Total Neoadjuvant Therapy), אשר הוכח כמשפר שרידות ובקרב מעוט מהחולים אף להעלמות מלאה של הגידול עוד לפני הניתוח.
כיום, רוב ניתוחי הרקטום בישראל נעשים בצורה זעיר פולשנית (Minimally invasive surgery – MIS) דרך מספר פתחים זעירים בדופן הבטן, בשיטה לפרוסקופית או בשיטה רובוטית, בעזרת רובוט ה-DaVinci, כפי שאנו מבצעים בבית חולים מאיר.
העיקרון המנחה בניתוח הינו כריתת הגידול וסביבתו, בלוטות הלימפה המנקזות אותו ועוד רקמה בריאה מסביב כדי להשיג שוליים נקיים ממחלה. לאחר מכן, יש צורך לחבר את קצוות המעי יחד או בעזרת פתרון אחר. לאחר הניתוח, המטופל יישאר באשפוז בין שלושה לשמונה ימים. ההתאוששות המלאה מניתוח יכולה לקחת אף שלושה שבועות ויותר, אך ברובה מתרחשת בבית המטופל.
מתוך ההבנה שהטיפול לא יכול להתמקד אך ורק בגידול ויש גם מטופל שחייב התייחסות, הקמנו בבית חולים מאיר את תוכנית "המעטפת" – תוכנית מלווה לטיפול האונקולוגי שמטרתה לתת מענה לצרכים הנוספים של המטופל, מעבר לטיפול בסרטן, תוך התמקדות בחוויה הרגשית, הסוציאלית והמשפחתית.
בעת האבחנה, בסופה של השיחה שלי עם המטופל על האבחנה והטיפול, אני מציג בפני מהמטופל את התוכנית והכלים שעומדים לרשותנו: אחות כירורגית מומחית מלווה עם "קו טלפון חם" שאליו ניתן לפנות עם כל שאלה, ליווי פסיכולוגי למטופל ומשפחתו, עובדת סוציאלית, אחות סטומה וליווי של "מנטור" אישי. מנטור הוא מטופל או מטופלת דומים שעברו את התהליך בעבר, החלימו מהסרטן ויכולים לתת מניסיונם כדי לחזק את המטופל.
הרצל ז'רבי, החלים מסרטן הרקטום ומלווה מטופלים: "אם יש מסר שחשוב לי להעביר הוא לא לוותר על הבדיקות השגרתיות – לא להזניח אם מזהים משהו בגוף – לבדוק מיד, לא להתבייש ולגשת לטיפול – בזכות זה אני כאן"
אחד מאותם מנטורים הוא הרצל ז'רבי (59) מנתניה, שאובחן לפני חמש שנים עם סרטן הרקטום. "הקפדתי לעשות בדיקות קולונוסקופיה, אבל לבדיקה אחת לא הגעתי בזמן. כשהופיע לי דימום בצואה, ניגשתי לאחר כחודשיים לרופא שלי שהפנה אותי לבירור ואז גילו שיש לי סרטן.
"הופניתי בזריזות לניתוח בבית חולים מאיר ולאחריו, בגלל אופי הגידול, נדרשתי גם לטיפולי כימותרפיה, שהיו קשים מאוד. אני נשוי, אב לארבעה וסב לשני נכדים, ברוך השם. זו הייתה תקופה מאוד לא פשוטה עבורי. הכימותרפיה השפיעה לי על הלב ובמהלך הטיפולים אף נזקקתי לצנתור.
ועדיין, היום אני יכול להגיד שגילוי הסרטן הוא אחד הדברים הטובים שקרו לי. אני אדם מאמין ותמיד הייתה לי יכולת להכיל את מה שקורה לי אבל הסרטן הכניס את חיי לפרופורציות הנכונות ואני יודע להסתכל על החיים בצורה מאוד בריאה.
"אם יש מסר שחשוב לי להעביר הוא לא לוותר על הבדיקות השגרתיות – לא להזניח אם מזהים משהו בגוף – לבדוק מיד, לא להתבייש ולגשת לטיפול – בזכות זה אני כאן".
טיפולים אימונו-אונקולוגיים - מה צפוי בעתיד?
חזית המחקר בסרטן הרקטום נעה סביב הבירור הגנטי של הגידול עצמו והתאמת טיפולים אימונו-אונקולוגיים חדשניים. ישנה תת-אוכלוסייה של מטופלים עם אוסף רב של מוטציות גנטיות, שמצד אחד הופכות אותו לסרטן אלים יותר, אולם גם לרגיש במיוחד לסוג חדיש של טיפול ביולוגי, המעודד את מערכת החיסון של המטופל להשמיד את הגידול. משפחת התרופות הללו הוכחה לאחרונה כיעילה במיוחד בסרטן מלנומה, סרטן הריאות או סרטן המעי הגס.
מחקרים חדשים מראים עתיד מבטיח גם בסרטן הרקטום. לאחרונה פורסם מאמר יוצא דופן ב-New England Journal of Medicine בהשתתפות 14 מטופלים עם סרטן רקטום אשר טופלו בטיפול אימונו-אונקולוגי. כל 14 המטופלים השיגו החלמה מלאה והיעלמות של הסרטן ללא צורך בניתוח. חשוב להיות זהירים ולחדד שאלו הם רק מחקרים ראשוניים, והטיפול עדיין לא אושר על ידי משרד הבריאות. אך בהחלט ניתן לומר - שהעתיד כבר כאן.
ד"ר ירון רודניצקי הוא מנהל שירות כירורגיה קולורקטאלית ופרוקטולוגיה במרכז הרפואי מאיר
