במשך שנים התרגלנו למדוד הצלחה בריאותית במספר אחד: המשקל. אם ירדנו - הצלחנו, אם עלינו בחזרה - נכשלנו. אבל המשקל לא מספר את כל הסיפור - ובעיקר לא את מה שמתרחש בשומן שמצטבר עמוק בבטן, סביב האיברים הפנימיים. מחקר חדש מאוניברסיטת בן-גוריון ושותפים בינלאומיים, שפורסם בכתב העת המוביל בקרדיולוגיה Circulation, עשוי לשנות את ההנחיות הרפואיות בנוגע ליעדי הירידה במשקל. אובדן שומן ויסצרלי כתוצאה משינוי אורח חיים עשוי להוביל ליתרונות בריאותיים מתמשכים - אפילו כאשר המשקל חוזר לקדמותו במלואו.
הממצאים מצביעים על כך שההפחתה בשומן הוויסצרלי, השומן המזיק שמצטבר עמוק בבטן סביב האיברים הפנימיים, עשויה להישמר חלקית בטווח הארוך וקשורה לבריאות קרדיו-מטבולית טובה יותר ולסיכון עתידי נמוך יותר לסוכרת מסוג 2. ממצאים אילו נמצאו ייחודים לשומן התוך בטני ולא נמצאו בהקשר של שומן הכבד , הלבלב או השומן התת-עורי בבטן.
השומן הוויסצרלי הוא שומן פנימי המצטבר בחלל הבטן, סביב איברים כמו הכבד, המעיים והלבלב. בניגוד לשומן התת-עורי, שנמצא מתחת לעור ונחלק לשכבה שטחית ועמוקה, השומן הוויסצרלי נסתר יותר - אבל נחשב פעיל ומזיק יותר מבחינה מטבולית. הוא קשור בין היתר לתנגודת לאינסולין, לדלקת כרונית בדרגה נמוכה, להפרעות בשומני הדם ולסיכון מוגבר למחלות קרדיו-מטבוליות.
פרופ' איריס שי: "השומן הוויסצרלי הוא רקמת שומן לבנה העוטפת את האיברים הפנימיים. בעודף משקל הם גדלים ומתנפחים מעבר לקיבולת שלהם, עד שהם קורסים ומחוללים דלקת חריפה. הרקמה הזו הופכת למפעל להפרשת סיגנלים דלקתיים וחומצות שומן חופשיות"
לצד מאגרי השומן הבטניים, שומן יכול להצטבר גם באיברים פנימיים, כמו למשל בכבד או בלבלב. ההבחנה בין המאגרים האלה אינה רק אנטומית. לכל אחד מהם עשויה להיות משמעות אחרת לבריאות, והמחקר החדש ביקש לבדוק איזה מהם ממשיך להשפיע על הסיכון למחלות גם שנים לאחר ירידה במשקל.
"ישנו הבדל ביולוגי ומבני (היסטולוגי) תהומי בין השומן הוויסצרלי, לבין שומן אקטוֹפּי (שומן "נודד") שמצטבר ישירות בתוך הכבד או הלבלב", מסבירה פרופ' איריס שי, החוקרת הראשית מאוניברסיטת בן-גוריון, דקנית קיימות באוניברסיטת רייכמן, ופרופסור באוניברסיטאות הרווארד ולייפציג.
פרופ' איריס שיצילום: ניר סלקמן"השומן הוויסצרלי הוא רקמת שומן לבנה העוטפת את האיברים הפנימיים. בעודף משקל, תאי הרקמה הזו עוברים היפרטרופיה – הם גדלים ומתנפחים מעבר לקיבולת שלהם, עד שהם קורסים ומחוללים דלקת חריפה. במיקרוסקופ אנחנו רואים ממש 'מבנים דמויי כתר' של תאי חיסון המקיפים את תאי השומן המתים. הרקמה הזו הופכת למפעל להפרשת סיגנלים דלקתיים וחומצות שומן חופשיות, וכל התוצרים המזיקים הללו זורמים במסלול קצר וישיר אל הכבד דרך וריד השער (השער הפורטאלי). הניקוז הפורטאלי הישיר הזה 'מפציץ' את הכבד ברעלנים ומחולל רעילות מטבולית גבוהה (ליפוטוקסיות)".
לעומת זאת, מסבירה פרופ' שי, השומן בכבד ובלבלב מייצג מנגנון שונה לחלוטין. "בכבד ובלבלב לא מדובר ברקמת שומן חיצונית נפרדת, אלא בטריגליצרידים שחודרים אל תוך תאי האיבר עצמם. זוהי ממש הסגת גבול מטבולית. מבחינה היסטולוגית, טיפות השומן פולשות לתוך תאי הלבלב והכבד ומשבשות אותם מבפנים. לכן, כאן הפגיעה היא פגיעה תפקודית ישירה, הרסנית ואינטימית באיברים החיוניים ביותר לתחזוקת הגוף".
מה קרה לשומן שהמשקל לא רואה
המחקר התבסס על פרויקט Follow Interventions Trials (FIT), מעקב ארוך טווח אחר מאות משתתפים משני ניסויים תזונתיים מבוקרים שנמשכו 18 חודשים, CENTRAL ו-DIRECT-PLUS. בניסויים אלה נבדקו אסטרטגיות שונות של שינוי אורח חיים, ובהן דיאטות דלות שומן, הנחיות לתזונה בריאה ודיאטות ים-תיכוניות שונות, בהן גם דיאטה ים-תיכונית דלת פחמימות ודיאטה "ים-תיכונית ירוקה" עשירה בפוליפנולים מאגוזים, תה ירוק וצמח המנקאי, בשילוב פעילות גופנית מובנית.
לאחר סיום הניסויים המקוריים, החוקרים חזרו אל המשתתפים כעבור חמש ועשר שנים, כדי לבדוק מה קרה להם בטווח הארוך - לא רק מבחינת המשקל, אלא גם מבחינת פיזור השומן בגוף והופעת מחלות. בכל נקודות הזמן בוצעו הערכות קליניות וסריקות MRI שאפשרו למדוד באופן מדויק את השומן הוויסצרלי, השומן התת-עורי העמוק והשטחי, השומן בכבד והשומן בלבלב.
5 צפייה בגלריה
ירידה בשומן הוויסצרלי הפחיתה באופן ניכר את הסיכון לפתח סוכרת סוג 2
(צילום: shutterstock)
לדברי החוקרים, היתרון המרכזי של המחקר הוא היכולת להביט מעבר למדד ה-BMI להיקף המותניים ולמספר שעל המשקל, ולראות מה באמת קורה למאגרי השומן הפנימיים בגוף לאורך זמן. באמצעות מכשיר MRI מתקדם מסוג MRI 3.0-Tesla הם יכלו למפות מאגרי שומן "נסתרים" שאינם נראים מבחוץ ואינם נמדדים בבדיקות שגרתיות: השומן הוויסצרלי שמצטבר סביב האיברים הפנימיים, שכבות שונות של שומן תת-עורי בבטן, וכן הצטברויות שומן בתוך הכבד והלבלב.
הסריקות אפשרו לחוקרים לכמת באופן מדויק את שכבות השומן העמוקות בבטן ולהפריד בין שומן ויסצרלי, שומן תת-עורי עמוק ושומן תת-עורי שטחי - הבחנה שאינה אפשרית באמצעות משקל גוף או BMI בלבד. לצד זאת, הן אפשרו למדוד גם שומן כבדי ושומן בלבלב, כלומר הצטברויות שומן בתוך איברים פנימיים עצמם. כך יכלו הם לבדוק לא רק כמה משקל ירדו המשתתפים או החזירו, אלא איזה מאגר שומן השתנה, איזה מאגר נשמר לאורך זמן, ואיזה מהם היה קשור יותר לבריאות המטבולית בהמשך.
בסך הכול עקב המחקר אחר 366 ממשתתפי הניסויים המקוריים, עם שיעור היענות גבוה במיוחד של 96% לאורך עשור. "זה אחד ממחקרי הדגל שלנו, שמסכם חמש עשרה שנה של עבודה", מציינת פרופ' שי, "היה לנו שיעור היענות גבוה במיוחד לאורך עשור. איתרנו את המשתתפים שוב, עשינו להם MRI פעם נוספת, ובדקנו מה שלומם מבחינת המשקל, היקף המותן, השומן בלבלב, בכבד ובשומן התוך-בטני, וגם אם ארעו להם מחלות מסוימות בתוך התקופה הזאת".
בתום המעקב התבררה תמונה מפתיעה: מצד אחד, רוב המשתתפים כמעט החזירו את משקל הגוף שאיבדו במהלך ההתערבות המקורית. מצד שני, לא כל השינויים הפנימיים נמחקו. למרות החזרה במשקל, היקף המותניים ומדדי השומן הבטני - ובהם השומן הוויסצרלי, השומן התת-עורי העמוק והשומן התת-עורי השטחי - נותרו נמוכים יותר בהשוואה לנקודת ההתחלה. לעומת זאת, השומן בכבד חזר לרמת הבסיס, ואילו השומן בלבלב אף עלה מעבר לרמתו בתחילת ההתערבות.
פרופ' איריס שי: "ככל שהמשתתפים ירדו יותר בשומן הוויסצרלי, כך ירד באופן דרמטי הסיכון שלהם לפתח סוכרת. המספרים מאוד גדולים: על כל הפחתה של עשרה אחוזים בשומן הוויסצרלי, הסיכון שלהם לפתח סוכרת מסוג 2 עשר שנים מאוחר יותר ירד כמעט בשליש. זה דרמטי"
"לאורך הזמן אנשים ירדו במשקל וכמעט החזירו את המשקל במלואו, באופן מאכזב", מאשרת פרופ' שי. "אבל, ופה האבל - הם כן שמרו על היקף מותן נמוך יותר ועל רמות נמוכות יותר של שומנים בבטן: שומן ויסצרלי, שומן תת-עורי עמוק ושומן תת-עורי שטחי. העלייה החוזרת אמנם התבטאה במשקל, אבל לא באותה מידה בהיקף המותן ובשומנים בבטן. לעומת זאת, הייתה עלייה חוזרת ומלאה בשומן בכבד ובלבלב".
הדר קלייןצילום: Gilad Kavalerchikלדברי פרופ' שי, דווקא הפער בין החזרה במשקל לבין השמירה החלקית על הירידה בשומן הבטני הוא אחד הממצאים החשובים במחקר. "מצאנו שהציר המרכזי ששמר על הבריאות של המשתתפים היה מידת הירידה שלהם בשומן הוויסצרלי", היא אומרת. המשמעות של אותו ציר מרכזי התבררה בעיקר בסיכון העתידי לסוכרת מסוג 2. לפי המחקר, השומן הוויסצרלי היה מאגר השומן היחיד שהפחתתו ניבאה באופן עקבי ירידה בסיכון העתידי למחלה: כל הפחתה של 10% בשומן הוויסצרלי במהלך ההתערבות המקורית הייתה קשורה באופן עצמאי לסיכון נמוך בכ-30% לפתח סוכרת מסוג 2 במהלך המעקב ארוך הטווח.
כאשר החוקרים בחנו את הקשר באופן מדורג, נמצא כי ירידה של 5% בשומן הוויסצרלי נקשרה לירידה של 17% בסיכון, ירידה של 15% נקשרה לירידה של כ-40%, וירידה של 20% נקשרה לירידה של כמעט 50% בסיכון. מאגרי שומן אחרים, כולל שומן תת-עורי עמוק ושטחי ושומן בכבד ובלבלב, היו קשורים לחלק מהמדדים המטבוליים ארוכי הטווח, אך לא לסיכון לסוכרת.
בנוסף, הפחתת השומן הוויסצרלי הייתה קשורה גם לשיפורים מתמשכים בתנגודת לאינסולין, במדדי סיכון קרדיו-מטבוליים ובחומרת התסמונת המטבולית. הקשרים האלה נותרו משמעותיים גם לאחר שקלול השינויים במשקל, איכות התזונה, פעילות גופנית וגורמים קליניים נוספים שנמדדו במעקב.
"לא הכבד, לא הלבלב, לא המשקל ולא היקף המותן היו הציר שניבא את המצב הבריאותי שלהם קדימה", אומרת פרופ' שי. "ככל שהמשתתפים ירדו יותר בשומן הוויסצרלי, שזו כנראה הצומת המרכזית, כך ירד באופן דרמטי הסיכון שלהם לפתח סוכרת. המספרים מאוד גדולים: על כל הפחתה של עשרה אחוזים בשומן הוויסצרלי, הסיכון שלהם לפתח סוכרת מסוג 2 עשר שנים מאוחר יותר ירד כמעט בשליש. זה דרמטי".
לא כמה ירדתם - אלא מאיפה ירדתם
המשמעות, לפי פרופ' שי, היא שהגוף עשוי לשמור מעין זיכרון מטבולי של תקופה מוצלחת של שינוי באורח החיים, גם כאשר המשקל עצמו חוזר לעלות. "דיאטות מוצלחות שארכו 18 חודשים לפני עשר שנים, אפילו שהן לא נראות על המשקל, כן נראות ברקמות שומן הגוף - לא בכולן, אבל בשומן הוויסצרלי", היא אומרת. "זה שמר על אותם אנשים קדימה, במהלך הדרך, מפני סיכון לפתח סוכרת. הגוף שומר זיכרון קרדיו-מטבולי של הירידה בשומן הוויסצרלי. ירידה זו היא יעד טיפולי משמעותי ועמיד, שעשוי להגן מפני הזדקנות מערכתית והידרדרות מטבולית זמן רב לאחר סיום הדיאטה. כלומר, כל תקופה מוצלחת של אורח חיים בריא משאירה חותם של הגנה ברקמת השומן הוויסצרלי".
פרופ' איריס שי: "רעידת האדמה שעשויה לשנות את הגיידליינס הרפואיים היא להגיד: לא האם ירדת במשקל - זה נחמד, אבל זה לא מספיק. השאלה היא האם ירדת בשומן הוויסצרלי. אנחנו ממש צריכים לפתח שיטות שיעזרו לאתר אותו"
מכאן נובעת גם ההמלצה הקלינית הרחבה יותר של החוקרים: לא להסתפק במדידת משקל, אלא להתייחס לפיזור השומן בגוף, ובייחוד לשומן הוויסצרלי, כיעד טיפולי משמעותי. "רעידת האדמה שעשויה לשנות פה את הגיידליינס הרפואיים היא להגיד: לא האם ירדת במשקל - זה נחמד, אבל זה לא מספיק. השאלה היא האם ירדת בשומן הוויסצרלי", היא אומרת, "כשיורדים במשקל, לא תמיד יודעים אם הירידה היא בשריר, בשומן התת-עורי העמוק או השטחי, או במים. אנחנו ממש צריכים לפתח שיטות לאתר עד כמה בן אדם הצליח לרדת בשומן הוויסצרלי. אנחנו עושים את זה עם MRI, אבל זו לא בדיקה פשוטה.
"המדע צריך להתמקד בזה כיעד מדיד. כמו כן, אנחנו צריכים לכוון להפחתת שומן ויסצרלי באופן ממוקד. מהניסויים הקליניים שלנו למדנו שלדיאטה ים תיכונית דלת פחמימות, דלת בשר אדום ועתירה בפוליפנולים דוגמאת אגוזים, תה ירוק ומנקאי פלוס פעילות אירובית יש השפעה דרמטית בהפחתת השומן הויסצרלי. המננגונים המוצעים הם דרך מיקרוביום ואפיגנטיקה, אבל זה כבר יפורט במאמרים הבאים", מגלה פרופ' שי.
הדר קליין, דוקטורנטית ודיאטנית MSc והמחברת המובילה של המחקר, מסכמת את המשמעות הקלינית: "הממצאים שלנו מצביעים על כך שלא כל ירידה במשקל היא שווה. להפחתת שומן ויסצרלי עשויה להיות השפעה מתמשכת יותר על הבריאות המטבולית מאשר שינוי במשקל הגוף בלבד, ואף לתרום להזדקנות בריאה יותר לאורך זמן".
בסופו של דבר, ייתכן שהמשקל הביתי יישאר על רצפת חדר האמבטיה - אבל לא יישאר המדד היחיד להצלחה. המחקר הזה מזכיר שהגוף מנהל חשבון מורכב בהרבה מזה שמופיע על הצג: הוא שומר עקבות, מבחין בין סוגי שומן, ולעיתים מעניק משמעות בריאותית דווקא לשינויים שאי אפשר לראות בעין.
חוקרים ישראלים נוספים שנטלו חלק במחקר: ליאב אלופר, דנה תמר גולדברג תורן, ד"ר דפנה פכטר, עומר קמר, נועה אבשטיין קרמני, ד"ר יואש חסידים, פרופ' אילן שלף, פרופ' אסף רודיך, ד"ר אורי יואל, ד"ר גל בן-אריה, ד"ר הילה זליכה, ד"ר ענת יסקולקה מאיר, ד"ר גל צבאן וד"ר כרמי ברטל. מחקר זה מומן באמצעות מענקים מהקרן הגרמנית למחקר.
