מגפת השמנת היתר בקרב ילדים היא אחד האתגרים הבריאותיים המרכזיים בישראל ובעולם. העלייה המדאיגה בשיעורי ההשמנה בקרב צעירים מעלה חשש כבד מפני התפתחות מוקדמת של תחלואה מטבולית, לרבות מחלות לב, סוכרת מסוג 2 וסוגי סרטן מסוימים. עם זאת, התמונה הקלינית מורכבת יותר. ידוע כי לא כל הילדים עם השמנה מפתחים את אותן הבעיות הבריאותיות. תופעה זו מעלה שאלה קריטית: מה מבדיל בין ילדים עם השמנה חריפה שכבר מראים סימני תחלואה מטבולית, לבין אלו שנותרים "בריאים מטבולית" על אף משקלם?
מחקר חדש שנערך במכון סילבן אדמס למדעי הספורט ובפקולטה לרפואה ומדעי הבריאות ע"ש גריי באוניברסיטת תל אביב, בשיתוף פרופ' הדר מורן לב מבית החולים לילדים "דנה-דואק", והדוקטורנט רון שטרנפלד מציע תשובה מפתיעה. ממצאי המחקר, שפורסמו בכתב העת Frontiers in Nutrition, מראים כי גם בקרב ילדים עם השמנה חריפה, שמירה על אחוז שומן נמוך בכבד קשורה בפרופיל מטבולי תקין. בנוסף, ייתכן שאיכות התזונה והרכבה ממלאות גם הן תפקיד מכריע בבריאות המטבולית.
הכבד הוא האשם העיקרי
"מגפת ההשמנה בקרב ילדים היא נושא שככל שאנחנו נחשפים אליו יותר אנחנו מבינים כמה סט הכלים שלנו לטפל בו הוא נמוך", אומר פרופ' יפתח גפנר, ראש החוג לקידום בריאות, הפקולטה לרפואה ע"ש גריי ומכון סילבן אדמס לספורט, אוניברסיטת תל אביב. "הידע המדעי בשני העשורים האחרונים על מגפת ההשמנה עלה בצורה אקספוננציאלית אבל כך גם הכישלון בטיפול בה. כמות הילדים הולכת וגדלה במספרים אדירים ובטח בישראל שנמצאת בטופ 5 ברשימה מבין מדינות ה-OECD (המפותחות). יש לכך השלכות - השמנה מוגדרת כמחלה בפני עצמה והיא יכולה לגרום לסוכרת, יתר לחץ דם, למחלות לב, שבץ ולמוות. ילד שמן גדל להיות מבוגר שמן והסיכוי שגם ילדיו יהפכו לאנשים שמנים עומד על 80%".
מתוך ההנחה שהטיפול בהשמנה עצמה מוגבל, פנו צוות החוקרים לטפל בסיבוכי ההשמנה שמביאה בתורה לתחלואה, ובעיקרם – הכבד השומני. "לקחנו קבוצה של 31 ילדים ומתבגרים עם עודף משקל שמטופלים במרכז הרפואי להשמנה בילדים דנה דואק", מתאר פרופ' גפנר. "כולם עם עודף משקל משמעותי, כאשר חצי מהם בריאים מטבולית על אף היותם שמנים וחצי מהם חולים מטבולית. הבאנו אותם לאוניברסיטה וערכנו להם סדרת בדיקות מטבוליות ופיזיולוגיות כדי להבין מה גורם לאלו להיות חולים ולאלו להיות בריאים, וזאת מתוך הנחה שגורסת שאם עודף המשקל אינו מביא לתחלואה – הדבר לא מזיק".
5 צפייה בגלריה
צוות החוקרים, משמאל: פרופ' יפתח גפנר, פרופ' הדר מורן לב והדוקטורנט רון שטרנפלד
(צילום: אוניברסיטת תל אביב)
לאחר שנה וחצי של מחקר שכלל סדרת בדיקות מקיפה כמו MRI, שאלוני תזונה, מעקב אחר הפעילות הגופנית של הילדים בעזרת חיישנים ובדיקות כוח ותפקוד גופני, מצאו החוקרים את לב הבעיה או כפי שפרופ' גפנר מכנה זאת: את "כבד הבעיה".
פרופ' יפתח גפנר: "הכבד הוא המבדל בין בריאות לחולי בהשמנת ילדים. כל עוד אחוז השומן שמצטבר בכבד הוא תקין הסיכוי ללחץ דם, שומנים בדם, בעיות של כולסטרול וסוכר יורד משמעותית. הוא מהווה את הברומטר המטבולי של גוף האדם והמחקר הזה הוכיח שזה קורה כבר בילדות"
"הממצא המרכזי והמובהק ביותר היה ההבדל הדרמטי באחוז השומן בכבד. אחוז השומן בכבד בקבוצת הילדים שכבר הראתה סימני תחלואה היה גבוה פי שניים וחצי מאשר בקבוצת הילדים ה"בריאה מטבולית": 14% לעומת 6%, בהתאמה", הוא מציין. "פער זה הינו מובהק סטטיסטית ובעל משמעות קלינית עמוקה, שכן המצב של "כבד שומני" (Non-alcoholic fatty liver disease) מוגדר קלינית כאשר מעל 5.5% מרקמת הכבד מורכבת משומן. כלומר, קבוצת הילדים שהוגדרה 'בריאה מטבולית' נמצאה קרובה לגבול הסף הקליני, בעוד שהקבוצה השנייה חצתה אותו בבירור והציגה הצטברות שומן אופיינית לכבד שומני ברמה בינונית-גבוהה".
הוא מוסיף: "הכבד הוא המבדל בין בריאות לחולי בהשמנת ילדים. כל עוד אחוז השומן שמצטבר בו הוא תקין הסיכוי ללחץ דם, שומנים בדם, בעיות של כולסטרול וסוכר יורד משמעותית. הוא מהווה הברומטר המטבולי של גוף האדם והמחקר הזה הוכיח שזה קורה כבר בילדות. כמו שכבר צוין, ילד שמן יצמח להיות בוגר שמן אבל ילד שמן עם כבד תקין יצמח אולי להיות מבוגר שמן - אבל מבוגר שמן שהוא בריא".
איך ניתן להסביר את זה?
"הכבד הוא המסנן של הדם. ברגע שבכבד מצטברות טיפות שומן הן תופסות את מקומם של תאי הכבד ויש פחות רקמה כבדית שמטפלת בניקוי הדם שלו. יש ארבעה שלבים לתהליך הזה: בתחילה השומן מצטבר, אחר כך הוא הופך לרקמה דלקתית, משם הרקמה הדלקתית הופכת לרקמה צלקתית (פיברוזיס), והפיברוזיס הוא זה שמביא בסופו של דבר לשחמת וסרטן בהמשך. מה שמדהים הוא שמצאנו ילדים בגילי 12 ו-14 עם יותר מ-40% שומן בכבד. זה בלתי נתפס, שהרי 5.5% שומן בכבד הן הנורמה. אין ספק שהם יהיו חולים מאוד ובריאותם ותוחלת החיים שלהם ייפגעו".
בהמשך לכך, מדגיש פרופ' גפנר כי מדובר במחקר חתך שבו נבדקו הילדים בנקודת זמן אחת, ולכן צוות החוקרים אינו יכול להצביע על סיבתיות, אלא רק על קשר מתאמי חזק. כדי להבין מה עשוי להסביר את ההבדלים בין הקבוצות נבחנו גם גורמים נוספים הקשורים להרגלי האכילה. "מצאנו כי בקבוצת הילדים עם הפרופיל המטבולי הבעייתי, נצפתה צריכה גבוהה יותר של נתרן, המצוי בכמויות גדולות במזון מעובד. זיהינו גם צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן רוויות מסוימות, שמקורן בעיקר בחלבון מן החי, ובפרט מבשר אדום".
גם איכות המזון מהווה פקטור חשוב. "גם אם צריכת הקלוריות הכוללת דומה, להרכב התזונה ישנה חשיבות מכרעת", מוסיף פרופ' גפנר, "ייתכן שתזונה בסגנון ים-תיכוני, למשל, עשויה להיות בעלת אפקט מגן, גם במצב של עודף משקל. בנוסף, מצאנו קשר מעניין להיסטוריה הרפואית. שיעור הילדים שנולדו לאחר היריון שהוגדר כ'היריון בסיכון' (למשל, סוכרת הריונית) היה גבוה פי שלושה בקבוצת הילדים עם הפרופיל המטבולי הלא-תקין. ממצא זה תומך בהשערה ארוכת השנים של "תכנות מוקדם", לפיה התנאים ברחם עלולים להשפיע על הנטייה של הילוד לפתח מחלות מטבוליות בהמשך חייו".
הפתרון: הגברת המודעות
לדבריו של פרופ' גפנר, חשיבות הממצא על הכבד מתחדדת לנוכח מדדים אחרים שבדקו החוקרים ולא הראו הבדל. "לדוגמה, מדדנו את כמות השומן התוך-בטני, השומן הוויסרלי, שנחשב למדד מרכזי הקשור בתחלואה מטבולית בבוגרים. להפתעתנו, לא מצאנו כל הבדל מובהק בכמות השומן הוויסרלי בין שתי הקבוצות", הוא אומר. "כמו כן, לא נמצאו הבדלים מובהקים במסת השומן הכללית בגוף או במסת השריר. עובדה זו מאתגרת את התפיסה הרווחת וממקמת את הכבד כאיבר מפתח בתהליך המעבר מהשמנה 'בריאה' להשמנה המלווה בתחלואה. הכבד, בהיותו האיבר המטבולי המרכזי בגופנו, הוא ככל הנראה הזירה המרכזית שבה מתרחשים השינויים המזיקים הראשונים".
הוא מוסיף כי "גולת הכותרת הטכנולוגית של המחקר היא השימוש בשיטת MRS (ספקטרוסקופיה בתהודה מגנטית) במסגרת סריקת MRI. טכנולוגיה זו מאפשרת למדוד את אחוז השומן בכבד באופן מדויק, ישיר ולא פולשני. זהו אחד המחקרים הבודדים בעולם שעשה שימוש בכלי מדעי מתקדם זה באוכלוסיית ילדים עם השמנה חריפה, והוא סיפק לנו תמונה בהירה וחד-משמעית על תפקידו של הכבד".
פרופ' יפתח גפנר: "הרגלי חיים שכוללים תזונה נכונה הם המפתח לטיפול בבעיה. אין היום תרופה לכבד שומני אלא רק שינוי אורחות חיים. פעילות של כמה שבועות מביאה לירידה של 30 ו-40 אחוז בשומן הכבד .זה לא תיאורטי: אנחנו רואים את זה בהדמיות MRI"
מה המסקנה?
"אנחנו רואים שהרגלי חיים שכוללים תזונה נכונה הם המפתח לטיפול בבעיה. אין היום תרופה לכבד שומני אלא רק שינוי אורחות חיים. במחקרים אחרים אנו רואים שפעילות של כמה שבועות מביאה לירידה של 30 ו-40 אחוז בשומן הכבד. זה לא תיאורטי: אנחנו רואים את זה בהדמיות MRI, שתוך שבועות בודדים אפשר לצמצם משמעותית את השומן בכבד"
מהן ההמלצות?
"יש להגביר את המודעות בקרב רופאי ילדים ומשפחה לחשיבותו של הכבד כאיבר מטרה מרכזי בניהול הטיפול בילדים עם השמנה. גם אם לא מושגת ירידה משמעותית במשקל, שיפור במדדי בריאות הכבד (למשל, באמצעות בדיקות דם לתפקודי כבד או אולטרסאונד) מהווה יעד טיפולי חשוב".
הוא מסכם ומוסיף כי "ההמלצות התזונתיות לילדים עם השמנה צריכות לשים דגש לא רק על הפחתת קלוריות, אלא על שיפור איכות המזון: הפחתת צריכת בשר אדום, מזון אולטרה-מעובד ועשיר בנתרן, והגברת צריכת מזונות מלאים, ירקות, פירות וסיבים תזונתיים. בנוסף, ילדים שנולדו לאחר היריון בסיכון עשויים להיות קבוצה שדורשת מעקב וליווי תזונתי הדוק יותר, במטרה למנוע או לעכב את התפתחות הכבד השומני".
