דגלים אדומים בוהקים שלא זוהו, דגימות דם שנפסלו שוב ושוב ונסיעה של יותר משעתיים באמבולנס, שבסופה נקבע מותו: אלה ממצאי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות על מותו של רון גושן, איש ההיי-טק שהתייבש באירוע חברה באילת. הדוח, שנחשף הבוקר (יום ה') ב-ynet וב"ידיעות אחרונות", מותח ביקורת נוקבת על הטיפול שקיבל במיון בית החולים יוספטל ועל אופן פינויו לסורוקה בידי מד"א.
רון, אז בן 47, בריא וחסון, הגיע לאילת בדצמבר 2024 לאירוע שערכה חברת ההיי-טק ארמיס (Armis), שבה עבד. הוא חש ברע, סבל מהקאות ופונה למיון יוספטל. בעקבות מותו הקים משרד הבריאות ועדת בדיקה מיוחדת, ואלמנתו ורד הגישה תביעה נגד בית החולים ונגד מד"א. כעת, כמעט שנתיים אחרי מותו, הגיע לידיה דוח הוועדה, ולפיו הטיפול הרפואי שקיבל הוביל למותו, לאחר שהצוותים הרפואיים לא זיהו את כל הדגלים האדומים.
ממצאי הוועדה מציירים תמונה קשה של כשלים באבחון ובטיפול. הצוות במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) ראה במקרה "התייבשות פשוטה" בעקבות ההקאות, תוך התעלמות מוחלטת מהתמונה הקלינית החמורה. ערכי ההמוגלובין של רון (החלבון בכדוריות הדם האדומות שנושא את החמצן) היו חריגים וקיצוניים, וארבע דגימות דם לבדיקות כימיה שנלקחו ממנו "נפסלו". הדם שלו היה כהה וסמיך, ממש שחור, אבל הצוות לא הבין את חומרת המצב ולא התייעץ בזמן אמת עם מומחה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני, כלומר מרכז רפואי גדול כמו סורוקה, או עם המטולוג (מומחה למחלות דם).
ורד גושן, אלמנתו של רון ז"ל, דיברה בכנסת על כשלי בית החולים יוספטל באילת
(צילום: דוברות הכנסת)
הדוח מתאר כיצד מצבו של רון הלך והחמיר: אף שקיבל לפחות ארבעה ליטרים של נוזלים, לא חל בו שיפור. "חוסר התגובה לטיפול בנוזלים צריך היה להוביל את הצוות המטפל לשקול התייעצות עם המטולוג... התייבשות קיצונית מסוג זה הייתה צריכה להוביל למתן נוזלים משמעותי יותר מכארבעה ליטרים במהלך כשש שעות שהייה במלר"ד", נכתב בדוח. "באופן כללי, המנוח הציג מספר רב של דגלים אדומים. לאחר שהותו במלר"ד (מיון) יוספטל, מצבו ודאי שלא השתפר או התייצב, וככל הנראה אף החמיר, מבלי שהצוות הרפואי הבין לעומקו את חומרת המצב ולא התייעץ עם רופא טיפול נמרץ בבית חולים שלישוני או עם המטולוג".
נסיעה של יותר משעתיים, בלי ייצוב
כשמצבו של רון המשיך להידרדר והוא סבל מכאבי רגליים עזים, הוחלט להעבירו לסורוקה בבאר שבע. ורד ביקשה במפורש פינוי מוטס, אבל אף שהיה במצב קריטי ולא יציב, הוחלט לפנותו באמבולנס. הפינוי המורכב הוטל על פרמדיק צעיר, בלי התייעצות מוקדמת עם המוקד הרפואי של מד"א. הוועדה קבעה כי היציאה לפינוי ממושך של יותר משעתיים הייתה שגיאה חמורה. במהלך הנסיעה חלה הידרדרות חריפה במצבו, ומותו נקבע באמבולנס בשעה 00:35.
מתוך הדוח: "המנוח הציג מספר רב של דגלים אדומים. לאחר שהותו במלר"ד (מיון) יוספטל, מצבו ודאי שלא השתפר או התייצב, וככל הנראה אף החמיר, מבלי שהצוות הרפואי הבין לעומקו את חומרת המצב ולא התייעץ עם רופא טיפול נמרץ בבית חולים שלישוני או עם המטולוג
חברי הוועדה קבעו כי נכון היה להעבירו לסורוקה בליווי רופא בעל מיומנות בטיפול בחולים קריטיים. "סביר כי התייעצות בזמן אמת עם כונן טיפול נמרץ בבית החולים המקבל הייתה מביאה לדחיית הפינוי עד להשגת שיפור אמיתי במצבו ולשינוי אופן הביצוע של ההעברה (מסוק עם צוות טיפול נמרץ)", מוסבר בדוח. עוד עלה כי היה חוסר הבנה של חומרת מצבו הקליני: "אף שמדובר במקרה חריג ולא שגרתי, נראה כי בפני הצוות לא הוצג מידע מספיק כדי להבין שמדובר בסכנת חיים מיידית, שאינו מועמד להעברה ממושכת ללא ייצוב והיערכות מתאימים".
ורד גושן השבוע. "כל הזמן דמיינתי את הרגע שהדוח יגיע"
(צילום: בראל אפרים)
בסיכום הדברים קבעה הוועדה כי ההחלטה להעביר מטופל במצב רעוע כל כך, בלי ייצוב ובלי התייעצות עם דרג רפואי בכיר, חורגת מהפרקטיקה הרפואית הסבירה. "הכשלים והפערים בניהול המקרה בכללותו - לרבות הערכת היציבות, אופן מתן הנוזלים... - מחייבים הפקת לקחים רוחבית לניהול העברות מורכבות על ידי פרמדיקים חסרי ניסיון ולהסמכת פרמדיקים בכלל", נכתב.
כשל נוסף שעלה בדוח הוא היעדר רישום של רופא בזמן אמת בשלבים המוקדמים של הטיפול, והרישום הרפואי בתיק היה חסר. "התיעוד אינו עניין מנהלי בלבד. הוא חלק בלתי נפרד מרצף הטיפול, מהערכת הסיכון ומהיכולת של צוותים נוספים להבין את חומרת המצב ולהיערך בהתאם", קבעה הוועדה.
אין יחידה, אין מומחים
הוועדה הצביעה גם על כשלים מערכתיים: ביוספטל אין יחידה "אמיתית" לטיפול נמרץ כללי ואין מומחים זמינים בתחום. השילוב הזה, לצד המרחק הגיאוגרפי הרב ממרכזים שלישוניים, פוגע אנושות ביכולת להעריך ולייצב חולים קריטיים ולהכין אותם להעברה. עוד עלו בדוח היעדר מנגנון תמיכה בחולים קריטיים ומחדל בנוהלי הפינוי ובשיבוץ כוח האדם. לפי הדוח, מיעוט משאבי הרפואה ביוספטל הוא תוצאה של תת-תקצוב והקצאת משאבים לא מספקת מהמדינה.
נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, פרופ' אריה בן יהודה, שיגר מכתב למשפחת גושן בעקבות הדוח. "הדוח הציף מסקנות ותובנות חשובות לשיפור וללמידה מערכתית", כתב. "תוצריה אלה מהווים הזדמנות יקרת ערך להמשך בחינה ויישום, על רקע המקרה הטראגי והקשה".
רון גושן ז"ל במהלך אירוע החברה באילת שבסופו התייבש ומת
(צילום: באדיבות המשפחה)
ורד גושן (48) כיהנה בעבר כסמנכ"לית הרשות לפיתוח הנגב, וכיום היא שותפה בצוות שמוביל את התוכנית האסטרטגית של תל אביב-יפו לשנת 2035. "כל הזמן דמיינתי את הרגע שהדוח יגיע", היא מספרת. "אמרו לי 'אל תצפי ליותר מדי'. קראתי אותו כמה פעמים, וזה החזיר אותי לשעות שהייתי שם לצדו. הוועדה עשתה עבודה יסודית ומפרטת את כל הכשלים שהכרתי. כל הדגלים האדומים שיכלו להיות לאורך הדרך - המערכת לא זיהתה אותם.
"ההמלצות כתובות בשפה רכה מאוד, מאוד, אבל הן עדיין מצביעות על כשלים מקצועיים, מערכתיים, בתהליך קבלת ההחלטות. זה לקח כמעט שנתיים, וככל שעובר הזמן, קטן המומנטום שנוצר לעשות שינוי ציבורי".
השראה מאוסטרליה ומקנדה
"אני מרגישה שכל החיים המקצועיים שלי הובילו אותי לנקודה הזו", אומרת גושן. "כי בסופו של דבר אני רותמת את הניסיון והידע שלי, את ההבנה שלי במערכות ואת הקשרים שלי, שאלמלא היו לי, אולי לא הייתי יכולה לעשות את מה שאני עושה היום".
ורד גושן: אמרו לי 'אל תצפי ליותר מדי'. קראתי אותו כמה פעמים, וזה החזיר אותי לשעות שהייתי שם לצדו. הוועדה עשתה עבודה יסודית ומפרטת את כל הכשלים שהכרתי. כל הדגלים האדומים שיכלו להיות - המערכת לא זיהתה אותם
אחרי מותו של רון איגדה גושן סביבה גורמי מקצוע במערכת הבריאות, והיא פועלת לרתום את הרשויות, אנשי המקצוע ומשרדי הממשלה לשינוי משמעותי ברפואה בפריפריה. "הצלחת המהלך קריטית למניעת אסונות נוספים בעתיד ולתיקון כשלים היסטוריים", היא אומרת. "הרעיונות שאני מקדמת לא חדשים. הם מסתובבים במרחב כבר שנים רבות, ומובילים אותם אנשים מהשטח, מהנגב ומאילת. אבל רבים מהם כבר שחוקים, שרופים מניסיונות עבר שלא צלחו".
אלמנתו וילדיו של רון גושן ז"ל, מימין לשמאל: יובל, שי, ורד, זיו וליאור
(צילום: בראל אפרים)
"אנחנו נמצאים בנקודת מפנה". ורד גושן מנהלת מאבק עיקש - לזכרו של רון ז"ל
(צילום: בראל אפרים)
המאבק הוביל אותה עד הכנסת, לוועדה המיוחדת לפיקוח על תהליכי הסרת חסמים ולוועדה לביקורת המדינה, במטרה לגבש תוכנית רב-שנתית שתהיה חלק מבסיס התקציב של משרד הבריאות ותטפל באזורי קצה כמו אילת, הערבה ורמת הגולן. "אנחנו שואבים השראה ממודלים באוסטרליה ובקנדה, שמדגישים את הצורך ברופאי משפחה וברופאי רפואה דחופה בעלי מיומנויות רחבות, שמסוגלים להתמודד עם מצבים מורכבים ללא זמינות מיידית של מומחה", היא מסבירה. "יש צורך בקבוצות מצוינות של רופאים, שיעברו הכשרות ייחודיות ויראו ברפואה באזורים מרוחקים מסלול קריירה מקצועי ייחודי, ולא רק כזה שמבוסס על תמריצים כספיים".
"אנחנו נמצאים בנקודת מפנה", מבהירה גושן. "אנשים רבים שהיו מעורבים בניסיונות לשינוי בעבר התגייסו מחדש, מתוך תקווה שהפעם נצליח. והיוזמה הזו חייבת להצליח. זה חייב לקרות. אני לא רוצה שיהיה עוד אסון ונגיד שאולי יכולנו למנוע אותו אם היינו מצליחים עכשיו. אני תולה את תקוותי בממשלה שתקום, איזו שלא תהיה. ברור לי שיהיה מאבק על משאבים, וכבר מדברים על קיצוצים. כאן יהיה המבחן של משרד הבריאות".
מהמרכז הרפואי יוספטל מקבוצת כללית נמסר: "המרכז הרפואי יוספטל משתתף בצערה העמוק של המשפחה על אובדנה הכבד. קיבלנו את הדוח, אנו לומדים את פרטיו ונפעל ליישום המלצותיו. בית החולים באילת מתמודד עם אתגרים ייחודיים בשל מיקומו בנקודה הדרומית ביותר בארץ והריחוק ממרכזים רפואיים. תוכנית לאומית נדרשת לצורך פיתוח והרחבת שירותי הבריאות למען תושבי העיר, הסביבה ואורחיה".
פורסם לראשונה: 00:00, 12.11.26
