מיגרנה היא הרבה יותר מכאב ראש חזק: עבור מיליוני אנשים בעולם מדובר במחלה נוירולוגית כרונית, משביתה ומגבילה, שפוגעת בתפקוד, בעבודה ובאיכות החיים, ולעיתים גם נשארת לא מאובחנת או לא מטופלת כראוי. פריצות דרך שהוצגו בשבוע שעבר בכנס השנתי של האיגוד האירופי לכאבי ראש עשויות לשנות את מפת הדרכים בטיפול בחולי מיגרנה: מבדיקות דם לניבוי התפרצות ולחיזוי תגובה לטיפול ועד לתזמון אישי של תרופות ביולוגיות.
אלפי מומחים השתתפו בכנס שהוא אחד האירועים המרכזיים בתחום הנוירולוגיה, שבו הוצגו מחקרים, תובנות וטיפולים שעשויים לשנות את האופן שבו מבינים ומטפלים במיגרנה. בין מארגני ומשתתפי הכנס היה גם ד"ר עובד דניאל, מומחה לנוירולוגיה ומנהל המרפאה לכאב ראש ופנים בבית החולים איכילוב, שמציג חמש תובנות מרכזיות שעלו מהכנס על אחת הבעיות הרפואיות הקשות הפוגעת באיכות החיים.
"יש שני סוגים נפוצים של כאבי ראש שאנחנו מכירים", אומר ד"ר דניאל, "הראשון הוא כאב ראש מתחי – כאב הראש הנפוץ יותר באוכלוסייה. הוא טורדני, אבל הוא לא ממש משבש את הפעילות היומיומית. ניתן לקחת משככי כאבים ולהתמודד איתו. לעומת זאת, מיגרנה היא מחלה מאוד קשה. לפי ארגון הבריאות העולמי, היא מדורגת במקום השני ברשימת המחלות המגבילות ביותר".
לדבריו של ד"ר דניאל, מיגרנה היא מחלה שכיחה מאוד באוכלוסייה הכללית, כאשר אחד מתוך שבעה אנשים לערך - סדר גודל השווה ל-15% - סובל ממנה. "בארץ האחוזים נמוכים יותר", הוא מוסיף, "אך זה כנראה נובע מתת-אבחון. ההערכה היא שמעל מיליון אנשים סובלים ממיגרנה בישראל, מתוכם 200 אלף ממיגרנה כרונית".
ד"ר עובד דניאלצילום: שמוליק שלישלדבריו, כאשר מדובר במיגרנה כרונית, המצב יכול לשבש עד לבלי הכר את שגרת החיים. "מיגרנה כרונית היא מיגרנה שמופיעה בלמעלה מ-15 ימים בחודש, פחות מכך - זו מיגרנה אפיזודית", הוא מסביר, "ברגע אחד מופיע כאב ראש עז, בזמן שאותו אדם עושה משהו בעבודה, בחיים או בבית. מדובר בכאב בעוצמה מאוד גבוהה שמלווה בבחילות, בהקאות, ברגישות לאור ולרעש. כל מה שרוצה אותו אדם לעשות זה להיכנס לחדר חשוך, שקט, ולא לשמוע ולא לראות אף אחד. הוא שוכב במיטה בחוסר תפקוד מוחלט. התקף כזה נמשך באופן טיפוסי ארבע שעות עד שלושה ימים. מדובר בימים קשים מאוד של חוסר תפקוד: אנשים לא מצליחים לקום מהמיטה".
ד"ר עובד דניאל: "כדי שנוכל למנוע את ההתקפים ולא להגיע למצב שנזדקק לצריכה מופרזת של משככי כאבים. אנחנו יודעים שכשצורכים משככי כאבים או תרופות הפסקת התקף במעל עשרה ימים בחודש יש פוטנציאל להתמכרות, בשל כך אנחנו מעדיפים לתת טיפול מונע"
הטיפול במיגרנה מתחלק לשני סוגי טיפולים. "טיפול להפסקת התקף - טיפול אקוטי, שכולל משככי כאבים פשוטים כמו נורופן, אופטלגין, אדוויל וכו', ויש גם תרופות חדשות יותר", מסביר ד"ר דניאל. לצד זאת קיים גם טיפול מונע - תרופות שנוטלים על בסיס קבוע כדי למנוע התקפים. "הן בדרך כלל משהו שאנחנו נותנים לחולים שסובלים מריבוי התקפי מיגרנה, כדי שנוכל למנוע את ההתקפים ולא להגיע למצב שנזדקק לצריכה מופרזת של משככי כאבים. אנחנו יודעים שכשצורכים משככי כאבים או תרופות הפסקת התקף במעל עשרה ימים בחודש יש פוטנציאל להתמכרות, בשל כך אנחנו מעדיפים לתת טיפול מונע כדי למנוע מראש את ההתקפים ואת ההזדקקות של החולה למשככי כאבים".
עייפות, ערפול מוחי ונוקשות בצוואר
התובנה הראשונה שעולה מהכנס בליסבון מערערת תפיסה מושרשת: מיגרנה איננה רק כאב ראש חזק, גם אם הוא הסימפטום הקשה והמשבית ביותר. "יש גם סימפטומים נלווים שהם מאוד מגבילים ומאוד קשים, שעליהם לא מדברים כל כך", אומר ד"ר דניאל, "חולי מיגרנה מכירים את התסמינים הללו היטב, גם אם הם זוכים לפחות תשומת לב רפואית. תסמינים כמו עייפות, ערפול מוחי ונוקשות בצוואר. בשפה המקצועית הם מכונים בשם כולל Most Bothersome non-pain Symptoms".
לדבריו של ד"ר דניאל, ממצאים אלו מקבלים חיזוק ממחקר שנערך בבריטניה ועסק בתרופות הביולוגיות למיגרנה ממשפחת CGRP. המחקר הראה כי גם כאשר הטיפולים מצליחים להפחית באופן משמעותי את תדירות כאבי הראש, מספר גדול של מטופלים ממשיכים לסבול מאותם תסמינים נלווים טורדניים שאינם כאב.
6 צפייה בגלריה
להיכנס לחדר חשוך ולא לשמוע ולראות אף אחד. מההשפעות ההרסניות של מיגרנה
(צילום: shutterstock)
"גם כשהתרופות מונעות את כאב הראש של המיגרנה, וזה כאב ראש שמשבית לגמרי, עדיין יש את הסימפטומים האלה, שהם מאוד טורדניים ומפריעים", הוא אומר. "כך, 53% מהמטופלים שהראו שיפור משמעותי בכאבי הראש דיווחו כי התסמינים המקדימים שלהם, אותם סימנים המבשרים על התקף מתקרב, עדיין הופיעו. הם לא מתפתחים לכאב ראש מלא, אבל עדיין מלווים אותם. זו תובנה מאוד חשובה. הממצאים מחדדים שהצלחת טיפול אינה נמדדת רק בהעלמת הכאב עצמו, אלא גם בהשבת איכות החיים והתפקוד הקוגניטיבי. יש צורך בגישה רחבה יותר לטיפול במיגרנה: גישה הוליסטית, שמתייחסת לכל הסימפטומים הנלווים - ולא רק לכאב הראש עצמו".
הגנים הבעייתיים, אולי מגנים על הלב שלכם
התובנה השנייה שעולה מהכנס עוסקת בגנטיקה של המיגרנה, ובפרדוקס ביולוגי מפתיע. "מיגרנה היא לרוב מחלה תורשתית", אומר ד"ר דניאל. "בערך ל-60% מהחולים יש רקע משפחתי. אנחנו גם יודעים שמיגרנה קשורה לסיכון מוגבר שבץ מוחי או מחלת לב כלילית, במיוחד אצל אנשים עם אאורה – מעין הבזקים או הפרעות בתחושה בגפיים שנמשכים במשך 5-60 דקות לפני הופעת כאבי הראש".
6 צפייה בגלריה
סובלים ממיגרנה? יש לכם סיכוי גנטי נמוך יותר לחלות במחלת לב כלילית
(צילום: shutterstock)
אלא שכאן נכנס לתמונה ממצא מפתיע. מחקרים שהוצגו בכנס מצאו כי אנשים עם מיגרנה מקושרים דווקא לציון סיכון גנטי נמוך יותר להפרעה בתפקוד תאי האנדותל – התאים שמרכיבים את דפנות כלי הדם – הפרעה שנחשבת גורם מרכזי בהתפתחות מחלת לב כלילית. המשמעות האפשרית של הממצא הזה מאתגרת את התפיסה הפשטנית של מיגרנה כמצב שמזיק לבריאות באופן גורף. ההסבר התיאורטי שהועלה בכנס נשען על פעילותם של נוירופפטידים - מולקולות איתות עצביות המעורבות בכאב ובדלקת.
"במיגרנה נוצרת דלקת בקצות העצבים של כלי הדם של קרומי המוח", מסביר ד"ר דניאל, "פעילות הנוירופפטידים עשויה לפעול באופן שונה ברקמות שונות. משמעות הדבר היא שתכונה גנטית אחת עשויה להיות בעלת השפעה כפולה: להגביר מחד את הסיכון לשבץ או מחלת לב כלילית, ומאידך לעשות פעולה הפוכה של הפחתת הסיכון. עם זאת, ממצאים אלה אינם מבטלים את העדויות התצפיתיות שמקשרות מיגרנה לאירועים מוחיים וקרדיווסקולריים בחלק מהאוכלוסיות. יש צורך במחקרים נוספים שמפרקים את ההשפעות לפי תתי‑קבוצות, מגדר, גיל וגורמי סיכון נוספים".
שאלה של תזמון
התובנה השלישית שעולה מהכנס נוגעת לקשר בין מיגרנה, הורמונים והמחזור החודשי – ובעיקר לאופן שבו ניתן לנצל את הקשר הזה לטיפול מדויק יותר ומותאם אישית. "חלק מהתרופות שאנשים שסובלים ממיגרנה לוקחים היום תרופות ביולוגיות", מציין ד"ר דניאל, "עושים זריקה פעם בחודש של תרופה ביולוגית נגד אותו חלבון שגורם להיווצרות הדלקת שגורמת למיגרנה. רוב האנשים מקבלים את התרופה באופן שגרתי פעם בחודש - כל אחד או אחת בזמן שלו או שלה", הוא אומר.
אלא שמחקרים שהוצגו בכנס מציעים חשיבה אחרת, בעיקר בקרב נשים. ממצאים עדכניים מראים כי מערכת ה-CGRP, אותו נוירופפטיד מרכזי שמעוכב על ידי התרופות הביולוגיות, מווסתת על ידי מחזורים הורמונליים, ובמיוחד על ידי אסטרוגן. מכאן נולדה אסטרטגיה טיפולית חדשה למיגרנה וסתית.
"מה שהתברר זה שבקרב נשים שסובלות ממיגרנה וסתית - לא בהכרח רק בזמן הווסת, אלא גם במהלך ימי החודש האחרים – תזמון הזריקה חמישה ימים לפני הווסת, יכול למנוע את ההתקף של הווסת", אומר ד"ר דניאל. "מכאן ניתן לשנות את דפוס הטיפול - במקום להזריק פעם בחודש באופן שגרתי, לתזמן אותה חמישה ימים לפני המחזור - הזמן שלוקח לה להגיע לריכוז המרבי בדם. כך ניתן להבטיח שהתרופה תהיה בשיא יעילותה בדיוק כאשר ההתקף הווסתי צפוי להתחיל. זו למעשה רפואה מותאמת אישית. אנחנו מתקדמים לעבר תוכנית טיפול שהיא מותאמת לקצב הביולוגי של המטופלת".
עם זאת, ד"ר דניאל מדגיש כי מדובר בגישה מבטיחה אך כזו שדורשת זהירות. אף שהאסטרטגיה סבירה מבחינה ביולוגית ומבוססת על נתונים שהוצגו בכנס, היא טרם אומתה במחקרים קליניים רחבי היקף, ולכן מטופלות המעוניינות לשקול תזמון כזה צריכות לדון בכך עם הנוירולוג המטפל ולשקול את הסיכונים והתועלות הפרטניים.
בדיקות דם שיכולות לחזות מיגרנה
התובנה הרביעית שעולה מהכנס מסמנת שינוי כיוון משמעותי באופן שבו מאבחנים ומטפלים במיגרנה - מעבר מהסתמכות כמעט בלעדית על תיאור קליני, לשימוש בסמנים ביולוגיים אובייקטיביים. "עד היום האבחנה למיגרנה הייתה קלינית, היום יש ביומרקרים למיגרנה", אומר ד"ר דניאל. "זו קפיצת מדרגה של ממש. כעת ניתן לעשות בדיקות הדמיה או בדיקות דם ולחזות ברמת רגישות של מעל 80% למי יש מיגרנה ולמי אין. יחד עם זאת, יש לבדוק אם המודל אומת באוכלוסיות חיצוניות, האם הוא תקף לקבוצות אתניות שונות ומהם שיעורי השגיאה (false positives/false negatives)".
החידוש השני נוגע לא רק לאבחנה, אלא לבחירת הטיפול. "הדבר השני שאפשר לעשות זה לנבא את התגובה לטיפולים התרופתיים - וזה מדהים", אומר ד"ר דניאל. "אתה לא בא לחולה ואומר אולי יעזור, אולי לא. אתה יכול בסבירות גבוהה לנבא כבר מההתחלה אם הוא הולך להגיב לתרופה או לא. יש לזה משמעות מרחיקת לכת גם לחברות הביטוח, כי התרופות האלה מאוד יקרות".
"אנשים לא יודעים שיש טיפולים, לא יודעים שיש תרופות ביולוגיות או שיש תרופות אוראליות (כדורים) נהדרות למניעה ולהפסקת התקף. כל הקידמה והחידושים הללו נותרים חסרי תועלת אם המטופלים אינם מאובחנים כראוי ואינם זוכים לטיפול להפסקת התקף או טיפול מונע בשלב מוקדם"
המשמעות הקלינית ברורה: מעבר מגישה של ניסוי וטעייה ממושך, שלעתים נמשך חודשים ואף שנים, לגישה ממוקדת ומדויקת יותר. עולם שבו המטופל נכנס למרפאה, מבצע בדיקת הדמיה ובדיקות מעבדה, ומקבל החלטה טיפולית מבוססת נתונים. "זהו העתיד שמשרטטים הממצאים שהוצגו בכנס: עתיד שמחליף את הגישה של 'לנסות ולקוות' בגישה של 'לבדוק ולכוון', ולהתאים את הטיפול הנכון למטופל הנכון כבר מהשלב הראשון", מוסיף ד"ר דניאל, "אך גם כאן נדרשים אימות קליני וניתוח עלות‑תועלת לפני כניסה לשימוש שגרתי".
חוסר מודעות
התובנה החמישית והאחרונה שעולה מהכנס היא אולי המטרידה מכולן. לא משום שהיא חושפת מנגנון ביולוגי חדש או טיפול פורץ דרך, אלא משום שהיא מדגישה עד כמה הפער בין הידע הרפואי לבין המציאות הקלינית עדיין עמוק. נתונים שהוצגו בכנס, בין היתר ממחקר שנערך בספרד ובחן את הטיפול במיגרנה ברפואה הראשונית, מציירים תמונה מדאיגה. "לפי הממצאים, ב-58% מהמקרים אבחנת המיגרנה הייתה חלקית או שגויה. וגם כאשר ניתנה אבחנה נכונה, רק כ-5.5% מהחולים קיבלו טיפול מונע", אומר ד"ר דניאל, "המשמעות חמורה במיוחד עבור חולים קשים, כי הנתונים מציגים תת-אבחון ותת-טיפול משוועים".
6 צפייה בגלריה
תזמון מתן התרופה בהתאם למחזור החודשי יוכל למנוע התקף של מיגרנה וסתית
(צילום: shutterstock)
לדבריו, שורש הבעיה אינו רק מחסור באמצעים רפואיים, אלא בראש ובראשונה חוסר מודעות. "חוסר מודעות של הרופאים והחולים למיגרנה עצמה וגם חוסר מודעות לגבי הטיפולים שיש כיום", הוא מדגיש. "אנשים לא יודעים שיש טיפולים, לא יודעים שיש תרופות ביולוגיות או שיש תרופות אוראליות (כדורים) נהדרות למניעה ולהפסקת התקף. כל הקידמה והחידושים הללו נותרים חסרי תועלת אם המטופלים אינם מאובחנים כראוי ואינם זוכים לטיפול להפסקת התקף או טיפול מונע בשלב מוקדם".
לצד פריצות הדרך, הכנס בליסבון חשף גם אמת פחות נוחה: פער משמעותי בין מה שהרפואה כבר יודעת לעשות, לבין מה שקורה בפועל בשטח. בעיני ד"ר דניאל, זהו האתגר המרכזי שעומד כעת בפני התחום. "המסר ברור", הוא מסכם, "אנחנו מבינים יותר ויותר שמיגרנה אינה רק 'סתם' כאב ראש, אלא למחלה נוירולוגית מורכבת, עם קשרים עמוקים לגנטיקה, להורמונים ולפיזיולוגיה. התגליות הללו לא רק מספקות תקווה, אלא גם מציבות בפנינו אתגר. ככל שהמדע ממשיך לפענח את סודות המיגרנה, נשאלת השאלה כיצד נוכל כולנו - מוסדות הרפואה והחברה - להבטיח שתובנות פורצות דרך אלו יתורגמו לטיפול טוב יותר ולהבנה עמוקה יותר עבור כל מי שחי עם מצב תחלואתי ומגביל כזה".
