בשורה לסובלים ממיגרנה כרונית: המרכז הרפואי שיבא החל לאחרונה לבצע ניתוחים מיקרוכירורגיים בגישה זעיר פולשנית עבור מטופלים הסובלים ממיגרנה כרונית שלא הגיבה במידה מספקת לטיפולים המקובלים. בשיבא מציינים כי מדובר בשירות ראשון מסוגו בישראל, המתמקד בשחרור לחץ המופעל על עצבים תחושתיים באזור הראש והפנים.
בבסיס הגישה עומד זיהוי של "נקודת הדק" אנטומית, האזור שממנו מתחיל הכאב ושבו שריר, רקמת חיבור או כלי דם עשויים לגרות עצב תחושתי או להפעיל עליו לחץ. לאחר איתור הנקודה, המנתח משחרר את העצב באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות.
צפו בד"ר אימן חורי מהמרכז הרפואי שיבא, מסביר על הניתוח:
ד״ר אימן חורי מסביר כיצד ניתוח זעיר פולשני מטפל במיגרנה כרונית
את השירות מוביל ד"ר אימן חורי, מומחה בכירורגיה של היד ובעצבים פריפריים ורופא בכיר במחלקה לכירורגיה של היד, הצלת גפיים ומיקרוכירורגיה בשיבא. ד"ר חורי השלים השתלמות על במרכזים מובילים בטייוואן בתחום העצבים הפריפריים והמיקרוכירורגיה, תחת הדרכתו של פרופ' דיוויד צ'ווי צ'ין צ'ואנג (David Chwei-Chin Chuang). במסגרת ההשתלמות עבר הכשרה ייעודית בניתוחים לכאבי ראש ממקור עצבי, הכוללים זיהוי ושחרור ממוקד של נקודות לחץ על עצבים באזור הראש והפנים.
פגיעה משמעותית באיכות החיים
מיגרנה היא מחלה נוירולוגית שכיחה שעלולה להשפיע לא רק על היכולת לעבוד, אלא גם על חיי המשפחה, הפעילות החברתית והתפקוד היומיומי. "יש מטופלים שסובלים משלושה או ארבעה ימים בחודש שבהם הם אינם מסוגלים לתפקד ונאלצים להיעדר מהעבודה", אומר ד"ר חורי. "במקרים הקשים יותר הפגיעה עלולה להימשך אפילו כמחצית מהחודש".
לדבריו, הפגיעה אינה מסתכמת בשעות שבהן הכאב נמצא בשיאו. "המיגרנה משפיעה על מכלול תחומי החיים. המטופלים מתקשים לתפקד ביום יום, לצאת לבלות או להיפגש עם חברים בשל ההתקפים העזים".
המנגנונים העומדים מאחורי התופעה מורכבים, והמחלה אינה נגרמת מגורם יחיד. "אחת התיאוריות מתייחסת לשילוב בין גירוי עצבי לבין מעורבות של כלי דם", מסביר ד"ר חורי. "לפי הגישה הזאת, לחץ על עצב מסוים או כלי דם עשוי להפעיל את מנגנון הכאב ולהשתתף בהתפתחות ההתקף. לכן אנחנו בוחנים אם קיים עצב שעליו מופעל לחץ ואם ניתן לשחרר אותו".
למיגרנה קיימות כיום מגוון אפשרויות טיפול, והבחירה ביניהן נקבעת בהתאם לתדירות ההתקפים, לעוצמתם ולמידת הפגיעה בתפקוד. לצד תרופות להקלה בזמן התקף, קיימים טיפולים מניעתיים הניטלים בקביעות וכן טיפולים ביולוגיים המכוונים למנגנונים המעורבים בהתפתחות המיגרנה. אצל מטופלים רבים הם מאפשרים להפחית את תדירות ההתקפים ואת עוצמתם, אך יש גם מי שממשיכים לסבול למרות ניסיונות טיפול חוזרים, מתקשים להתמודד עם תופעות הלוואי או מגלים כי השפעת הטיפול נחלשת עם הזמן.
"המטופלים מקבלים מהנוירולוג תרופות שונות, ובהן תרופות ייעודיות למיגרנה וטיפולים ביולוגיים שנועדו לחסום מנגנונים המעורבים בהיווצרות הכאב", אומר ד"ר חורי. "אלא שחלק מהטיפולים מחייבים נטילה יומיומית או שימוש חוזר בזמן ההתקפים. יש מטופלים שסובלים מתופעות לוואי, ואצל אחרים הטיפול שהועיל בתחילה כבר אינו מספק את אותה השפעה לאחר כמה שנים".
זריקת בוטוקס לטיפול במיגרנה. טיפול יקר עם השפעה מוגבלת
(צילום: shutterstock)
אפשרות טיפולית נוספת עבור חלק מהסובלים ממיגרנה כרונית היא הזרקת בוטולינום טוקסין בנקודות מוגדרות בראש ובצוואר. "במקרים הקשים נדרשים המטופלים לחזור על הזרקות הבוטוקס אחת לשלושה חודשים, ובמקרים קלים יותר אחת לחצי שנה", מסביר ד"ר חורי. "הטיפול עשוי לסייע, אך השפעתו מוגבלת בזמן ונחלשת לאחר כמה חודשים, ולכן יש צורך לחזור על הפעולה".
לצד הצורך בהזרקות חוזרות קיימים גם שיקולים של עלות וזמינות. "בוטוקס הוא טיפול יקר, ובמקרים שבהם הוא אינו ממומן עבור המטופל, עלותה של סדרת הזרקות במרפאה פרטית עשויה להגיע לכמה אלפי שקלים", הוא אומר. "כאשר צריך לחזור על הטיפול מדי כמה חודשים, העלות המצטברת עלולה להפוך למשמעותית".
כשהטיפולים המקובלים לא מספקים מענה
כאשר התרופות, הטיפולים הביולוגיים והזרקות הבוטוקס אינם מביאים להקלה מספקת, או כאשר השפעתם זמנית ואינה מאפשרת שליטה במחלה, ניתן במקרים נבחרים לבחון את האפשרות הניתוחית החדשה. עם זאת, ד"ר חורי מדגיש כי הניתוח אינו מיועד לכל אדם הסובל ממיגרנה. "יש לבצע בדיקה יסודית, להבין היכן הכאב מתחיל ולבחון אם קיים עצב מסוים המעורב בתהליך", הוא מדגיש.
"אנחנו חושפים את העצב ובודקים תחת מיקרוסקופ ניתוחי אם מופעל עליו לחץ, אם הוא לכוד ברקמת חיבור או אם כלי דם או שריר סמוכים מגרים אותו. לאחר מכן משחררים אותו בעדינות מהרקמות שסביבו"
תהליך ההתאמה לניתוח מתחיל באנמנזה מפורטת של דפוס כאבי הראש. הצוות בודק היכן הכאב מתחיל, כיצד הוא מתפשט, כמה זמן הוא נמשך, באיזו תדירות הוא מופיע ואילו טיפולים כבר נוסו. "בשלב הראשון אנחנו מבקשים להבין היכן נמצאת נקודת ההתחלה של הכאב", מסביר ד"ר חורי. "המטופל מסמן על גבי תרשים את המקום שבו המיגרנה מתחילה ואת המסלול שבו הכאב מתפשט. לאחר תשאול מפורט אנחנו מבצעים בדיקה גופנית ממוקדת".
הבדיקה כוללת חיפוש אחר אזור רגיש ומסלול עצבי שעשוי להתאים לתיאור הכאב. "לא די בכך שהמטופל מתאר כאב ראש. צריך לבדוק אם קיימת נקודה עקבית שממנה הכאב מתחיל ואם היא תואמת למסלול של עצב תחושתי מסוים", אומר ד"ר חורי. במקרים המתאימים מבוצעת חסימת עצב אבחנתית. "אנחנו מזריקים חומר הרדמה וממתינים כרבע שעה", אומר ד"ר חורי. "אם המטופל מדווח על ירידה משמעותית בכאב, הדבר עשוי להעיד שהעצב הזה מעורב ביצירת הכאב".
ד"ר אימן חוריצילום: פרטיגם תגובה קודמת לבוטולינום טוקסין יכולה לסייע בתהליך הבחירה. "תגובה חלקית לבוטוקס או לחסימת העצב יכולה לתמוך בהשערה שקיים מרכיב עצבי מקומי", הוא אומר. "רק לאחר השלמת הבירור ניתן להעריך אם המטופל עשוי להתאים לניתוח".
הניתוח מתוכנן בהתאם למיקום נקודת ההדק ולמספר האזורים החשודים. "אם זוהתה נקודת הדק אחת, אנחנו מסמנים את האזור", מסביר ד"ר חורי. "כאשר עוברים במקום כלי דם, נעזרים בדופלר כדי למפות אותם. לאחר מכן מבצעים חתך קטן, בדרך כלל באורך של שניים עד שלושה סנטימטרים בתוך קו השיער".
תהליך ההתאמה לניתוח כולל בדיקה גופנית ממוקדת
(צילום: shutterstock)
לאחר פתיחת החתך מאתר המנתח את העצב ואת המבנים הסמוכים לו. "אנחנו חושפים את העצב ובודקים תחת מיקרוסקופ ניתוחי אם מופעל עליו לחץ, אם הוא לכוד ברקמת חיבור או אם כלי דם או שריר סמוכים מגרים אותו", הוא אומר. "לאחר מכן משחררים אותו בעדינות מהרקמות שסביבו. העיקרון דומה לניתוח המטפל בתסמונת התעלה הקרפלית, רק שבמקרה הזה מדובר בעצבים עדינים באזור הראש והפנים". משך הניתוח הוא בדרך כלל בין 45 דקות לשעה.
"להוציא את המטופל ממעגל הכאב"
ד"ר חורי אומר כי אחד היתרונות האפשריים של הניתוח הוא שהשפעתו אינה מוגבלת למשך הפעולה של תרופה או זריקה. "המטרה היא להוציא את המטופל ממעגל הכאב", הוא אומר. "בניגוד לחסימה או לבוטוקס, שהשפעתם נוטה להתפוגג לאחר תקופה מסוימת, בניתוח אנחנו מנסים לטפל באופן ממושך בלחץ המופעל על העצב.
"אנחנו רואים מטופלים שמצבם ממשיך להשתפר עם הזמן. כאשר הלחץ על העצב מוסר והגירוי פוחת, המטרה היא לצמצם בהדרגה את מעגל הכאב ואת תדירות ההתקפים. אחד המטופלים האחרונים שניתחתי דיווח כבר למחרת הניתוח כי אינו סובל מכאב. עם זאת, חשוב להמשיך במעקב ולהעריך את התוצאה לאורך זמן: לא די לבדוק את מצבו ביום שלאחר הניתוח. יש לבחון כיצד משתנים תדירות ההתקפים, עוצמתם והצורך בתרופות במהלך החודשים הבאים".
"מטופלים רבים חוששים מצלקת, אך לאחר תקופת ההחלמה קשה להבחין בה. בתקופה הראשונה יש לשמור על אזור הניתוח ולאפשר לפצע להחלים כראוי. אנחנו ממליצים להימנע מחשיפה ישירה של האזור לשמש ומרחצה בים במשך כחודש וחצי"
בשיבא מציינים כי הפצע הניתוחי מחלים בדרך כלל בתוך שבועיים עד שלושה שבועות. המטופלים מתבקשים להמתין כשבועיים לפני חזרה מלאה לשגרה, בין היתר עד להוצאת התפרים. "מכיוון שמדובר בחתך שנסגר בתפרים, אנחנו ממליצים בדרך כלל לחזור לשגרה מלאה לאחר כשבועיים", מאשר ד"ר חורי.
"מטופלים רבים חוששים מצלקת, אך לאחר תקופת ההחלמה קשה להבחין בה. בתקופה הראשונה יש לשמור על אזור הניתוח ולאפשר לפצע להחלים כראוי. אנחנו ממליצים להימנע מחשיפה ישירה של האזור לשמש ומרחצה בים במשך כחודש וחצי. המטרה היא לאפשר לה להחלים היטב ולהפחית ככל האפשר את הסיכון שתישאר בולטת".
ירידה של כ-85 אחוזים בעוצמת הכאב
(צילום: shutterstock)
כמו בכל ניתוח, גם כאן קיימים סיכונים. אלה עשויים לכלול דימום תת עורי, זיהום, שינוי בתחושה, נימול, כאב מקומי או פגיעה בעצב. הסיכון תלוי באזור המנותח, בהיקף הפעולה ובמצבו של המטופל. "אנחנו עובדים באזור קטן ותחת הגדלה, מבלי להיכנס לגולגולת. עם זאת, כבכל פעולה כירורגית, יש להסביר למטופל את הסיכונים ואת האפשרות שהניתוח לא יביא לשיפור המצופה", אומר ד"ר חורי.
מחקרים שנערכו בקרב מטופלים שנבחרו בקפידה לניתוח הצביעו על ירידה של עד כ-85% בעוצמת הכאב ועל ירידה של כ-70% בתדירות ההתקפים, לצד שיפור באיכות החיים. עם זאת, תוצאות המחקרים אינן אחידות והן תלויות באופן בחירת המטופלים, בסוג הניתוח, באזור שטופל, במשך המעקב ובהגדרה של הצלחה. לכן הניתוח אינו מיועד לשמש טיפול ראשון במיגרנה, אלא אפשרות שניתן לשקול במקרים נבחרים, לאחר בירור אצל מומחים לכאבי ראש ולאחר שטיפולים מקובלים לא סיפקו מענה מספק.
