עשור לאחר שישראל הסדירה שימוש רפואי בקנאביס, הגישה היום (א') ועדה מיוחדת של משרד הבריאות המלצות מרחיקות לכת: להפסיק בהדרגה את השימוש והשיווק של קנאביס רפואי לעישון בתוך שלוש שנים, לנקוט זהירות יתרה בטיפול בפוסט-טראומה ולהעביר את כל האחריות לקופות החולים לצורך מעקב הדוק יותר. מרשמי רופא יחליפו את כל הרישיונות.
הרקע לשינוי הכיוון הדרמטי של משרד הבריאות: ישראל זינקה באופן מטאורי למקום הראשון בעולם בצריכת קנאביס רפואי ביחס למספר האזרחים.
בשנת 2016 התקבלה בישראל החלטת ממשלה שנועדה לאפשר למטופלים מקור אספקה ראוי של קנאביס לשימוש רפואי, תוך שמירה על בריאות הציבור. עשר שנים לאחר מכן, כאשר התברר שישראל הפכה ל"מעצמת עישון קנאביס רפואי" הוקמה על פי הנחיית מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב ועדה בראשות ד"ר גלעד בודנהיימר, ראש אגף בריאות הנפש במשרד.
הנתונים שאספה הוועדה מדאיגים ומצביעים על מגמה שחרגה בהרבה מהכוונות המקוריות. מספר בעלי הרישיונות לקנאביס רפואי זינק מ-33 אלף ב-2019 ל-140 אלף - עלייה של יותר מפי ארבעה.
אבל לא רק הכמות מדאיגה - גם אופן הצריכה. 87% מהצרכנים משתמשים בתצורת עישון, ו-98% מהרכישות ברישיון הן בצורת עישון. 88% מהרישיונות הם לריכוזי THC (טטרהידרוקנבינול - החומר הפסיכואקטיבי בקנאביס) גבוהים, ו-62% מהצרכנים צורכים יותר מ-30 גרם. יש אפילו מי שצורכים כמות כפולה מזו ונמצאים בחשש חמור להתמכרות. הוועדה מציינת כי מדובר בנתונים חריגים בהשוואה למדינות אחרות שבהן קנאביס רפואי מאושר, ומזהה מגמה של צריכה מוגברת בקרב גברים וצעירים מתחת לגיל 45.
ד"ר גלעד בודנהיימר הביע דאגה, ואמר בתדרוך כתבים: "רואים עלייה של מינונים גבוהים יותר. עלייה בתחומים של כאב, פוסט-טראומה ופיברומיאלגיה. יש שימוש הולך וגובר בריכוזי THC גבוהים, המרכיב הפסיכואקטיבי של הקנאביס שנותן אפקטים שמדאיגים אותנו. אנחנו נמצאים בקצה של שימוש מאוד רווח בתצורת עישון. בשל המגמות האלה באנו ואמרנו שחייבים לבדוק ולבחון - במיוחד לנוכח מלחמת חרבות ברזל".
למה לאסור עישון?
הוועדה של משרד הבריאות קיימה שישה מפגשים ממושכים שחלקם ארכו שעות רבות. לישיבות הוזמנו מטופלים, נציגי איגודים מקצועיים וגם חברת עסקיות. "ניסינו לעבוד בוועדה בצורה הכי רגישה ולא להיחשף להשפעות פוליטיות", אמר ד"ר בודנהיימר.
ההמלצה המרכזית - להפסיק בהדרגה את השימוש והשיווק של קנאביס רפואי לעישון תוך שלוש שנים - נובעת מעמדה עקרונית של הוועדה: עישון אינה תצורה רפואית לגיטימית. הנימוקים: המינון והספיגה אינם אחידים בעישון, ולכן לא ניתן לבקר את הטיפול כראוי; עישון מעודד התנהגות המסכנת את בריאות הציבור. עוד קבעה הוועדה שרוב המדינות שבהן קנאביס רפואי מאושר כבר אינן מתירות את צריכתו בעישון.
4 צפייה בגלריה
רופאים יידרשו לשים לב ללחץ חוזר ונשנה לגבי מתן המרשם. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
בתקופת הביניים - עד לאיסור המלא - עישון יותר רק במקרים חריגים ומנומקים: כאשר רופא ממליץ עליו לאחר שמיצוי או משאף לא הועילו, ובאישור אישי של מנהל בכיר. בסיום התקופה תוחלף תצורת העישון במשאפים בעלי פעילות דומה.
ד"ר בודנהיימר הדגיש כי ההמלצה שנוגעת לעישון תבוצע במהלך מדורג: "המלצנו לעשות את במשך כשלוש שנים כשהתפיסה אומרת שבמדינות רבות בעולם שבהן נותנים קנאביס רפואי, שיעור העישון נמוך מאוד עד כמעט ולא קיים. לא מעט חברי ועדה ביקשו לקצר את הזמן ולהיכנס לתהליך הזה בשנה הקרובה. המלצנו בסופו של דבר על שלוש שנים. הכוונה היא לנסות באופן מדורג לייצר תחליפים כמו משאפים שזו אותה תצורה של עישון. בתוך משאף יודעים כמה בדיוק המטופל שאף לעומת תפרחת ועישון שבהם אי אפשר להבין מה קורה שם. הכוונה היא לא לפגוע בפרט אלא לייצר תחליפים בזמן הזה".
ד"ר גלעד בודנהיימר: "הכוונה היא לנסות באופן מדורג לייצר תחליפים כמו משאפים שזו אותה תצורת עישון. בתוך משאף יודעים כמה בדיוק המטופל שאף לעומת עישון - שאי אפשר להבין מה קורה שם. הכוונה היא לא לפגוע בפרט אלא לייצר תחליפים בזמן הזה"
הוועדה ממליצה גם על ברירת מחדל של מינונים נמוכים ככל האפשר וריכוזי THC נמוכים ביחס ל-CBD (קנבידיול - החומר שאינו פסיכואקטיבי) - ההפך מהמגמה הנוכחית. כמו כן, הוועדה ממליצה להשתמש במיצוי קנאביס (למשל בשמן) עד כמה שאפשר ופחות בתפרחות (שמהן עושים ג'וינטים). יחד עם זאת, הוועדה ממליצה לשקול הקלות לאוכלוסיות מסוימות: מעל גיל 75, ולחולים עם מחלה חשוכת מרפא שתוחלת חייהם אינה עולה על חצי שנה.
"דגלים אדומים"
חלק מרכזי מהמלצות הוועדה עוסק במניעת התמכרות - נושא שעד כה לא טופל באופן מספק. הוועדה ממליצה שבתחילת כל טיפול ימלא הרופא עם המטופל שאלון לזיהוי סיכון להתמכרות, ומגדירה סימני אזהרה ברורים שעל הרופא לזהות: ריבוי תרופות ממכרות, לחץ חוזר ונשנה לגבי מתן המרשם, החלפת רופאים תכופה, עלייה מתמדת במינונים וסרבנות עיקשת לניסיון הפסקה.
כאשר מזוהים "דגלים אדומים" - התעקשות על טיפול מסוים שלא לפי התוכנית הטיפולית, תוקפנות, או מעבר בין רופאים רבים - על הרופא לפעול לפי פרוטוקול הפסקת טיפול.
ד"ר גלעד בודנהיימר צילום: שלו שלוםהוועדה ממליצה בנוסף שחידוש מרשם מעבר לחצי שנה יחייב ביקור פיזי אצל הרופא הממליץ ואישור של רופא מאשר נוסף.
ד"ר בודנהיימר ממשרד הבריאות מדגיש, כי "ברוב המצבים קנאביס הוא לא הטיפול עצמו אלא מלווה טיפול. הקנאביס יכול לסייע בסימפטומים השונים ולא אמור לרפא תחלואות שונות. הציבור לפעמים חושב שקנאביס אמור לרפא או לסייע למחלה והבעיה שלנו היא שמטופל מפסיק לקחת טיפול מתוך מחשבה שקנאביס ימלא את התפקיד של הטיפול".
בתשובה לשאלת ynet אם יש כאן הודאה שמשרד הבריאות איבד שליטה על הרישיונות לקנאביס רפואי, השיב ד"ר בודנהיימר: "לא הייתי אומר שאיבדנו שליטה על הרישיונות. יש הרבה מהלכים כדי לחזק ולדייק את העבודה סביב רישיונות. אבל ההבנה הבסיסית אומרת שמדינת ישראל מספקת את רוב שירותי הבריאות דרך קופות החולים. ברור שאם מייצרים משהו סביב חומר שיש בו פוטנציאל התמכרות, אנחנו נמצאים בסיכון יותר גבוה וזה לא רצוי. יכול להיות שבשביל להניע את הרפורמה הזו היה נדרש להתחיל ברישיונות ועכשיו אנחנו מדברים על מעבר למרשמים. זה הליך מבורך. לא הייתי מציג את זה בהכרח ככישלון. כנראה שזה חלק מתהליך מדורג".
אזהרה: קנאביס ופוסט-טראומה
בהקשר הישראלי העכשווי, אחת ההמלצות הרגישות ביותר נוגעת לטיפול בפוסט-טראומה - התוויה שצמחה בחדות מאז 7 באוקטובר, ומהווה יחד עם כאב והתוויות אחרות יותר מ-85% מהצריכה. הוועדה קובעת כי יש לנקוט "זהירות יתרה" בשימוש בקנאביס בהתוויה זו. לפי המחקר הקיים - וכפי שהעלה גם ה-FDA והמועצה הלאומית לפוסט-טראומה - הנזק ארוך הטווח מוכח, ואילו התועלת אינה מוכחת דיה. קיים בנוסף סיכון משמעותי לפגיעה בחזרה לתפקוד סדיר.
יחד עם זאת, הוועדה אינה מבקשת להסיר את ההתוויה ונפגעי פוסט-טראומה שיזדקקו לקנאביס רפואי - ימשיכו לקבל אותו. משרד הבריאות מציין כי המחקר מצביע על תועלת אפשרית לתסמינים ספציפיים - חוסר שינה, אי-שקט ניכר וזכרונות טורדניים - וברמת הפרט יש מטופלים הנעזרים בכך. במקרים אלה נדרשים מעקב הדוק וטיפול מלווה מוכח, כגון פסיכותרפיה. חברי הוועדה לא היו תמימי דעים בנושא, אך הסכימו שהמחקר הקיים אינו מבסס דיו את ההצדקה לטיפול - ושנדרש מחקר נוסף.
העברת הטיפול לקופות החולים
אחת ההמלצות המרכזיות של הוועדה היא להעביר את כל הטיפול בנושא הקנאביס הרפואי לקופות החולים. משרד הבריאות מעוניין שרפורמת המרשמים שאושרה בכנסת לפני שלוש שנים ויצאה לדרך לפני שנתיים תחול על כלל ההתוויות. ההיגיון שעומד מאחורי המהלך הוא שהתיק הרפואי של כל אזרח נמצא בקופת החולים והרופא המטפל יכול לראות מה היו השיקולים השונים, מה הטיפולים שהמטופל מקבל כדי להיות ערים לשימוש בקנאביס.
כיום חלק ניכר מהרישיונות ניתן מחוץ למסגרת הקופות, דבר שמקשה על מעקב ובקרה. לפי ההמלצה, אישור וניפוק הקנאביס יבוצעו בידי קופת החולים המבטחת בלבד, שתידרש גם לבצע מעקב אחר השפעות הטיפול. הוועדה ממליצה לתת לקופות תקופת היערכות של כשנה.
במשרד הבריאות אומרים כי בשנים האחרונות, וביתר שאת מאז תחילת המלחמה, יותר ויותר ישראלים מתמודדים עם כאב, חרדה וטראומה ולפיכך עלה השימוש בקנאביס רפואי. במשרד הבריאות אומרים כי לנוכח מגמות אלו, מתחדדת האחריות לוודא שהטיפול שניתן באמצעות קנביס אכן מסייע ולא גורם נזק נוסף. עמדת המשרד היא ש"לא יילקח טיפול ממי שזקוק לו, אך יובטח כי טיפול זה ניתן בצורה הנכונה והבטוחה ביותר". לאחר הגשת ההמלצות יתקיימו דיונים ועבודת מטה במשרד לבחינת שלבי היישום.
