מותה של הזמרת אסתר שמיר בגיל 71 מסרטן שד גרורתי הזכיר לנו שוב עד כמה המחלה הזו נוכחת - ועד כמה היא קטלנית. לפי NCI (המכון הלאומי לסרטן של ארה"ב), כ-20%-30% מהנשים שאובחנו בשלב מוקדם יפתחו בסופו של דבר מחלה גרורתית - לעיתים שנים אחרי שנחשבו מחלימות. הגרסה הגרורתית - זו שהתפשטה לאיברים אחרים בגוף - מאובחנת לא פעם מאוחר מדי.
סרטן שד גרורתי מוגדר כסרטן שהתפשט מהשד ומבלוטות הלימפה המקומיות והגיע לאיברים מרוחקים בגוף. המסלול הזה לא קורה בן לילה - תאים סרטניים בודדים עלולים להסתתר בגוף שנים ארוכות לפני שהם מתחילים להתרבות באתר חדש. האתרים הנפוצים ביותר הם העצמות, הריאות, הכבד והמוח, ולכל אחד מהם מאפיינים שונים. גרורות בעצמות מתבטאות בדרך כלל בכאבים ובסיכון מוגבר לשברים. גרורות בריאות גורמות לקוצר נשימה. גרורות בכבד מתבטאות לעיתים בעייפות ובירידה בתיאבון. גרורות במוח - הנדירות יחסית אך החמורות ביותר - עלולות לגרום לכאבי ראש, לבעיות ראייה ולשינויים בזיכרון ובריכוז.
"למרות ההצלחה הגדולה בגילוי מוקדם, חשוב להבין שגם לאחר טיפול מוצלח בסרטן שד מוקדם, אצל חלק מהנשים המחלה עלולה לחזור", אומרת ד"ר לריסה ריבו, מנהלת המכון האונקולוגי בבית החולים אסותא אשדוד. "לכן נשים שמאובחנות בשלב מוקדם מקבלות כיום טיפולים משלימים שמטרתם להפחית את הסיכון להישנות המחלה".
"רגע קשה ומטלטל"
סרטן שד גרורתי אינו ישות אחת אחידה. הגידולים מסווגים על פי שלושה סמנים ביולוגיים שנבדקים בביופסיה: קולטני אסטרוגן, קולטני פרוגסטרון - שני הורמונים שחלק מהגידולים "מנצלים" לצמיחתם - וחלבון שנקרא HER2, שמאיץ את התחלקות התאים הסרטניים. יותר מ-70% מסרטני השד הם חיוביים לקולטנים הורמונליים. כ-20%-25% הם חיוביים ל-HER2 - חלקם חופפים עם הקבוצה הראשונה. וכ-15% הם מה שמכונה טריפל נגטיב - שליליים לשלושת הסמנים כאחד - וזהו הסוג האגרסיבי והקשה ביותר לטיפול, מפני שאין בו 'ידית' ביולוגית שתרופות ממוקדות יכולות לאחוז בה. הסיווג הזה אינו רק אקדמי - הוא קובע אילו תרופות עשויות לעבוד, אילו לא, ומהי הפרוגנוזה הצפויה.
לפי NCI, שיעור ההישרדות לחמש שנים בסרטן שד גרורתי עומד על 31% בלבד - לעומת 99% בסרטן שד מקומי שטרם התפשט. המספרים משתנים רבות בהתאם לתת-הסוג ולאתר הגרורות: חולות עם גרורות בעצמות בלבד חיות בדרך כלל זמן ממושך יותר מחולות עם גרורות בכבד, בריאות או במוח.
אך המספרים הללו אינם מקובעים. ניתוח שפורסם ב-2024 ועקב אחר חולות על פני כמעט שלושה עשורים מצא כי חולות שאובחנו בשנים 2022-2018 חיות בממוצע כ-1.5 שנה יותר מחולות שאובחנו בסוף שנות ה-90 - ומאז הטיפולים התקדמו עוד יותר.
"כאשר המחלה חוזרת בצורה גרורתית, מדובר במחלה שאינה ניתנת כיום לריפוי מלא", אומרת ד"ר ריבו. "זהו רגע קשה ומטלטל עבור המטופלות ובני משפחותיהן. עם זאת, חשוב לדעת שהטיפול בסרטן שד גרורתי עבר מהפכה של ממש בעשור האחרון. במקרים רבים הטיפולים מצליחים להאריך חיים באופן משמעותי תוך שמירה על איכות חיים טובה". יותר ויותר רופאים מדברים כיום על סרטן שד גרורתי לא כעל מחלה סופנית בהכרח, אלא כעל מחלה כרונית שניתן לחיות עמה לאורך שנים.
המפתח באבחון מוקדם
קיים פער תהומי בין סיכויי ההישרדות עם סרטן שד שמאובחן בשלב מוקדם לבין השלב הגרורתי. מחקר שהוצג לפני שנה בכנס הרדיולוגים האמריקני RSNA מצא כי שיעור ההישרדות לעשר שנים עמד על 82.7% בקרב נשים שבהן אובחן הסרטן בממוגרפיה, לעומת 66.1% בלבד בקרב נשים שאובחנו בדרכים אחרות. המסקנה פשוטה: ממוגרפיה שגרתית מצילה חיים.
"המסר החשוב ביותר הוא שגילוי מוקדם מציל חיים. זו לא סיסמה", אומרת ד"ר ריבו. "בישראל רוב מקרי סרטן השד מאובחנים בשלב מוקדם, וככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך סיכויי ההחלמה גבוהים יותר. לכן חשוב מאוד להקפיד על בדיקות הסקר המומלצות, ובראשן ממוגרפיה".
ד"ר לריסה ריבוצילום: דוברות אסותא אשדודלנשים שאינן בקבוצת סיכון מוגבר מומלץ לבצע ממוגרפיה בהתאם להנחיות הגיל המקובלות. נשים שנמצאות בסיכון גבוה - נשאיות של מוטציות BRCA, נשים עם היסטוריה משפחתית משמעותית של סרטן השד או השחלה, או נשים שקיבלו בעבר קרינה לדופן בית החזה - זקוקות למעקב הדוק יותר, ולעיתים מתחילות אותו בגיל צעיר יותר, כולל באמצעות בדיקות MRI.
ד"ר ריבו מוסיפה שכיום קיימת המלצה לבדיקות גנטיות באוכלוסיות מסוימות - בדיקות שנמצאות בסל הבריאות: "נשים יהודיות ממוצא אשכנזי ונשים ממוצא אתיופי נמצאות בשכיחות גבוהה יותר של מוטציות BRCA. הבדיקות הללו, הממומנות במסגרת סל הבריאות, מאפשרות לזהות נשים בסיכון מוגבר ולהציע להן תוכניות מעקב ומניעה מותאמות אישית".
3 צפייה בגלריה
אימונותורפיה חוללה מהפכה של ממש בטיפול בסרטן, גם בסרטן שד גרורתי
(צילום: shutterstock)
ביופסיה נוזלית - בדיקת דם שמאתרת שברי DNA של תאים סרטניים בזרם הדם - עשויה לגלות שאריות מחלה מינימליות שנה עד שנתיים לפני שגרורות ניתנות לאיתור בהדמיה קלינית רגילה, לפי מחקרים שפורסמו ב-Nature. הבדיקה עדיין לא הפכה לסטנדרט קליני מלא, אך מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שהיא מתקרבת לשם.
שלושה כיוונים שמשנים את התמונה
עד לפני כעשור, הטיפול בסרטן שד גרורתי נשען בעיקר על כימותרפיה קלאסית שתוקפת תאים מתחלקים במהירות - סרטניים ובריאים כאחד. היום התמונה שונה לחלוטין. "אם בעבר עמדו לרשותנו בעיקר טיפולים כימותרפיים, כיום חלק גדול מהמטופלות מקבלות טיפולים ביולוגיים, טיפולים מכווני מטרה, טיפולים הורמונליים מתקדמים ולעיתים גם אימונותרפיה", אומרת ד"ר ריבו.
ד"ר לריסה ריבו: "המסר החשוב ביותר הוא שגילוי מוקדם מציל חיים. זו לא סיסמה. בישראל רוב מקרי סרטן השד מאובחנים בשלב מוקדם, וככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך סיכויי ההחלמה גבוהים יותר. לכן חשוב מאוד להקפיד על בדיקות הסקר המומלצות, ובראשן ממוגרפיה"
שלושה כיוונים מרכזיים מובילים את השינוי. הראשון הוא מעכבי CDK4/6 - קבוצת תרופות שמשבשות מנגנון מרכזי שתאים סרטניים משתמשים בו כדי להתחלק. כשהמנגנון חסום, הגידול נעצר. תרופות אלו הפכו לטיפול סטנדרטי בקו הראשון לסרטן שד גרורתי חיובי לקולטנים הורמונליים - כ-70% מכלל מקרי סרטן השד הגרורתי - ומציעות שיפורים מובהקים בהישרדות. ניסוי PATINA שפורסם ב-New England Journal of Medicine לפני חצי שנה הרחיב את היישום גם לסרטן "דאבל פוזיטיב" - חיובי גם לקולטנים הורמונליים וגם ל-HER2 - ומצא כי תוספת פלבוציקליב (המוכרת בשם המסחרי אייברנס / Ibrance) לטיפול הסטנדרטי הביאה לשיפור של יותר מ-15 חודשים בהישרדות ללא התקדמות המחלה: 44.3 חודשים לעומת 29.1 חודשים בקבוצת הביקורת.
הכיוון השני הוא צמידי נוגדן-תרופה - טכנולוגיה שמחברת נוגדן שמזהה תאים סרטניים לתרופת כימותרפיה, ומאפשרת משלוח מדויק של הרעל ישירות לגידול תוך חיסכון ברקמות הבריאות. אנהרטו (Enhertu, או בשמה הגנרי Trastuzumab deruxtecan), שאושרה במקור לסרטן חיובי ל-HER2, הורחבה לפני שנתיים לשימוש גם בחולות עם רמות נמוכות של HER2, לאחר שמחקר הראה תוצאות משופרות בהשוואה לכימותרפיה. תרופה נוספת מאותה משפחה בשם דאטרווי (Datopotamab deruxtecan), קיבלה בשנה שעברה אישור FDA לטיפול בסרטן שד חיובי לקולטנים הורמונליים - והרחיבה עוד יותר את ארגז הכלים העומד לרשות הרופאים.
הכיוון השלישי הוא אימונותרפיה - תרופות שמסירות את ה"בלם" שתאים סרטניים מפעילים על מערכת החיסון, ומאפשרות לגוף לתקוף אותם בעצמו. ניסוי KEYNOTE-355 שפורסם ב-New England Journal of Medicine מראה שקיטרודה (בשמה הגנרי Pembrolizumab) בשילוב כימותרפיה מהווה טיפול קו ראשון יעיל לחולות עם סרטן טריפל נגטיב החיוביות ל-PD-L1 - סמן ביולוגי שמעיד על סבירות גבוהה יותר שהגידול יגיב לאימונותרפיה. בקרב חולות עם רמת ביטוי גבוהה במיוחד של PD-L1, הניסוי הראה ירידה של 27% בסיכון למוות.
מקום לתקווה
סל התרופות לשנת 2026 סימן בשורות חשובות לחולות סרטן שד בישראל. בין הטיפולים שנכנסו השנה: אנהרטו לנשים עם סרטן שד גרורתי מסוג HER2-Low, שהוכיח יעילות משמעותית והפחתה בתמותה בהשוואה לכימותרפיה. בנוסף הורחבה מסגרת ההתוויה לתרופה טרוקאפ (capivasertib) - טיפול לסרטן שד הורמונלי מתקדם או חוזר, שלילי ל-HER2, שנועד לחולות שמיצו קווי טיפול קודמים.
בחודש שעבר אישר ה-FDA תרופה חדשה בשם וופפנו (Veppanu, או בשמה הגנרי vepdegestrant) - הראשונה מסוגה בעולם מטכנולוגיה הנקראת PROTAC, שמפרקת פיזית את קולטן האסטרוגן בתאים הסרטניים במקום רק לחסום אותו. התרופה אושרה לחולות עם סרטן שד גרורתי חיובי לאסטרוגן ושלילי ל-HER2, הנושאות מוטציה ספציפית הנקראת ESR1, שמחלתן התקדמה לאחר טיפול הורמונלי ומעכב CDK4/6. בניסוי הקליני VERITAC-2 הפחיתה התרופה את הסיכון להתקדמות המחלה ב-43% בהשוואה לטיפול ההורמונלי הסטנדרטי - עם חציון הישרדות ללא התקדמות מחלה של חמישה חודשים לעומת 2.1 חודשים בקבוצת הביקורת.
בה בעת, התרופה דאטרווי ממשיכה בהליך הרגולטורי: ה-FDA העניק לה Priority Review - ייעוד מהיר שמסמן פוטנציאל לשיפור משמעותי על פני הטיפולים הקיימים - לשימוש בקו ראשון בסרטן טריפל נגטיב שאינו מתאים לאימונותרפיה, והחלטה צפויה בחודשים הקרובים.
יעד מולקולרי חדש בשם B7-H4 - חלבון שמתבטא בעודף על פני תאים סרטניים בחלק מגידולי סרטן השד - הפך למטרה לתרופה חדשה בפיתוח בשם Emiltatug ledadotin. תרופה זו עלתה על הנתיב המהיר לאישור ה-FDA. התרופה מציעה תקווה במיוחד לחולות טריפל נגטיב שמיצו את האפשרויות הטיפוליות הקיימות.
"הגישה הטיפולית המודרנית אינה מתמקדת רק בהארכת חיים, אלא גם באיכות החיים", מסכמת ד"ר ריבו. "המטרה שלנו היא שהמטופלת תמשיך לחיות את חייה, לעבוד, ליצור, לגדל ילדים ונכדים ולעסוק בדברים שמעניקים לה משמעות. לצד ההכרה בקשיים שמביאה עמה המחלה, יש גם מקום לתקווה אמיתית המבוססת על ההתקדמות המדעית והטיפולית שאנו רואים בשנים האחרונות".
