קיצור קיבה בישראל: 17% ניתוחים חוזרים; בעולם - רק 7%
דו"ח מבקר המדינה מוצא כשלים בהתנהלות מערכת הבריאות בתחום הניתוחים הבריאטריים. לדבריו כל שרשרת הניתוח לקויה, החל בבחירת סוג הניתוח, ההכנה לפני ואף המעקב אחרי סיומו. עוד קובע המבקר כי למרות שתחום הניתוחים הפלסטיים בעלייה מתמדת, קיימת עלייה ניכרת במספר מקרי התביעות בתחום
מבקר המדינה מפרסם היום (ב') את הדו"ח השנתי, בו הוא מוצא כשלים בהתנהלות משרד הבריאות בכל הקשור לניתוחים לקיצור קיבה.
על פי ממצאי הביקורת מטופלים אינם עוברים הכנה מלאה וראויה לפני הניתוח, הליך בחירת סוג הניתוח נמצא לקוי, המעקב אחר המנותחים אינו מספק ואחד מכל שישה מנותחים עובר ניתוח חוזר – שיעור גבוה מהמקובל בעולם.
יש מנותחים שעברו גם שלושה, ארבעה ואף חמישה ניתוחים, דבר המצביע על אפשרות סבירה שמוכנותם להליך לא הייתה מספקת.
עוד מממצאי המבקר:
משרד הבריאות לא הוסיף מיטות אשפוז ובתי החולים מאשפזים במסדרונות
כעשרת אלפים ניתוחים בשנה
תופעת ההשמנה נעשתה נפוצה בעולם ובישראל, והיא מוגדרת כמחלה כרונית הפוגעת במערכות גוף רבות, עלולה לגרום למחלות ומקצרת את תוחלת חיים. לפי הערכות משרד הבריאות ההוצאה עקב תופעת ההשמנה מוערכת בכ-6 מיליארד ש"ח בשנה.
בישראל, בדומה לממוצע מדינות ה- OECD כ-48% מהאוכלוסייה הבוגרת בשנת 2017 הוגדרו בעלי "משקל עודף" ו"השמנה" כ-220,000 בני אדם סובלים מ"השמנת יתר" ומ"השמנת יתר חולנית.
ניתוחים בריאטריים (ניתוחים לקיצור קיבה) מתקיימים ב- 28 מרכזים רפואיים. מנתוני סקר עולמי עולה כי ישראל ניצבת במקום הראשון בקרב מדינות OECD בביצוע ניתוחים לקיצור קיבה יחסית לגודל האוכלוסייה, ובמקום השני בקרב כלל מדינות.
מספר הניתוחים שנעשו בישראל עלה מאוד במשך השנים והגיע לשיאו בשנת 2015 - כ-10,000 ניתוחים, עליה של יותר מפי 2 לעומת 2010 (כ-4,200 ניתוחים). בישראל מבוצעים חמישה סוגים של ניתוחים לקיצור קיבה שמטרתם הגבלת כמות האוכל שהקיבה מסוגלת להכיל המביאה לתחושת שובע מהירה.
בישראל מספר הניתוחים החוזרים הוא הגבוה בעולם - בשנת 2017 עמד שיעורם על כ-17% (כל מנותח שישי) - כמות גבוהה ביותר לעומת הממוצע העולמי, שעומד על 7% בלבד. וזאת אף שלניתוחים אלו סיכון גבוה יותר בהשוואה לניתוח ראשון, ואף ששיעור אחוז הירידה במשקל בעקבות ניתוח חוזר נמוך במידה ניכרת לעומת הניתוח הראשון.
בשנים 2017-2013 הוגשו למשרד הבריאות 10 תלונות והוגשו כ-80 תביעות נגד חברות הביטוח בגין סיבוכים ותמותה בעקבות ניתוחים לקיצור קיבה.
קיראו עוד
מדריך: קיצור קיבה או שרוול? כל ניתוחי ההרזייה
מחקר ענק: קיצור קיבה עשוי למנוע סרטן
מחקר מצא: כמה זמן תישארו רזים אחרי ניתוח קיצור קיבה
לראשונה בישראל: כללים למנותחי קיצור קיבה
אין הנחיות מדויקות לביצוע הניתוחים
מבקר המדינה מצא שמשרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח, ובכלל זה הוא לא קבע מי האחראי לביצועה - קופת החולים או בית החולים. הקופות ובתי החולים מאשרים את הניתוח גם למטופלים שלא השתתפו במפגשי ההכנה שקבעו הקופות דבר העלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים.
לדבריו, משרד הבריאות לא קבע גורם אחראי לביצוע הערכה לפני הניתוח כדי לוודא שהמטופל מוכן כראוי. גם מתברר שיש מטופלים שפונים לוועדה נוספת זמן קצר לאחר שוועדה קודמת לא אישרה להם לעבור ניתוח.
חלק ניכר מהוועדות אינן מתכנסות בהרכב הנדרש, ומשרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח כמו למשל מהו לחץ הדם המצדיק ניתוח.
למרות חשיבותה של הכשירות הנפשית בהכרעה אם המועמד לניתוח מתאים לעבור אותו, משרד הבריאות לא הסדיר את מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית והוועדה מתקשה לקבוע האם המועד כשיר או לאו. העובדת הסוציאלית או הפסיכולוג בוועדה נדרשים לאתר ולזהות קיומן של בעיות בכשירות הנפשית בפרק זמן של חצי שעה במפגש עם המועמד לניתוח.
במשרד הבריאות ובאיגודים המקצועיים אין הנחיה מקצועית לגבי סוג הניתוח המתאים ביותר למאפייני המטופל. מצב זה עלול לגרום לכך שבהחלטה אם לבצע את הניתוח ובאיזו שיטה לבחור, עלול להיות מעורב מלבד השיקול המקצועי כמו למשל החלטה על ביצוע הניתוח בשיטה שבה הרופא התמחה על אף כי ייתכן שהיא מתאימה פחות למטופל. כך לדוגמה בשלוש השנים האחרונות גדל בישראל פי ארבעה מספר ניתוחי "מיני-מעקף" בניגוד למקובל במדינות מערביות.
לדברי המבקר, מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב לאחר הניתוח אצל גורמי המקצוע כפי שקבע חוזר משרד הבריאות ובתי החולים לא עוקבים אחרי החלמתם. מלבד "מכבי", שפונה ביוזמתה למטופל כדי שיגיע למעקב דיאטנית, שאר הקופות - אינן יוזמות פנייה. המבקר טוען ש אי-נקיטת הפעולה של הקופות עלולה להוביל לפגיעה במנותח, מפני שהוא עלול לחזור להרגליו הישנים ולעלות במשקל ואפילו חוסנו הנפשי עלול להיפגע.
למרות הסיכונים שבניתוחים חוזרים, כמעט ואין בהנחיות המקצועיות בחוזר של משרד הבריאות הבחנה בין ניתוח ראשון לבין ניתוח חוזר, ובעת החלטה על ניתוח חוזר לא נבדקות הסיבות לכישלון הניתוח הקודם, לא נדרשת הכנה קפדנית, יותר מזו שנעשתה לקראת הניתוח הקודם וכל קופה פועלת לפני נהלים שלה.
עוד קובע המבקר שלרשם הלאומי לבריאטריה אין מידע מלא על שיעור הסיבוכים והמידע שברשותו הוא על סיבוכים בזמן האשפוז בלבד, אף שידוע כי יש סיבוכים המתגלים בחודשים שלאחר הניתוח.
עוד קובע המקר שמשרד הבריאות הקים באיחור של שנה ועדת אישורים להתאמת מתבגרים בני פחות מ-16 לביצוע ניתוח לקיצור קיבה ובהנחיות אין התייחסות לסוגי הניתוחים המתאימים למתבגרים.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לממצאי הדו"ח: "משרד הבריאות, קבע בצורה קטגורית כי השמנת יתר חולנית הינה מחלה הדורשת הכנה טרום ניתוחית מתוך מחשבה שהכנה ראויה מעלה שיעורי הצלחה של מטופלים שעברו ניתוח.
"חוזר המשרד קבע כי האחריות חלה על מרכז בריאטרי או מרפאות בקהילה המסוגלות לבצע הערכה טרום ניתוחית כמצוין בחוזר. חוזרי מינהל רפואה לא קובעים כיצד וע"י מי מבוצעות ההנחיות ובאיזה מספר או תדירות אלא מגדירים את הצורך.
מספר, תדירות ואופן ביצוע נקבעים ע"י הגופים המקצועיים בהתאם למצבו הפרטני של המטופל. העיקרון המנחה הוא שמטופלים צריכים לעבור הכנה מולטידיספלנרית לניתוח. חלק מקופות החולים מבצעות את ההכנה בקהילה ובחלק אחר התהליך כולו או חלקו מבוצע בבית החולים".
ניתוחים פלסטיים
בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בארץ ובעולם במספר הניתוחים הפלסטיים האסתטיים והטיפולים האסתטיים, וטווח הגילאים של המטופלים מתרחב. היקפו של התחום בישראל הוא כ-100 מיליון ש"ח מדי שנה והוא צומח בהתמדה. עם זאת, הטיפולים האסתטיים והניתוחים הפלסטיים האסתטיים כרוכים בסיכונים, וקיימת עלייה ניכרת במספר מקרי התביעות בתחום: מ-11 דיווחים בשנת 2008 ל-215 בשנת 2016.
מבקר המדינה מצא שאין חלוקה מוגדרת ובהירה בין סוג הטיפולים שקוסמטיקאיות רשאיות לבצע ובין סוג הטיפולים הנחשבים עיסוק ברפואה שרק רופאים רשאים לבצע, והגבולות בין סוגי הטיפולים הולכים ומיטשטשים. כך בעלי מקצועות שאינם רופאים, ובכלל זה קוסמטיקאיות, גולשים לעיתים לטיפולים שרק רופא מוסמך לעסוק בהם, והדבר עלול לסכן את בריאות המטופל.
קוסמטיקאיות גם אינן מחויבות לעבור הכשרות ועוסקות בו גם קוסמטיקאיות שאין בידיהן הידע המקצועי המאפשר טיפול בטוח ויעיל. קוסמטיקאיות ומכוני קוסמטיקה עושים בפרסומיהם שימוש תדיר ולא תקין במונחים "רפואי" ו"פרה-רפואי" ומציגים תעודות הכשרה בעלות אופי רפואי. לדברי המבקר, נוצר מצג מטעה שהמקצוע משתייך לתחום הרפואה, אף על פי שההכשרות אינן רפואיות במהותן. משרד הבריאות אינו אוכף את האיסור על השימוש בכינויים אלו.
המלצות ועדה משותפת מטעם משרדי הבריאות והעבודה לאסדרה של הכשרת הקוסמטיקאיות והפיקוח על מכוני קוסמטיקה בחקיקה נמצאות על שולחנם של משרדי הבריאות והעבודה כבר 15 שנה אך לא באו לידי מימוש ואף לא נידונו מאז. בפועל מגלגלים משרדים אלה את האחריות האחד לרעהו ומתנערים הלכה למעשה מאחריותם להסדיר את התחום. אין למשרד כלים ברמה המשמעתית לטפל בקוסמטיקאיות החורגות מתחום הקוסמטיקה, הכלים הקיימים מוגבלים וכך נותר התחום פרוץ.
עוד קובע המבקר שניתוחים פלסטיים אסתטיים וטיפולים אסתטיים מתבצעים בידי רופאים שהתמחו בתחומי רפואה שונים וחלקם מבצעים ניתוחים כאלו שאינם בתחום מומחיותם, וזאת בניגוד לחוזר משרד.
כמו כן, רופאי שיניים עושים טיפולים אסתטיים באזורים שונים בגוף שאינם האזורים שבהם מותר להם לטפל על פי הנהלים כמו למשל הזרקות לקרקפת למניעת התקרחות; הזרקות לעורף לטיפול במיגרנות; והזרקות לכפות הידיים, לכפות הרגליים ולבתי השחי למניעת הזעה.
רופאים מפרסמים עצמם בניגוד לתקנות
לטענת המבקר, משרד הבריאות אינו פועל באופן נחרץ נגד רופאים שמפרסמים את עצמם, בניגוד לתקנות ונגד רופאים ומכונים שמעסיקים רופאים, ומפרסמים מבצעים, הנחות ותמונות של ידוענים שטופלו ושל מטופלים אחרים. פעולות המשרד בעניין זה מעטות ונקודתיות.
טיפולים להזרקת בוטוקס וחומצות היאלורוניות מתבצעים לעיתים על ידי רופאים מחוץ למרפאה כמו למשל "מסיבות בוטוקס" הנערכות בבתים פרטיים וזאת בניגוד להוראות משרד הבריאות. טיפולים כאלה מסכנים את המטופלים בסיבוכים רפואיים כגון חסימת כלי דם, נמק וזיהומים.
חוק ציוד רפואי שנועד להסדיר את הייצור והשיווק של ציוד רפואי, את השימוש בו ואת הבטחת בטיחותו, לא נכנס עד כה לתוקף מפני שמשרד הבריאות לא התקין את התקנות הנדרשות. למעשה, מוסדות פרטיים, שבעיקר בהם נעשית פעילות אסתטית, רשאים לרכוש, לשווק ולייצר ציוד רפואי בלי שנרשם וללא הגבלה. על אף על פי שבעבר העיר מבקר המדינה בנושא לא נעשה כלום ומשרד מבקר המדינה רואה זאת בחומרה.
לדברי צוות הביקורת כיום אין חובת רישום של מכשירים פולטי קרינה כגון לייזר ולכן אין חובת הכשרה וכל אדם יכול להפעילם. מדובר בסיכון ממשי ונזקים עלולים להיגרם למטופלים בעקבות כך.
בנוסף אין חובה חוקית לרישום חומצה היאלורונית, ולכן אין שום גורם שחייב לוודא כי רק גורם רפואי משתמש בה. אין פיקוח גם על תהליך הייצור של החומצה, על אחסונה ושינועה. בעליו של ציוד רפואי אינו מחויב לדווח על תקלות ונזקים שגרם ציוד רפואי, ומשרד הבריאות אינו יכול לרכז את המידע ולפקח על תפקודו התקין של הציוד. לאגף האכיפה במשרד הבריאות, שאמור לטפל בתפיסת ציוד רפואי מזויף ומוברח, לרבות חומצה היאלורונית, אין כלים למילוי משימותיו שנועדו להגן על בריאות הציבור.
למרות הסיכונים בשימוש בסיליקון נוזלי, הידועים בארץ ובעולם זה כ-20 שנה והאיסור על השימוש בו במדינות מפותחות רבות משרד הבריאות לא אסר על השימוש בו, ויש רופאים שעדיין עושים בו שימוש למילוי נפח בפנים ולטיפול בקמטים. עוד עולה בביקורת שאין בידי משרד הבריאות כלים לאיתור קוסמטיקאיות המשתמשות בתמרוקים שנרקחו ושווקו שלא כדין.
בניגוד להנחיית המשרד וללא אישורו, בתי החולים איכילוב, בני ציון, אסף הרופא ווולפסון, מבצעים ניתוחים אסתטיים בשעות הבוקר לצורך השלמת תוכנית הלימודים של המתמחים בכירורגיה פלסטית.
לעיתים מטופלים נדרשים לניתוח בשל צורך רפואי הניתן במסגרת סל הבריאות, והם מבקשים לשלב בו ניתוח אסתטי שניתן לעשותו רק באופן פרטי. ניתוחים משולבים מקטינים סיכונים בשל ביצוע הרדמה אחת בלבד והדבר גם מאפשר לנצל בצורה בטובה ביותר את חדרי הניתוח והצוותים הרפואיים.
למרות זאת, משרד הבריאות קבע כי מבוטח יעבור רק את הניתוח הרפואי במסגרת הרפואה הציבורית, ואת הניתוח המשולב הוא יוכל לבצע רק במסגרת של רפואה פרטית . לטענת המבקר ההחלטה הזו מחזקת את לחיזוק הרפואה הפרטית דווקא במקום את הציבורית.
הטיפולים האסתטיים הניתנים למבוטחים המחזיקים בביטוח משלים (שב"ן) של הכללית, מכבי ומאוחדת יוצרים עלויות שנתיות כבדות לקופות, למשל, תשלומים בסכומים של עשרות מיליוני ש"ח בשנה להסרת שיער, כל זאת בלא צורך רפואי.
"נדהמנו לגלות בדו"ח המבקר כי כללית אסתטיקה המוכרת לציבור ניתוחי יופי פרטיים בחצי חינם, פועלת בניגוד לחוק", אומר ד"ר מאיר כהן יו"ר האיגוד לכירורגיה פלסטית ואסתטית, "מבצעי יופי במחירי עלות הוא פיתוי מבוטחים תוך שימוש באמצעי המערכת הציבורית על מנת להגדיל רווחים. הם משדלים מבוטחות צעירות ומבוטחים צעירים לרכוש פוליסות ביטוח מורחבות, תוך הבטחת ניתוח פרטי שלא תמיד הם זקוקים לו".
לדבריו, במקום לטפל בזקנה במסדרון הם מסבסדים ניתוחים פלסטיים פרטיים. "הפרסום האינטנסיבי והאגרסיבי לניתוחים פלסטיים והליכים אסתטיים, מציף את הרשת תוך הפרת החוק הנוגע לפרסום רופאים ואינו עולה בקנה אחד עם הערכים של מומחה לכירורגיה פלסטית.
"נשקול להציע לחברי האיגוד שלנו המנתחים שם, לבדוק לעומק את תחושתם לגבי האתיקה של העסקתם במנגנון שיווקי אשר מציע ניתוח פלסטי פרטי על חשבון הזקנה במסדרון. במקביל נדרוש ממשרד הבריאות להבין מדוע קופה עם גרעון תקציבי הולך ותופח, קושי לממן תרופות מצילות חיים ומחלקות על סף קריסה, עדיין מוצאת לנכון לסבסד בכספי הציבור ניתוחים פרטיים".
תגובת האיגוד לכירורגיה פלסטית: "האיגוד מברך את מבקר המדינה על הדוח החשוב ועל נכונותו לערוך ביקורת חיצונית על תחום הטיפולים האסתטיים והניתוחים הפלסטיים.
"כפי שהתרענו והזהרנו פעמים רבות בשנים האחרונות, התחום שלנו סובל מריבוי מתחזים ופייק דוקטורס אשר עוברים על חוקי מדינת ישראל, כללי המינהל התקין וטוהר המידות, תוך שהם מסכנים את בריאותו של הציבור. דו"ח המבקר חושף את הפעילות החורגת מגבולות המקצוע של רופאי השיניים והקוסמטיקאיות, עליהם התרענו בשנים האחרונות".
ממשרד הבריאות נמסר: "עמדת משרד הבריאות היא שעיסוק בקוסמטיקה איננו מקצוע בריאות ואין למשרד כוונה להסדירו ו/או את הרישוי בו. מקצוע זה מוסדר ע"י משרד העבודה והרווחה.
"לקוסמטיקאית אסור לבצע פעולות פולשניות או כל פעולה חריגה. ככל שיש פעולות אסורות המתבצעות ע"י קוסמטיקאיות והנושא מגיע לידיעתנו, הרי שמטופל בכלים העומדים לרשות המשרד.
בנוגע לשימוש במונחים "רפואי, פרה רפואי": הוועדה לבדיקת הטעיית הציבור פעלה במסגרת עבודתה השוטפת להפסקת השימוש במונחים אלה בהקשר ללימודי מקצוע הקוסמטיקה. הוועדה החלה עבודתה בפברואר 2018 וכללה פניות לשמונה בתי ספר ללימודי קוסמטיקה הנמצאים בפיקוח משרד העבודה.
"בנוסף, נשלחו דרישות לגורמים מקצועיים במשרד העבודה כי במסגרת הליך רישוי בתי ספר הובהר כי חל איסור על שימוש בנמונחים אלה".
בנוגע לסוגיית החומצה היאלורונית נמסר כי: "כבר כיום השימוש בחומצה היאלורונית (בהזרקה), במגבלות הנובעות מכך שחוק הציוד הרפואי אינו בתוקף, מוגבל לרופא בלבד. על בעל הרישום לעשות פעולות מעקב ופיקוח מכוח חתימתו על התחייבות כזו בעת תהליך הרישום".
מחסור בפרמדיקים וחובשים הזמן חירום
מד"א הוא הארגון האחראי מתוקף החוק להעניק רפואה דחופה טרם ההגעה לבית החולים, לקיים לטובת כלל התושבים שירותי עזרה ראשונה, להיערך לקראת אירוע אסון המוני ולהיות שירות עזר לשירות הרפואי של צה"ל בזמן מלחמה.
שר הבריאות ממונה על ביצוע חוק מד"א ומתוקף כך נגזרת אחריותו להסדיר את פעילותו. נוסף על מד"א פועלות חברות אמבולנסים פרטיות, המעניקות גם הן שירותי עזרה ראשונה, ומשרד הבריאות צריך לפקח עליהן.
המענה הראשוני המהיר והאיכותי למטופל הוא רכיב מרכזי בפעילות מד"א, אולם מד"א מסתמך על תקן משנת 1990 שהיה נכון לזמנו. למרות פרק הזמן הארוך שחלף משרד הבריאות לא פעל לשנות את התקן. על אף המלצות ועדה פנימית של מד"א שסברה שיש לעדכן את התקן, מד"א לא פעל בנחישות ובהתמדה מול משרד הבריאות כדי לקדם נושא זה.
הסחבת בהסדרה של רפואת החירום טרם הגעה לבית חולים עלולה לגרום לכך שהיבטים בתחום זה ובפרט בכאלה הנוגעים להצלת חיים לא יקבלו מענה והיא עלולה גם לגרום לבזבוז משאבים בשל חוסר בראייה כוללת ולאומית. לדברי המבקר, יש לראות בדאגה את העובדה שהמשרד לא קבע לוח זמנים לטיפול בנושא, אף שמדובר במרכיב חיוני בהבטחת הבריאות של תושבי המדינה.
המבקר מצא שמד"א עדיין אינו מחובר למערכת התקשורת של גופי החירום השונים, ויש בכך פוטנציאל לסיכון ממשי. כמו כן, במצבת כוח האדם הצפויה בעיתות חירום יחסרו יותר ממחצית הפרמדיקים וכמחצית מחובשי רפואת החירום. בלעדיהם לא יהיה אפשר להפעיל את כל רכבי ההצלה הקיימים, ואת אלה שנקבעו כנדרשים בזמן חירום.
מד"א נמצא בחזית הטיפול בתחום הרפואה הדחופה טרם הגעה לבית החולים ותרומתו בשגרה ובזמני חירום דרמטית ומכאן החשיבות לכך ששירותיו יהיו איכותיים והולמים. להסדרה של פעילותו המבצעית לשם שיפור השירות שניתן לתושבי המדינה בתחום חיוני זה.
לפנייה לכתב/ת 
