אחד הטייסים במטוס המטען של "אמזון Prime Air" שהתרסק ביום ראשון בנמל התעופה הבינלאומי במיאמי הזהיר כי הם טסים "מהר מדי" יותר מדקה לפני הנגיעה במסלול, שהסתיימה באסון שבו נהרגו חמישה בני אדם – כך עולה מתחקיר ראשוני לפי המועצה הלאומית לבטיחות בתחבורה (NTSB). מהבדיקה שנערכה עד כה עולה כי הטייס המשיך להעיר על מהירות המטוס בזמן שאזהרות אוטומטיות הושמעו בתא הטייס, אך ללא הועיל.
גלריה
מטוס התובלה של אמזון אחרי שנעצר בצד המסלול. "איפה היה התיאום?"
(צילום: Photo by JOE RAEDLE / GETTY IMAGES NORTH AMERICA / AFP)
עשן עולה מהמטוס בזירת ההתרסקות בתחילת השבוע
הטייסים פגעו במכוניות, הרגו חמישה בני אדם ופצעו חמישה. המטוס בצד הדרך
(צילום: Joe Raedle/Getty Images)
הדיווח על התחקיר נמסר הלילה על סמך הקלטות מתא הטייס, ועולה ממנו כי הטייס השני שנשמע בהקלטה לא נתן מענה מילולי ברור. אם זאת לא נמסר מי מהם היה הקברניט.
האסון ביום ראשון התרחש כשמטוס הבואינג 767, שהופעל על ידי חברת 21 Air שבסיסה במיאמי ויוצר לפני 32 שנה, סטה מהמסלול בכ-396 מטרים והתנגש בשני כלי רכב על הקרקע. תחילה התנגש בוואן שבו נסעו חמשת ההרוגים באסון, עובדי חברה לניקוי מטוסים, ובהמשך פגע ברכב שטח והחליק לרוחבו של כביש ציבורי ועלה באש. מלבד חמשת ההרוגים עוד חמישה נפצעו, בהם שניים שמצבם אנוש. שני הטייסים שרדו ותושאלו אתמול על-ידי החוקרים, בטרם פורסמו הפרטים מרשם הקול של תא הטייס.
החוקרים בתא הטייס של המטוס שהתרסק. הטייסים תושאלו אתמול
(צילום: National Transportation Safety Board/Handout via REUTERS)
(צילום: Photo by CHANDAN KHANNA / AFP)
אחד מכלי הרכב שנפגעו מהמטוס. חמישה נהרגו בוואן של עובדי חברת הניקיון
(צילום: National Transportation Safety Board/Handout via REUTERS )
מהתחקיר הראשוני עולה כי לפני שהמטוס נגע בקרקע נשמעה פעמיים בתא הטייס האזהרה "sink rate sink rate" (קצב הנמכה). בשלב מסוים כלי הטיס הנמיך טוּס בשיעור של כ-120 מטר בתוך ארבע שניות בלבד, ולאחר מכן נשמעו חמש אזהרות "too low terrain" (קרקע נמוכה מדי). בסך הכול במשך קרוב לשתי דקות הזהיר אחד הטייסים שוב ושוב את עמיתו שם טסים מהר מדי בעת הגישה לנחיתה, והוא עשה זאת גם לאחר הנגיעה בקרקע.
אנתוני בריקיהאוס, יועץ לבטיחות בתעופה וחלל, אמר בעקבות חשיפת הנתונים כי השאלה הגדולה היא מדוע הטייסים המשיכו בכל זאת בגישה לנחיתה: "היו להם כמה רמזים לכך שהגישה שלהם אינה יציבה, אך הם המשיכו במקום לבטל את הנחיתה".
כשטייס מתעלם מסימנים, דברים רעים קורים
לפי התחקיר הראשוני, 15 שניות לאחר הנגיעה במסלול קרא אחד הטייסים לבטל את הנחיתה ומצערות המנוע הוגברו לעוצמה התואמת כוח דחף של ביטול נחיתה. בשלב זה המטוס כבר התקרב לסוף המסלול אך עדיין נע במהירות של כ-222 קמ"ש לפי נתוני Flightradar24. עם זאת ארבע שניות אחר כך הוחזרו המצערות למצב סרק, ולאחר מכן נשמעו קולות הדומים לירידת המטוס מהמשטח הסלול של המסלול. שלשום מסרה המועצה כי בנתונים המוקלטים אין אינדיקציה לכך שמעצורי האוויר (ספוילרים) או מהפכי הדחף הופעלו כדי לסייע בהאטת המטוס.
אחת ההשערות: הטייס שאחז בהגאים היה מרוכז מדי בנחיתה ולא הקדיש תשומת לב לאזהרות המהירות
(צילום: Photo by CHANDAN KHANNA / AFP)
"ממה שראיתי עד כה, בהחלט היה כאן כשל בניהול משאבי צוות (CRM)", אמר היועץ בריקיהאוס, כשכוונתו להכשרה שמקבלים טייסים כדי לתקשר באופן ברור ולתאם החלטות בתא הטייס. הוא הוסיף כי כאשר טייס מתעלם מסימנים המעידים שמשהו אינו כשורה "לרוע המזל, דברים רעים קורים. לכן כחוקר אני רוצה לדעת – כאשר היו זמינים כל כך הרבה רמזים – מה היה המניע שלהם? מה היה תהליך החשיבה שלהם? מדוע הם המשיכו באותה גישה לנחיתה במקום לבטל אותה?".
מייק או'דונל, בכיר לשעבר ברשות התעופה הפדרלית (FAA), ציין כי מרגע שבו הטייס התריע לראשונה שהמטוס טס במהירות מופרזת יכול היה הצוות לנקוט כמה צעדים כדי להאט, לרבות פתיחת מעצורי האוויר, הורדת המצערות והורדת כני הנסע. לחלופין, הטייסים יכלו פשוט לבטל את הנחיתה באותו שלב, לפנות להקפה ולנסות שוב. "יש לך שפע של זמן להאט, שפע של זמן להחליט שמבטלים את הנחיתה שתי דקות לפני ביצועה", אמר או'דונל, שבעבר פיקח על בטיחות בנמלי תעופה ועל חקירת תאונות מטוסים.
החוקרים בדרכם אל המטוס שהתרסק. אירוע קטלני שני בתוך פחות משנה
(צילום: Picture taken with a mobile phone. National Transportation Safety Board/Handout via REUTERS)
גם כמה מומחים אחרים טענו כי על הטייסים היה לבטל את הנחיתה בעוד המטוס באוויר, לבצע הקפה ולנסות לנחות שוב. סטיב ארויו, טייס חברת תעופה ומומחה בטיחות לשעבר, אמר כי הפרטים שנחשפו הלילה מעידים על היעדר עבודת צוות בתא הטייס, ומרמזים כי הטייס שאחז בהגאים היה אולי מרוכז מדי בנחיתה מכדי לייחס חשיבות לאזהרות המהירות. "איפה התיאום? איפה המנהיגות כאן בכל הקשור לניהול תא הטייס? ואיפה הציות להנחיות המקצועיות שנקבעו בספר הטיסה של החברה?", תהה ארויו.
מרי סקיאבו, לשעבר המפקחת הכללית של משרד התחבורה האמריקני, אמרה כי היא תוהה אם הטייס שהחזיק בהגאים היה הקברניט הבכיר יותר בעוד טייס המשנה המנוסה פחות השמיע את האזהרות, וכי "הטייס הזוטר לא היה אסרטיבי מספיק בהצבת סימני שאלה".
ההתרסקות של מטוס אמזון הייתה ההתרסקות השנייה של מטוס מטען בארה"ב בתוך פחות משנה. בנובמבר התרסק מטוס של UPS בנמל התעופה הבינלאומי מוחמד עלי בלואיוויל שבקנטקי, לאחר שאיבד את אחד ממנועיו בעת שהאיץ על מסלול ההמראה. באותה התרסקות נהרגו כל שלושת הטייסים ו-12 בני אדם על הקרקע, ו-23 נוספים נפצעו.
