אחרי שנים שבהן הקזות דם חוזרות היו חלק קבוע משגרת הטיפול של רבים מחולי פוליציטמיה ורה, תרופה חדשה עשויה לשנות את אופן ההתמודדות עם המחלה. מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) אישר בסוף השבוע את מימרילו (Mimrylo, או בשמה הגנרי rusfertide), תרופה ראשונה מסוגה לטיפול במחלת הדם הכרונית, שגורמת לייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות ומעלה את הסיכון לקרישי דם מסכני חיים.
האישור התבסס על מחקר שלב 3, שבו השתתפו קרוב ל-300 חולים. בין השבוע ה-20 לשבוע ה-32 למחקר, כ-77% מהמטופלים שקיבלו את התרופה הצליחו לשמור על רמת המטוקריט מאוזנת, כלומר על שיעור כדוריות הדם האדומות בנפח הדם בטווח הרצוי, מבלי להזדקק להקזות דם. זאת לעומת כ-33% בלבד בקבוצת הביקורת.
כשהגוף מייצר יותר מדי תאי דם
"פוליציטמיה ורה זו מחלה גידולית כרונית של הדם, שנגרמת משגשוג חריג ומוגבר במח העצם של התאים שמייצרים את הדם. השגשוג הזה נגרם בגלל מוטציה 'סומטית' (כלומר, שאינה עוברת בתורשה) בגן JAK2 בתאי הדם", מסביר ד"ר ערן זימרן, מנהל שירות ה-MPN במחלקה ההמטולוגית וביחידת הקרישה במרכז הרפואי הדסה. "חשוב להדגיש שלמרות שמדובר בממאירות של הדם, לא מדובר בסרטן אגרסיבי במובן שבו נתפסת בציבור הרחב המילה 'סרטן'. זו מחלה שאפשר לחיות איתה הרבה שנים. היא מתאפיינת בכך שספירות הדם גבוהות, במיוחד התאים האדומים, אבל לא רק: גם הספירה הלבנה והטסיות עשויות להיות גבוהות".
דגימת דם שמעידה על פוליציטמיה ורה
(צילום: shutterstock)
אלא שהמשמעות אינה מסתכמת בחריגה בבדיקות הדם. לדברי ד"ר זימרן, הספירות הגבוהות עלולות לגרום לתסמינים כגון עייפות, טשטוש ראייה, כאבי ראש, גרד ותסמינים נוספים שפוגעים באיכות החיים. הסכנה המרכזית, עם זאת, היא נטייה מוגברת להיווצרות קרישי דם. "השגשוג הלא-תקין של תאי הדם גורם לנטייה לאירועי קרישיות ושם את המטופלים בסיכון גבוה יותר להתקפי לב, לשבץ מוחי ולפקקת של הוורידים העמוקים באתרים שונים ומגוונים", אומר ד"ר זימרן. מעבר לכך, למחלה עלולות להיות גם השלכות בטווח הארוך. "יש לה סיכון פוטנציאלי להתקדם לממאירות קשה יותר של הדם כמו מיאלופיברוזיס (מעין הצטלקות של מח העצם) ובמקרים נדירים יותר גם לוקמיה מיאלואידית חריפה. זה לא אומר שזה יקרה לכולם, אבל זה סיכון שמחייב מעקב ארוך-טווח".
הסיכון הנדיר הזה מוכר בישראל גם מסיפורה של גולשת הרוח האולימפית לי קורזיץ, ארבע פעמים אלופת העולם. קורזיץ התמודדה במשך שנים עם פוליציטמיה ורה, וב-2023 חשפה כי המחלה התקדמה ללוקמיה מיאלואידית חריפה. "תמיד ידעתי שברגע שהמחלה שלי משתנה, היא הופכת למפלצת לוקמיה חריפה", כתבה אז. בהמשך החלה בטיפולי כימותרפיה לקראת השתלת מח עצם. המקרה שלה אינו משקף את מסלול המחלה אצל מרבית החולים, אך הוא ממחיש מדוע גם מחלה כרונית שאפשר לחיות איתה שנים מחייבת מעקב רפואי ממושך.
המחלה שפגעה באלופת העולם לי קורזיץ. ארכיון
(צילום: יובל חן)
ספירת דם חריגה לבדה אינה מספיקה כדי לקבוע שמדובר בפוליציטמיה ורה. "האבחנה מבוססת על שילוב של המטוקריט גבוה ונוכחות של מוטציה בגן JAK2 שמאפיינת את המחלה", מסביר ד"ר זימרן. "הקריטריונים הקלאסיים מחייבים גם ביופסיית מח עצם, כדי לראות מח עצם עשיר בתאים ומשגשג. זה עדיין קריטריון מחייב, ולכן חלק מהמטופלים מופנים לביופסיה. עם זאת, בעידן של בדיקות מולקולריות מדויקות, הצורך בה קטן מבעבר".
הקזות דם: טיפול יעיל שמגיע עם מחיר
עם זאת, עבור החולים, האבחנה היא רק תחילתה של שגרת טיפול מתמשכת. "הטיפול מבוסס על ארבעה מרכיבים", מפרט ד"ר זימרן. "הראשון הוא אספירין (טיפול נוגד טסיות), שניתן לכלל המטופלים במטרה להפחית את הסיכון לפקקת ולסיבוכי קרישה. השני הוא איזון גורמי סיכון נוספים, למשל הפסקת עישון וטיפול בסוכרת ויתר לחץ דם, אם ישנם".
כאן משתנה מוקד הטיפול: ממניעת סיבוכים עוברים להשפעה ישירה על ספירות הדם. "המרכיב השלישי הוא הקזות דם, שמפחיתות את הרמה הגבוהה של תאי הדם האדומים ובמקביל יוצרות באופן מכוון מחסור בברזל. ככל שמבצעים יותר הקזות, מאגרי הברזל מתרוקנים ולגוף קשה יותר לייצר תאי דם אדומים נוספים", הוא מסביר. "המרכיב הרביעי הוא טיפול תרופתי להפחתת ספירות הדם הגבוהות. טיפול זה נקרא 'טיפול ציטורדוקטיבי'. הוא אינו ניתן לכל חולה, אלא למי שנמצא בסיכון מוגבר, ובהם בני 60 ומעלה, אנשים שכבר עברו אירועי קרישיות, ומטופלים שסובלים מתסמינים קשים למרות הטיפול באספירין והקזות הדם".
למחלה יש סיכון פוטנציאלי להתקדם לממאירות קשה יותר של הדם כמו מיאלופיברוזיס (הצטלקות של מח העצם) ובמקרים נדירים יותר גם לוקמיה מיאלואידית חריפה. זה לא יקרה לכולם, אבל זה סיכון שמחייב מעקב ארוך-טווח
מבין ארבעת נדבכי הטיפול, הקזת הדם היא אולי החריגה ביותר במונחי הרפואה המודרנית. "טכנית זה כמו לתרום דם. מחברים עירוי עם מחט עבה ופשוט נותנים לדם לזרום לשקית, בנפח של בערך 400 או 450 מ"ל. רק במקום שהוא ילך למישהו אחר, הוא נזרק לפח", הוא אומר.
ד"ר ערן זימרןצילום: פרטיאלא שהחוויה אינה זהה אצל כולם. "זו לא פרוצדורה מסובכת או מסוכנת, אבל יש אנשים שכן סובלים ממנה: לא מוצאים להם ורידים, הם מתעלפים או לא מרגישים טוב. היא גם עול, כי צריך להגיע במיוחד למרפאה", מפרט ד"ר זימרן. "עם זאת, הבעיה היא לא ההקזה עצמה, אלא העובדה שמטופלים שזקוקים להן בתדירות גבוהה כדי לאזן את ההמטוקריט סובלים מחסר ברזל קיצוני מאוד. החסר הזה פוגע באיכות החיים ולעיתים גם מסוכן. זו הבעיה האמיתית".
המחיר אמנם כבד, אך מבחינת הרופאים והחולים החלופה עלולה להיות מסוכנת הרבה יותר. "הטיפול בהקזות יעיל למניעת שבץ ופקקת", מדגיש ד"ר זימרן. "בסופו של דבר זה טרייד-אוף: מצד אחד, לאדם יהיה חסר ברזל עמוק והוא עשוי להיות תשוש או לסבול מקשיי ריכוז, מצד שני, הוא לא יעבור התקף לב". בדיוק את המשוואה הזאת מבקשת התרופה החדשה לשנות. "היא יכולה לאזן את ההמטוקריט בלי צורך בהקזות דם ובלי לגרום לחסר בברזל, ובמקביל לשמור על ההגנה מפני שבץ ופקקת שנלווית לערכים תקינים של תאי הדם האדומים".
ההורמון הטבעי שהפך לטיפול חדש
במרכז מנגנון הפעולה של התרופה החדשה עומד הורמון קטן שמיוצר באופן טבעי בגוף. "מימרילו ניתנת בזריקה תת-עורית לבטן פעם בשבוע, והיא מיועדת למי שנזקק להקזות בתדירות גבוהה, שמוגדרת כחמש פעמים ומעלה בשנה או שלוש פעמים ומעלה בחצי שנה", מסביר ד"ר זימרן. "המולקולה שלה מחקה את פעילותו של הפסידין, הורמון שמופרש מהכבד ואחראי על ויסות הניוד והספיגה של הברזל בגוף. כשהרמה שלו גבוהה, הוא מאותת למעי שלא לספוג ברזל ולתאי הכבד, שם נמצא מאגר הברזל, שלא לשחרר אותו. כך פחות ברזל מגיע למח העצם לצורך ייצור תאי דם אדומים".
במילים אחרות, התרופה אינה מוציאה את הברזל מהגוף, אלא משנה את זמינותו לתהליך הייצור. הנתונים שהובילו לאישור אינם נשענים על מחקר יחיד. "מחקר שלב 2 פורסם לפני כשנתיים ב-New England Journal of Medicine, ומחקר שלב 3 בשם VERIFY אישש את הממצאים והוביל כעת לאישור התרופה בארצות הברית", אומר ד"ר זימרן.
תוצאות נוספות ממחקר VERIFY חיזקו את הממצא המרכזי. במהלך 32 השבועות הראשונים נזקקו להקזת דם 27% מהמטופלים שקיבלו רוספרטייד, לעומת 78% בקבוצת הביקורת. מספר ההקזות הממוצע עמד על 0.5 למטופל בקבוצת התרופה, לעומת 1.8 בקבוצת הביקורת. נוסף על כך, 62.6% מהמטופלים שקיבלו את התרופה הצליחו לשמור על רמת המטוקריט נמוכה מ-45%, היעד המרכזי בטיפול במחלה, לעומת 14.4% בלבד בקבוצת הביקורת. גם העייפות ונטל התסמינים הכולל השתפרו באופן מובהק.
התרופה הפחיתה באופן משמעותי את הצורך בהקזות דם, סייעה לשקם את מאגרי הברזל המרוקנים ותרמה לשיפור משמעותי בתסמינים ובאיכות החיים. המטופלים דיווחו על שיפור באנרגיה ובריכוז, על הפחתה בעייפות ועל שיפור בתחושת הרווחה הכללית
"המחקרים מציגים שלוש תועלות ברורות", אומר ד"ר זימרן. "התרופה הפחיתה באופן משמעותי את הצורך בהקזות דם, סייעה לשקם את מאגרי הברזל המרוקנים ותרמה לשיפור משמעותי בתסמינים ובאיכות החיים. המטופלים דיווחו על שיפור באנרגיה ובריכוז, על הפחתה בעייפות ועל שיפור בתחושת הרווחה הכללית". ויש גם תועלת פוטנציאלית נוספת, שעדיין לא הוכחה במחקר: "הסיכון לקרישיות מושפע מאוד מהרמה הגבוהה של תאי הדם האדומים. יש השערה שאיזון יציב מאוד של ההמטוקריט, כפי שמאפשרת התרופה, יוביל גם לפחות אירועים של קרישיות יתר, אבל זה עדיין לא הוכח בצורה חד-משמעית", הוא מוסיף.
עם זאת, לתרופה יש גם תופעות לוואי. "התופעות העיקריות שנמצאו היו גירוי או אודם באתר ההזרקה, שלרוב קל וחולף ולא גרם להפסקות בטיפול, ועלייה מתונה וזמנית בספירת הטסיות שלא הייתה כרוכה בסיכון כלשהו", מציין ד"ר זימרן. "מעבר לכך, לא היו תופעות משמעותיות, ופרופיל הבטיחות של התרופה נחשב מצוין".
מתי תגיע התרופה לישראל?
ויש גם זווית ישראלית: במחקר השתתפו גם שמונה מטופלים מכמה מרכזים המטולוגיים בארץ. "שלושה מהם מטופלים אצלי", מספר בגאווה ד"ר זימרן. "השלושה הפיקו תועלת משמעותית מאוד, וכבר יותר משנתיים נמצאים במחקר עם ספירות דם מאוזנות לחלוטין ומאזן ברזל תקין. יש לי מטופל צעיר שנכנס למחקר אחרי שלא הגיב לאף תרופה אחרת", הוא מעיד. "הוא סבל מאוד, לא הצליח להשלים תואר, עבד באופן חלקי ונזקק ליותר מ-10 שעות שינה ביממה. מאז שהוא מקבל את התרופה, החיים שלו השתנו. הוא השלים את התואר, חזר לעבוד ולמעשה חזר לתפקוד".
עבור ד"ר זימרן, לא מדובר בשיפור שולי. "חלק מהרופאים בתחום פוטרים אותה כתרופה ש'רק' משפרת את איכות החיים וחוסכת הקזות דם, ולכן אינה דרמטית כמו תרופות אחרות", הוא אומר. "אבל עבור מטופלים רבים זהו שינוי דרמטי באיכות החיים, ומכאן החשיבות שלה".
האישור האמריקני הוא רק התחנה הראשונה. עבור החולים בישראל, שאלת הזמינות עדיין נותרה פתוחה. "התרופה מופצת כעת בארצות הברית על ידי חברת טקדה, שמגישה אותה להכללה בסל הבריאות לשנת 2027, שייכנס לתוקף בינואר. כולי תקווה שהתרופה תיכלל בסל הקרוב, ושאם לא, תהיה לפחות זמינה בינתיים באמצעות ביטוחים פרטיים", מייחל ד"ר זימרן.
"אני גם מקווה מאוד שבשנה הקרובה ייפתחו מחקרים קליניים חדשים, בשלבים מוקדמים, שיבדקו תרופות אחרות שפועלות באותו מנגנון. ההצלחה של מימרילו פתחה גל של פיתוחים שמבקשים להגביר את פעילותו של ההפסידין בחולים. חשוב מאוד שחולים ובני משפחותיהם יכירו את האפשרות הזאת. מדובר בקונספט חדש לחלוטין בטיפול, משהו שלא היה לנו עד היום", הוא מסכם.
