"אתה לא נותן כאן רישיון לשום תרופה. פה אתה עושה 'שגר ושכח'". זו אולי אחת הסיבות שבגללן ישראל הפכה למעצמת עישון קנאביס רפואי במודל רפואי חריג, כפי שמתאר ד"ר אורן טנא, מנהל המערך הפסיכיאטרי באיכילוב ומנהל מכון "מנטליקס" לרפואת הנפש. מטופל מגיע פעם אחת, מקבל המלצה לשנה, ואף רופא לא יודע מה קרה לו אחר כך. אין מעקב, אין שליטה על המינון, ומי שנדחה - פשוט עובר לרופא אחר. "מטופלים שאני אומר להם שאני לא חושב שנכון שיטופלו בקנאביס פונים למטפלים אחרים באופן פרטי, משלמים סכום מסוים ומקבלים את ההמלצה".
מציאות זו של זינוק מטאורי במספר הרישיונות ועלייה חדה במינונים גרמה למשרד הבריאות לחשב מסלול מחדש עם המלצה חסרת תקדים - לאסור שיווק ושימוש בקנאביס לעישון בתוך שלוש שנים. מאחורי ההמלצה עומדים חשש כבד להתמכרויות, ראיות מחקריות דלילות ומחיר בריאותי שהולך ומעמיק. האם ישראל עומדת להיפרד מהג'וינט הרפואי? לא בטוח שזה יקרה כל כך מהר.
עבור ד"ר אורן טנא, ההמלצות של משרד הבריאות אינן רק מהלך רגולטורי. הן נוגעות לשאלה בסיסית הרבה יותר: האם הקנאביס הרפואי בישראל התפתח מהר יותר מהידע המדעי שמגבה את השימוש בו. "הקנאביס הוא מקרה מובהק שבו איזושהי דרישה ציבורית ולחץ ציבורי בעצם מקדימים בהרבה את המדע, ובטח את המחקר", הוא אומר. "יכול להיות שלקנאביס כחומר יש יתרונות תרפויטיים מסוימים, אף אחד לא מתווכח על זה. השיטה שבה היום מופעל לחץ אדיר על רופאים למעשה לרשום את זה, מבלי שזה מגובה מחקרית כמו תרופות אחרות, היא בלתי סבירה".
ד"ר אורן טנאצילום: טל גבעוניהנקודה הראשונה שמדגיש טנא נוגעת לעצם צורת הצריכה. בעיניו, ההמלצה על עישון כחלק מטיפול רפואי תמוה בפני עצמו. "לא הגיוני שרופאים ימליצו למישהו לעשן משהו", הוא אומר. "עישון זה דבר נורא. רוב גדול מהאנשים מעשנים קנאביס עם ניקוטין ומתמכרים לניקוטין תוך כדי, כולל אנשים בסביבתי. שרופא ימליץ למישהו על עישון של חומר, זו פשוט סתירה מובנית בתוך הדבר הזה".
מעבר לשאלת העישון, החלק הרגיש ביותר בדיון נוגע לשימוש בקנאביס בקרב מתמודדי פוסט-טראומה - אוכלוסייה שעבורה הקנאביס נתפס לא פעם ככלי שמאפשר שינה, רגיעה ותפקוד בסיסי. אלא שלדברי טנא, דווקא בתחום הזה הפער בין החוויה הסובייקטיבית של חלק מהמטופלים לבין הראיות המחקריות עדיין גדול מאוד.
"בתחום הפסיכיאטריה יש מחסור מאוד גדול במידע על התועלת של קנאביס לחולי פוסט-טראומה (PTSD) במחקרים מבוססי ראיות כפולות-סמיות כמו שאמורים להיות", הוא אומר. לדבריו, הקווים המנחים של ה-VA - משרד החיילים המשוחררים של ארצות הברית - ממליצים נגד השימוש בקרב חיילים הסובלים מ-PTSD. האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (American Psychiatric Asociation) ממליץ נגד שימוש בקנאביס בכל אבחנה פסיכיאטרית. המחקר הגדול ביותר שפורסם בכתב העת הרפואי JAMA לא מצא הבדל בין אנשים שצרכו קנאביס לפלצבו (תרופת דמה) בהפחתת תסמיני PTSD.
ד"ר אורן טנא: "יש המון סיכונים. יש עדויות שלפעמים צריכת קנאביס אפילו מחמירה תסמינים של PTSD, בוודאי קהות רגשית, פגיעה בתפקוד, דברים שמעודדים הסתגרות. אנחנו יודעים שיש סיכון מוגבר לפסיכוזה באנשים שמשתמשים בקנאביס על בסיס קבוע, במיוחד קנאביס עתיר THC"
ועדיין, ד"ר טנא מדגיש כי הפופולריות של קנאביס בקרב מטופלים אינה מקרית. לדבריו, כמו חומרים מרגיעים אחרים, גם הוא עשוי לייצר הקלה מסוימת, אך בעיקר בטווח הקצר, ולא בהכרח כטיפול שמרפא את ההפרעה עצמה. "למה זה כל כך פופולרי?", הוא אומר. "כי כמו תרופות הרגעה, וכמו הבנזודיאזפינים, וכמו אלכוהול, שימוש בקנאביס יכול להוביל לאיזושהי רגיעה, הרבה פעמים זמנית, ויכול להיות שהוא נותן איזושהי הקלה, בעיקר בתסמינים בתוך עולם ה-PTSD של מה שנקרא המחשבות החודרניות והפלאשבקים, וכן תסמינים של מה שנקרא עוררות יתר, תסמינים של קשיי שינה, עצבנות, דריכות וסיוטים. זה מקהה אותן".
אלא שגם אם יש הקלה, הוא מזהיר מפני בלבול בינה לבין טיפול ארוך טווח. "הדבר הזה כנראה לא מרפא", אומר ד"ר טנא. " ויש כנראה עדות די חזקה שנדרש להעלות את המינון עם הזמן. יש סבילות, יש עמידות להשפעה, ואז מגיעים למינונים הרבה מאוד פעמים יותר גבוהים של החומר".
אך יש גם בעיות נוספות. הבעיה אינה מסתכמת בכך שהראיות ליעילות אינן חד-משמעיות. לדברי ד"ר טנא, החשש המרכזי הוא שבחלק מהמקרים השימוש בקנאביס עלול לא רק שלא לשפר את מצבם של המטופלים, אלא אף להחמיר תסמינים קיימים או ליצור סיכונים חדשים.
"חשוב להגיד שהמחקרים היותר רציניים והגדולים שנעשו, שהם לא עצומים, לא מצאו אפילו את היתרונות שהזכרתי קודם לכן", הוא אומר. "יש המון סיכונים. יש עדויות שלפעמים צריכת קנאביס אפילו מחמירה תסמינים של PTSD, בוודאי קהות רגשית, פגיעה בתפקוד, דברים שמעודדים הסתגרות שהרבה פעמים אנחנו רואים אצל החולים האלה. אנחנו יודעים שיש סיכון מוגבר לפסיכוזה באנשים שמשתמשים בקנאביס על בסיס קבוע, במיוחד קנאביס שהוא עתיר THC (טטרהידרוקנבינול - החומר הפסיכואקטיבי בקנאביס)", הוא ממשיך.
"חשוב להבין שהפיכת גראס לחוקי בדלת הקדמית של עולם הרפואה מובילה לזה שהגידול שלו נעשה בתנאים הרבה יותר מבוקרים וטובים. זה טוב, אבל מוביל לזה שהחומר הרבה יותר פוטנטי, עם אחוזי THC יותר גבוהים. מעבר לפסיכוזה אנחנו יודעים שיש יותר דיכאון, חרדה ואובדנות בשימוש ארוך טווח בדברים האלה".
אבל מבחינת ד"ר טנא, הסיפור אינו מסתיים בשאלה מה הקנאביס עושה למוח או לנפש. לא פחות חשובה היא השאלה מה קרה למערכת שסביבו: איך טיפול שנועד לתת מענה למצוקה אמיתית הפך למסלול חריג, שבו חומר פסיכואקטיבי ניתן לעיתים במנגנון שאינו דומה כמעט לשום תרופה אחרת. "יש פה לחץ מאוד גדול של הציבור וגם ארגונים שאני מבין את המצוקה שלהם", הוא אומר. "אותם ארגונים רוצים מענה, כי אין לנו המון מענים תרופתיים טובים ל-PTSD. אנשים רוצים משהו שיעזור להקל והלחץ מאוד גבוה".
ד"ר אורן טנא: "תמיד אנחנו הפסיכיאטרים מואשמים שהסיבה שאנחנו מתנגדים לקנאביס היא בגלל שחברות התרופות לוחצות עלינו, ובעצם הקנאביס מוצג כאיזושהי חלופה זולה וטבעית וכל מיני דברים אחרים. דברים טבעיים יכולים להיות מסוכנים וממכרים, כמו ציאניד, אופיום וקוקאין. זה שמשהו טבעי לא הופך אותו לבטוח"
לדבריו, הרצון של משרד הבריאות להקל על מטופלים יצר במשך השנים מודל חריג של רישיונות, שאינו דומה למתן מרשם רגיל. "אני לא נותן רישיון לשום תרופה ואני לא ממליץ על רישיון לשום תרופה. אני נותן מרשם, ופה נגרעה ממני היכולת הזאת", הוא מציין. "כשמטופל מגיע אלי ודורש שאמליץ לו על קנאביס – אין לי שום דרך לראות אם אכן אותו רופא עוקב אחר המטופל. לרוב מדובר במפגש חד פעמי שבו ניתנת המלצה והרישיון ניתן לשנה. אין אף תרופה שאני נותן לחצי שנה או שנה בלי להגיד למטופל שכדי לקבל מרשם נוסף הוא צריך לבוא למעקב, בין אם שלי או של רופא המשפחה. פה אתה עושה מין 'שגר ושכח'".
גם השליטה של הרופא במה שהמטופל מקבל בפועל, לדבריו, מוגבלת. "אין לי שום דרך באמת לדעת מה בסוף הגיע למטופל וכמה. היום כמות החומר מתחילה מעשרים גרם. משום מה? לא הבנתי למה אי אפשר לתת חמישה גרם בחודש. זה הפך להיות עולם מאוד בעייתי ופרוץ: מטופלים שאני אומר להם שאני לא חושב שנכון שהם יטופלו בקנאביס פונים למטפלים אחרים באופן פרטי, משלמים סכום מסוים ומקבלים את ההמלצה".
ויש גם את הטענה שחוזרת לא פעם בשיח הציבורי סביב קנאביס רפואי - שלפיה ההתנגדות הפסיכיאטרית נובעת מלחץ של חברות התרופות, בעוד הקנאביס מוצג כחלופה טבעית, זולה ובטוחה יותר. לדברי ד"ר טנא, זו הצגה פשטנית של המציאות. "תמיד אנחנו הפסיכיאטרים מואשמים שהסיבה שאנחנו מתנגדים לקנאביס היא בגלל שחברות התרופות לוחצות עלינו, ובעצם הקנאביס מוצג כאיזושהי חלופה זולה וטבעית וכל מיני דברים אחרים", הוא אומר.
"נתחיל בלהגיד שדברים טבעיים יכולים להיות מסוכנים וממכרים, כמו ציאניד, אופיום וקוקאין. זה שמשהו טבעי לא הופך אותו לבטוח. נמשיך בזה שהיום אני חושב שהלובי הכלכלי מאחורי חברות הקנאביס גדול בהרבה מהלובי של חברות התרופות, בוודאי של התרופות הוותיקות שפג עליהן פטנט, כמו פרוזק, ציפרלקס, סרנדה, שאף אחד לא דוחף אותן בשום קונסטלציה, בשום חברה. זה לא מנוע הרווח שלה, בניגוד לתעשיית הקנאביס".
על הרקע הזה רואה ד"ר טנא במהלך של משרד הבריאות צעד מתבקש, גם אם הוא צפוי לעורר התנגדות בקרב מטופלים. "אני חושב שהפעילות של משרד הבריאות היא מאוד מבורכת", הוא אומר. "אם רוצים להשתמש בחומר כתרופה, צריך לאחד אותו שיהיה כמו כל שאר התרופות: יעמוד באותם קריטריונים, יקבל מרשמים, ובוודאי יצרכו אותו לא בעישון אלא בדרכים מקובלות ולא מזיקות".
חמלה מול זהירות רפואית
לצד העמדה הנחרצת של ד"ר טנא, מבקש פרופ' שאולי לב-רן, מייסד ומנהל אקדמי של ICA - המרכז הישראלי להתמכרויות ובריאות הנפש, למסגר את הדיון דרך נקודת מבט רחבה יותר של בריאות הציבור. לדבריו, ההחלטה אינה יכולה להיבחן רק דרך החוויה האישית של מטופל כזה או אחר, אלא גם דרך השאלה כיצד מערכת בריאות אמורה לקבל החלטות עבור אוכלוסייה שלמה.
"קודם כל, יש כאן צורך אמיתי ברמת בריאות הציבור לאזן בין חמלה ורצון לעזור לאנשים שסובלים מכאב, מפוסט-טראומה ומצבים רפואיים נוספים, לבין דאגה מהשלכות שליליות של טיפול שממליצים עליו. כמו בכל טיפול רפואי, חשוב לוודא שאנחנו עושים יותר טוב מאשר רע", הוא אומר. לדבריו, כאן בדיוק נוצרת אחת המורכבויות הגדולות סביב קנאביס רפואי: הפער בין אדם שמרגיש שהטיפול מסייע לו באופן אישי, לבין החלטות מערכתיות שמבוססות על מחקרים ברמת האוכלוסייה.
פרופ' שאולי לב-רןצילום: רמי זרנגר"צריך להבין שההחלטות מתקבלות על סמך מחקרים שבודקים אוכלוסיות שלמות", הוא מסביר. "יכולים להיות אנשים שמדווחים שהם מרגישים יותר טוב תחת טיפול מסוים, וכשעושים מחקרים ברמת האוכלוסייה לא נמצא שהטיפול יעיל ולעתים אפילו מזיק. כך שהתמונה מורכבת יותר".
"זה חשוב, כי סביב קנאביס תמיד יש דיון אמוציונלי שנע בין חוויות פרטניות, בריאות הציבור, רגישות חברתית וכך הלאה, וכל הכוחות האלה משמעותיים. יכול מאד להיות מישהו שאומר: רגע, אני מעשן וזה עושה לי רק טוב, ולמה שייקחו לי? וזה לא אומר שהוא לא צודק ברמה הפרטנית וודאי שאין מה להתווכח עם החוויה שלו. אלא, שחשוב מאד להתבסס על מה אנו יודעים מהמחקרים העדכניים ביותר כשמקבלים החלטות ברמת בריאות הציבור. לכן ההסברה סביב הנושא חשובה, כי הוא תמיד מעורר אמוציות רבות".
7 צפייה בגלריה
"אין שליטה על המינון. אני לא יכול להגיד כמה הוא מכניס לכל ג'וינט"
(צילום: shutterstock)
גם הוא, כמו ד"ר טנא, מדגיש כי אחת מנקודות הקושי המרכזיות היא עצם השימוש בעישון כחלק מטיפול רפואי. לדבריו, ברגע שמנסים להתייחס לקנאביס כאל מוצר רפואי, צורת הצריכה הזו מייצרת קושי מובנה."מצד אחד, עישון היא צורת השימוש הכי מוכרת והכי נגישה בקנאביס", אומר פרופ' לב-רן. "מצד שני, כשאנחנו מנסים לעשות סטנדרטיזציה רפואית, אז זה יוצר לנו מורכבות, כי אין לנו בפועל שליטה על מינון. אני יכול להגיד כמה תפרחת בן אדם מקבל, אבל אני לא יכול להגיד כמה הוא מכניס לכל ג'וינט. הספיגה לא אחידה, כי לא לוקחים שאיפות אחידות".
מבחינת פרופ' לב-רן, השאלה אינה רק קנאביס כן או לא - אלא האם מערכת רפואית יכולה להמליץ על צורת צריכה שאינה דומה לשום טיפול רפואי אחר. "זו לא באמת תצורה שאנחנו מכירים ברפואה", אומר לב-רן. "כרגע בישראל זו נשארת סוגיה של מערכת הבריאות, שנדרשת לבחון את הדברים מנקודת מבטה, וככזו – צורה של עישון לא מוכרת ברפואה. יש מדינות בעולם שכבר הקדימו אותנו והמליצו על צורות אחרות, מתוך אותה הבנה שאנחנו לא בדיוק יודעים מה אנחנו עושים כשממליצים על עישון".
פרופ' שאולי לב-רן: "10% מהאנשים שצורכים קנאביס מפתחים התמכרות. בערך 25% מצרכני הקנאביס הרפואי מפתחים הגדרה רחבה יותר של הפרעת שימוש בקנאביס. ככל שריכוז ה-THC יותר גבוה, הסיכון לפתח התמכרות יותר גבוה"
מעבר לשאלת העישון עצמה, פרופ' לב-רן מבקש להזכיר כי הדיון בקנאביס רפואי אינו יכול להתעלם מסוגיית ההתמכרות - תחום שבו הוא עוסק שנים. לדבריו, גם אם קנאביס אינו נחשב לאחד החומרים הממכרים ביותר, וגם אם חלק מהמטופלים מדווחים שהם מפיקים ממנו הקלה אמיתית, שימוש קבוע, תכוף ובעיקר בתכשירים עתירי THC עלול להתפתח אצל חלק מהמשתמשים לדפוס בעייתי: צורך הולך וגובר, קושי להפחית או להפסיק, שימוש למרות פגיעה בתפקוד, ולעיתים גם תלות של ממש. לכן, מבחינתו, השאלה אינה רק אם הקנאביס עוזר לחלק מהמטופלים, אלא איך מוודאים שהטיפול אינו הופך עם הזמן להפרעת שימוש בפני עצמה.
"10% מהאנשים שצורכים קנאביס מפתחים התמכרות", הוא אומר. "לפי מחקר מטא-אנליזה שאסף נתונים מהרבה מחקרים בעולם, בערך 25% מצרכני הקנאביס הרפואי מפתחים הגדרה רחבה יותר של הפרעת שימוש בקנאביס. ככל שריכוז ה-THC גבוה יותר, הסיכון לפתח התמכרות יותר גבוה. זה אחד המרכיבים היותר ממכרים בתוך הקנאביס. בדומה לכל חומר ממכר, חלק מהאנשים יפתחו התמכרות וחלק לא, והמטרה היא לזהות בשלב כמה שיותר מוקדם מי נמצא בקבוצת הסיכון ולבחון חלופות טיפוליות כשנדרש".
עשן נשאר עשן
אבל עוד לפני הוויכוח על THC, התמכרות או פוסט־טראומה, יש עובדה אחת שקשה להתעלם ממנה: הריאות אינן מבחינות אם העשן שהן שואפות מגיע מסיגריה, מג'וינט חברתי או מקנאביס רפואי. "אני חושבת שעישון קנאביס הפך למגפה", אומרת ד”ר חרדאק אמיליה, מומחית למחלות ריאה במכבי שירותי בריאות, מחוז צפון. "אנשים משתמשים ומעשנים מבלי להיות מודעים לנזקים האפשריים. מדובר בתופעה רחבה בכל הגילים, ולעיתים קרובות גם בקנאביס שאינו נקי, המעורבב עם טבק".
ד"ר אמיליה חרדאקצילום: פרטילדבריה, הנזק אינו נובע רק מהחומר הפעיל בקנאביס, אלא גם מתהליך הבעירה עצמו. "הבעירה משחררת רעלים כמו זפת, פחמן דו-חמצני וחומרים מסרטנים, בדומה לעישון טבק", היא מסבירה. "החלקיקים הזעירים חודרים עמוק לדרכי הנשימה, גורמים לתהליך דלקתי כרוני ולפגיעה במבנה האנטומי שלהן. כתוצאה מכך עולה הרגישות למחלות ויראליות וזיהומיות אחרות. בפועל, מדובר בנזק דומה לזה הנגרם מעישון טבק".
פרופ' עידו וולף: "חולי סרטן רבים נעזרים בקנאביס רפואי כדי להקל על כאב ועל תסמינים שכיחים כמו בחילה ואובדן תיאבון. הניסיון הקליני וגם מחקרים, כולל כאלה שנערכו אצלנו-מצביעים על תועלת משמעותית אצל חלק ניכר מהמטופלים"
בשנים האחרונות הצטברו עדויות לקשר בין עישון קנאביס לבין פגיעה כרונית בריאות, אף שהיקף התופעה עדיין נחקר. “עישון סיגריות הוא הגורם המרכזי להתפתחות מחלות כמו COPD – מחלת ריאות חסימתית כרונית", היא אומרת. "עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך שגם עישון קנאביס עשוי לתרום להתפתחותה. אנו רואים גם החמרות של אסתמה, שיעול כרוני וזיהומים חוזרים. בבדיקות דימות כמו רנטגן ו-CT חזה מופיעים ממצאים המעידים על תהליך דלקתי הפוגע בריאות".
על רקע זה, היא מדגישה כי גם כאשר קיימת הצדקה רפואית לשימוש בקנאביס, אין משמעות הדבר שעישון הוא הדרך הנכונה לצרוך אותו. “יש מגוון דרכי צריכה - אידוי, שמנים ועוד - ויש להתאים את השיטה לכל מטופל באופן אישי", היא אומרת. "הבחירה בעישון אינה מובנת מאליה, ויש לשקול חלופות בטוחות יותר".
מול הרופאים הבכירים שמנופפים בדגלים אדומים, מצביע פרופ' עידו וולף, מהאונקולוגים הבכירים בישראל, על היתרונות: "חולי סרטן רבים נעזרים בקנאביס רפואי כדי להקל על כאב ועל תסמינים שכיחים כמו בחילה ואובדן תיאבון. הניסיון הקליני וגם מחקרים, כולל כאלה שנערכו אצלנו-מצביעים על תועלת משמעותית אצל חלק ניכר מהמטופלים", אומר פרופ' וולף, מנהל המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי איכילוב וראש בית הספר לרפואה, הפקולטה לרפואה ע"ש גריי באוניברסיטת תל אביב.
פרופ עידו וולף צילום: מירי גטניו, דוברות איכילובדווקא בשאלת אופן השימוש יש נקודה שפחות מדוברת. "לעישון יש יתרון פרקטי. כשהקנאביס נצרך בעישון, ההשפעה מתחילה מהר, מגיעה לשיא תוך זמן קצר וגם דועכת יחסית מהר. זה מאפשר למטופל שליטה טובה יותר בעוצמה ובתזמון, ומקטין את הסיכון להשפעות ממושכות ולא רצויות.
"לעומת זאת, שימוש בשמנים - במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים, שהם רוב חולי הסרטן-מלווה לעיתים קרובות ביותר תופעות לוואי: חולשה, ישנוניות, בלבול ואף נפילות. הספיגה איטית ומשתנה בין מטופלים, המינון פחות צפוי ומשך ההשפעה ארוך, ולכן קשה יותר "לכוון" את הטיפול". פרופ' וולף מסכם: "בהקשר האונקולוגי המסר ברור: יש לאפשר למטופלים להמשיך להשתמש בקנאביס בעישון, לצד הסבר מסודר על סיכונים ומעקב רפואי צמוד. מדובר בכלי נוסף בארגז - וכשמשתמשים בו נכון, הוא יכול לשפר איכות חיים".
