זהירות: סכנה ושמה הרדמה

לפני שנה נאלצה אורית לעבור בדיקה פולשנית מכאיבה לפני ניתוח בדרכי העיכול. רופאיה הסבירו לה כי הבדיקה לא תכאב, משום שהיא תקבל במהלכה חומר טשטוש, שישאיר אותה בהכרה אך ירגיע אותה וימנע ממנה לחוש את מהלך הבדיקה.

אולם משהו בהכנה לבדיקה השתבש. "בחדר הבדיקה חיבר הרופא שאמור היה לבצע אותה, שהוא מומחה בגסטרואנטרולוגיה (חקר מחלות הקיבה והמעי) עירוי לווריד היד שלי, וזמן קצר אחרי שצוות הבדיקה הגיע לחדר התחלתי לקבל את התרופה המטשטשת לווריד. רק התחלתי להרגיש שאני מרחפת, כשפתאום השכיבו אותי על הצד והתחילו לדחוף צינורות עבים אל תוך הגרון שלי.

"ניסיתי לדבר, להסביר לרופאים שאני חשה את כל מה שהם עושים, אבל לא הצלחתי. חירחרתי בקול וסימנתי להם בתנועות ידיים היסטריות שאני לא ישנה. הרגשתי כמעט את כל מה שעשו ושמעתי חלק גדול מהדיבורים סביב המיטה. כשיצאתי מהבדיקה, נרעשת וכואבת כולי, הרופא הסביר לבעלי בפליאה שהוא לא הצליח להרדים אותי".

אורית היא לא היחידה שעברה טראומה מסוג כזה. תקלות שונות, רובן קלות, במהלך הרדמות לבדיקות שונות על-ידי רופאים שאינם מומחים לכך מתרחשות כנראה לא מעט. רובן אינן מדווחות כלל למשרד הבריאות. ביום חמישי זה נגמר באסון: יאיר לופוליאנסקי, פעוט בן שנתיים מירושלים, שקיבל חומר שאמור היה לטשטש אותו במהלך הבדיקה, שקע במוות קליני ונפטר.

"תקלות כאלה ואחרות במהלך הרדמה, שנגרמות על-ידי רופאים שאינם מומחים בתחום, מתרחשות לא מעט", אומר ד"ר לאוניד אידלמן, יו"ר איגוד המרדימים בישראל ומנהל מחלקת ההרדמה של בית-החולים בילינסון. "במקרה האחרון מדובר בתקלה חמורה שקרתה למשפחה מוכרת, ולכן הוא קיבל הד תקשורתי. יש עוד הרבה תקלות חמורות וחמורות פחות שמתרחשות בתחום הזה בארץ, והציבור אינו יודע על כך".

ההנחיות לא פורסמו

הטרגדיה של משפחת לופוליאנסקי המחישה באופן מצמרר את הסכנה שעליה מתריעים הרופאים המרדימים כבר שנתיים. לדברי איגוד המרדימים, ביצוע סדציה (טשטוש) על-ידי רופאים שאינם מומחים הוא הרה סכנות ועלול לגרום נזק חמור למטופל.

לפי חוקי מדינת ישראל, כל אדם שיש לו רישיון לעסוק ברפואה יכול לעסוק בכל תחום ברפואה – מגינקולוגיה והרדמה ועד ניתוחי מוח. כדי להסדיר את הבעייתיות הטמונה בתחום ההרדמה פירסם משרד הבריאות בשנים האחרונות שני נהלים, הקובעים לאילו רופאים מותר לעסוק בהרדמה ובאיזה סוג. בהנחיות נאמר, כי משרד הבריאות שוקד על התקנת תקנות שיסדירו את נושא הטיפול תחת סדציה והרדמה כללית. הנחיות כאלה לא פורסמו עד היום.

החוזר הראשון, שפורסם בינואר 2002, עוסק בהנחיות לסדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים. המשרד קובע, כי רק מרדים מוסמך רשאי לבצע הרדמה כללית במטופל אצל רופא שיניים. לגבי סדציה, לעומת זאת, המצב שונה. המשרד מתיר לרופא שינים לבצע סדציה במטופל תחת שורת הגבלות.

בין השאר נקבע, כי הרופא המעוניין לטפל באמצעות סדציה חייב לעבור קורסים בסדציה ובהחייאה ולהחזיק במרפאתו שורה של מכשירים שיסייעו לעקוב אחר מצבו של המטופל תחת הסדציה ולטפל בו במקרה שמשהו השתבש. בנוסף נדרשת בחדר נוכחות של סייעת שעברה קורס החייאה. אדם נוסף במרפאה יהיה מופקד על מטלות נוספות.

החוזר השני, שעוסק בסדציה בילדים על-ידי רופא שאינו מרדים, פורסם במאי 2003 וקובע כי יש להעדיף מתן סדציה לילדים על-ידי רופא מרדים, אולם אם הדבר אינו מתאפשר גם רופא שאינו מרדים יכול לבצע את ההרדמה. גם כאן קובע המשרד, כי הרופא המבצע את הטשטוש חייב לעבור קורס בסדציה ובהחייאת ילדים. המשרד קובע, כי במקום חייבים להיות רופא אחראי ומטפל נוסף, שישגיח על המטופל – רופא, אחות, פרמדיק, סייעת לרופא שיניים או טכנאי רפואי – שישגיחו על המטופל באופן רצוף. החוזר קובע, כי סדציה עמוקה, שבה יש פגיעה ברפלקסים החיוניים, כגון שמירת נתיבי האוויר פתוחים ופעילות הלב, חייבת להתבצע בילדים על-ידי רופא מרדים בלבד.

שאלה של חיים ומוות

על שני החוזרים האלה, שהם כלליים מאוד, יצא קצפם של הרופאים המרדימים. "יש שלושה סוגים של סדציה", מסביר ד"ר לאוניד אידלמן. "הסוג הראשון והשטחי ביותר הוא זה שבו החולה ער ומבצע פקודות, הוא רק רגוע יותר מהרגיל. השני הוא סדציה יותר עמוקה, כשהחולה רדום אבל מתעורר בגירוי קל יחסית, כמו, לדוגמה, כשמזיזים לו את היד. השלישי הוא כשהחולה אינו מגיב לשום גירוי פרט לכאב חזק שמעיר אותו. השלב הבא הוא הרדמה כללית.

"בטווח הזה של רמות ההכרה המצב כל הזמן משתנה. במהלך הטיפול החולה יכול לגלוש מטשטוש עמוק לטשטוש עוד יותר עמוק, ואז יש סכנה לתפקודים החיוניים שלו, ובעיקר לדרכי האוויר. במצב של טשטוש שנגרם על-ידי תרופות, כשנתיב האוויר נחסם, אין מנגנוני התרעה שיעירו את המטופל ואז מתחילה הספירה לאחור. לגוף חסר חמצן. תוך חמש דקות רמת החמצן בדם תרד לרמה מסוכנת, ותוך דקות ספורות נגרם נזק בלתי הפיך לאיברים".

לדבריו של ד"ר אידלמן, ההתייחסות לסד - ציה מתאפיינת בקלות ראש שאינה מוצדקת. "הניסיון שלנו כמרדימים מלמד שסדציה עלולה להיות להיות יותר מסוכנת מהרדמה כללית", הוא אומר. "כרופא מנוסה, שעוסק בהרדמות כבר 30 שנה, אני חרד יותר מביצוע סדציה מאשר מהרדמה כללית, בגלל השינויים המהירים שעלולים להיווצר במהלכה ובגלל שאין לי שליטה מלאה על תפקודי המטופל. החולה יכול לנשום מצוין, ופתאום, תוך דקות, להפסיק לנשום בכלל.

"בנוהל הקיים אין חובה לבדוק את עומק הטשטוש. מאחר שאין חובה כזו, יש לנו חשד גדול שיהיו לא מעט מקרים שבהם מטופלים יגיעו לשינה עמוקה יותר, ואז מתחילות הבעיות. אם לא מגלים שיש פגיעה בנתיבי האוויר שניות מרגע שהיא מתרחשת, רמת החמצן יורדת, וכל שנייה היא גורלית. "במצב כזה לוקח זמן להשתלט על דרכי האוויר של המטופל ולתת לו חמצן. אנשים שאינם מנוסים במצבים כאלה עלולים להיכשל כאן. רק הניסיון בטיפול במצבים כאלה הוא זה שיקבע אם החולה ייצא חי מהפעולה הזו או לא".

בעקבות מאבקם של המרדימים לשינוי נהלי משרד הבריאות הוקמה ועדת מומחים שדנה בנושא. הוועדה, בראשותו של ד"ר אידלמן, הגישה את מסקנותיה לפני מספר חודשים. בין השאר קבעו חבריה, כי רופאים שאינם מרדימים יוכלו לבצע סדציה שטחית בלבד, וכי יש לקבוע במדויק באילו תרופות ניתן להשתמש לצורך הטיפול ובאילו מינונים. עוד נקבע, כי אין לשלב טשטוש שניתן דרך הפה באמצעות תרופות לטשטוש שניתן באמצעות הווריד, כיוון שהדבר עלול לגרום לירידה משמעותית במצב ההכרה. למרות שחלף זמן מאז הגשת המסקנות, טרם התקבלה תגובת משרד הבריאות בנושא.

בהנהלת המשרד טוענים, כי מאבקם של המרדימים לשליטה בתחום ההרדמה נגוע באינטרסים אישיים ולא מקצועיים. "יש פה אינטרסים שהם לא של טובת החולה ולא של טובת המטופל, אלא של טובת הרופאים והצוותים הרפואיים, במטרה להשיג עוד כסף ועוד תקנים", אומר בכיר במשרד. "בכל העולם נהוג שרופאים שאינם מרדימים מקיימים סוגים של שונים של הרדמות. יש בעלי מקצוע שונים שיודעים לבצע טשטוש לא פחות טוב ממרדימים".

בעיה נוספת במימוש רצונם של המרדימים להיות נוכחים בביצוע פעולות הרדמה מורכבות יותר היא העובדה שבישראל אין מספיק רופאים מרדימים. 400 רופאים מרדימים ועוד מספר דומה של מתמחים לא יוכלו, לטענת המשרד, להשתלט על הביקוש האדיר בשירותי הרדמה.

"זה שאין היום מספיק רופאים מרדימים זה לא אומר שצריך לסכן את המטופלים", טוען ד"ר אידלמן. "עבודתו של המרדים דומה להטסת מטוס. השלבים הקשים והמסוכנים ביותר הם ההמראה והנחיתה, כלומר שלב הכניסה למצב של הרדמה וההתעוררות. כל אחד מהם מורכב מאוד ודורש זהירות רבה ויכולת תמרון גדולה. בלשון יומיומית קוראים לזה שינה, אבל בפועל זו שינה שטומנת בחובה הרבה סכנות".

"דרישה לא מעשית"

"ההנחיות שלנו בתחום ההרדמה אינן מושלמות, אבל אין ספק שהן שיפרו באופן משמעותי את המצב הקודם, שבו כל רופא עשה כרצונו בתחום ההרדמה", מגיב ד"ר יצחק ברלוביץ', משנה למנכ"ל משרד הבריאות. "כדי להסדיר את התחום, התייעצנו עם מומחים בתחומים שונים, בהם מומחים בתחום ההרדמה, וקבענו כללים ספציפיים שדורשים הכשרה והדרכה של הרופאים שמעוניינים לעסוק בהרדמה.

עד פירסום ההנחיות הללו לא היתה כל חובה כזו. "העובדה שההנחיות הקבועות המסדירות את התחום טרם פורסמו נובעת מכך, שגם בין הרופאים לבין עצמם אין הסכמה בשאלה מי צריך לעשות איזו פעולה ואיפה עובר הגבול. הרופאים המרדימים דורשים שלא יזוזו בלעדיהם, וסקטורים אחרים של רופאים טוענים שהידע המקצועי שלהם מאפשר להם לטשטש את החולים לבד בצורה לא פחות טובה מהמרדימים. אנחנו העברנו את המלצות ועדת המרדימים להסתדרות הרפואית, והיא זו שאמורה להכריע".

ומה הורים מואגים יכולים לעשות בינתיים? לדברי ד"ר אייל בוצר, מומחה ברפואת שיניים בילדים ומנהל המרפאה לפעוטות, ילדים ונוער במרכז הרפואי תל-אביב, יש להבחין בין מומחה לרפואת שיניים, העובר, בין השאר, קורס ממושך בהרדמה, לבין רופא שיניים רגיל. "כולנו נשמח שבכל פעולה שאנחנו מבצעים יהיה גם מרדים, אבל זה לא מעשי", טוען ד"ר בוצר.

"צריך, כמובן, להקפיד על כללי הזהירות. ילדים שנמצאים בסיכון לפתח סיבוכי הרדמה, כמו ילדים עם אסטמה קשה, אני תמיד מפנה לבית-חולים, שם יש זמינות גבוהה יותר לשירותי חירום".