כשד"ר טל פרידמן-קורן הגיעה לבוסטון, מסצ'וסטס להשתלמות ייחודית בנוירולוגיית נשים, היא לא נסעה רק כדי ללמוד עוד תת-תחום ברפואה = היא נכנסה לזירה מדעית חדשה ולא מוכרת. מי חשב בכלל שיש דבר כזה הטיה מגדרית בתחום הרפואה, לכל הפחות בתחום הנוירולוגיה. אך מתברר שטעינו, והיא תמהר לספר על כך עם ברק בעיניים.
בשיחה אחת איתה ניתן לגלות, למשל, שאלצהיימר לא מתפתח בצורה דומה אצל נשים וגברים, ששבץ נשי לא תמיד נראה כמו שלימדו אותנו, שכאב ראש כמו מיגרנה - כן-כן, זה שמשבש למיליוני אנשים ברחבי העולם את איכות החיים - לא נחווה אותו דבר בין המינים. גם שאפילפסיה וטרשת נפוצה חייבות להיבחן מחדש דרך החיים הביולוגיים הייחודיים של נשים.
"אני נמצאת כאן מחודש יוני שעבר, בבית חולים שנקרא Mass General Brigham שמסונף לבית הספר לרפואה של הרווארד", מספרת ד"ר פרידמן-קורן, נשואה ואם לשלושה, בשיחה שאנו עורכים בצהרי יום חמישי כשכאן בישראל מסתמנת הפוגה קלה מהאזעקות. "הגעתי לפה לשנה. המנחה שלי, ד"ר מריה ק' הוצ'נס, היא יהודייה ותומכת ישראל נלהבת. היא, בתמיכת משפחת בלווטניק שסיפקו את המימון, השיגו ארבע שנים של התמחות רק לישראלים, במטרה להוביל את התחום בישראל", היא ממהרת לא לשכוח לפרגן למנטורית שלה.
ובכן, במקרה של ד"ר פרידמן-קורן נוירולוגיה אינה רק מקצוע, אלא סיפור משפחתי. במילים אחרות - לא נראה כאילו הייתה לה כל כך בחירה. "גם אמא שלי וגם דודה שלי נוירולוגיות, אז זה כאילו סמי עבר בשליה", היא צוחקת. את ההתמחות שלה עשתה בבית החולים הדסה, שגם מימן חלק מהשהות שלה בארה"ב, משם המשיכה להשתלמות עמיתים בארץ בנוירו-אימונולוגיה – מחלות דלקתיות של מערכת העצבים. ועכשיו היא פה, כלומר שם. "מעבר לסיפור המשפחתי שהשפיע על הבחירה שלי, המוח הוא האיבר הכי חשוב בגוף וגם הכי מרתק", היא אומרת. "בינתיים אנחנו מבינים אותו הכי פחות".
מה זה אומר?
"יש דברים שאנחנו יודעים להסביר טוב ברמת הנוירון, ברמה של תנועה או תחושה פשוטה כמו מגע או כאב, דברים מאוד פשוטים, אבל יש דברים שאנחנו לגמרי לא מסוגלים להסביר - התנהגויות, רגשות, רצונות. יש לך את הביולוגיה והנוירולוגיה שיודעות את הבסיס, את הפסיכולוגיה או הפסיכיאטריה שמתארות התנהגות ברמה המורכבת, וכל מה שקורה באמצע אנחנו לא יודעים. אלה שאלות מרתקות. יש הרבה מה ללמוד ולחקור".
כשהגבר הוא הסטנדרט - והאישה היא החריגה
אבל ככל שמעמיקים בתחום, מתברר שמדובר בהרבה יותר מהבדלים נקודתיים. רק עכשיו, כשהנתונים מצטברים והפערים נחשפים, מתחילים להבין עד כמה ההגדרות הבסיסיות ביותר - מה נחשב "טיפוסי", ואיך נראית מחלה - לא היו ניטרליות כפי שחשבנו.
"בבית הספר לרפואה תמיד לימדו אותנו להסתכל מהעדשה של 'טיפוסי' לעומת 'לא-טיפוסי' - התסמינים הקלאסיים לעומת התסמינים שהם הלא-מייצגים, וככל שהמדע מתקדם אנחנו יותר ויותר שמים לב שאנחנו נוטים לייחס את התסמינים הגבריים לתסמינים הטיפוסיים, וכשזה מגיע לנשים יותר נוטים להסתכל על זה כדברים לא טיפוסיים", אומרת ד"ר פרידמן-קורן. "דוגמה קלאסית זה התקפי לב. אנחנו יודעים שהם מתבטאים אחרת בנשים, עם תסמינים כמו כאבי גב למשל, לעומת התקפי לב בגברים, ולקח הרבה זמן לגלות את זה. בהתחלה התייחסו לזה כמשהו לא טיפוסי או חריג, והיום אנחנו כבר מבינים שזה הרגיל והנורמלי אצל נשים, ורק אם נלמד להכיר את ההסתמנות הרגילה אצל נשים נוכל לזהות את זה בזמן ולתת להן את הטיפול הנכון והמיטבי".
אתה שומע את זה שוב פעם ושוב פעם. נשים שאמרו להן שאין להן שום דבר, שזה בראש שלהן, שהן ממציאות, היסטריות. שנים התייחסו לזה ככה, עד שהבנו שההסתמנות היא אחרת, שצריך לקחת נורא ברצינות ולא לנפנף אותן
זה אולי נשמע כמו דיון תיאורטי, אבל לפעמים זה גם ההבדל בין חיים ומוות. "זה מטורף שזה כל כך שונה, וזה מטורף כמה נשים ניצלו רק כי אנחנו, הרופאים, וגם המטופלות יודעות היום לבוא ולדרוש את זה", היא מדגישה. "אתה שומע את זה שוב פעם ושוב פעם. נשים שאמרו להן שאין להן שום דבר, שזה בראש שלהן, שהן ממציאות, היסטריות. שנים התייחסו לזה ככה, עד שהבנו שההסתמנות היא אחרת, שצריך לקחת את התלונות ברצינות ולא לנפנף אותן. היום נשים מקבלות טיפול יותר טוב מבעבר. עדיין יש מקום לשיפור, אבל הטיפול הוא יותר טוב".
אז עכשיו יש לנו תחום חדש ומסקרן – נוירולוגיית נשים. זאת כמובן מתוך ההבנה כי כמו התקפי לב, למשל, גם כאן התסמינים והאופן שבו הגוף מגיב ופועל משתנים בהתאם למגדר. "התחום הזה מתפתח רק עכשיו", מוסיפה ד"ר פרידמן-קורן. "יש מעט מאוד רופאים בעולם, ורק שני מרכזים בעולם שעושים הכשרה להתמחות הזו. אנשים מתחילים יותר ויותר להבין את החשיבות של זה, וככל שאנחנו מתקדמים ומעמיקים בידע ובחקר של המחלות הנוירולוגיות, אנחנו מבינים שכמעט כל המחלות מתנהגות בצורה קצת שונה כשאנחנו משווים בין גברים לנשים – שההסתמנות היא שונה, שהאופן שבו המחלה תתקדם שונה, התגובה שונה. הכול שונה".
אחת הדוגמאות הבולטות ביותר לפער הזה - ואולי גם המדאיגה ביותר - מגיעה דווקא מאחת המחלות הנחקרות ביותר בעולם: אלצהיימר. "זו מחלה שמבחינה דמוגרפית פוגעת הרבה יותר בנשים - כמעט 70% מהמטופלים הם נשים", מציינת ד"ר פרידמן-קורן, "ומה שמעניין באלצהיימר הוא שיש איזשהו פרדוקס - נשים נפגעות יותר מהמחלה, אבל הן מאובחנות הרבה יותר מאוחר בהשוואה לגברים.
"באופן כללי לנשים יש זיכרון מילולי יותר טוב מגברים, הן יכולות לזכור פרטים וסיפורים יותר טוב, לכן בשלבים הראשונים של המחלה הן מצליחות לפצות יותר טוב על החוסרים, ומזהים אותם יותר מאוחר. זה בעייתי, כי היום יש לנו טיפולים חדשים שככל שנותנים אותם יותר מוקדם התוצאות יותר טובות, ובאופן מובהק אנחנו מגלים את הנשים יותר מאוחר בהשוואה לגברים".
אלא שהסיפור לא נגמר באבחון מאוחר. הפערים בין נשים לגברים נוכחים גם בשלב הבא - זה של המחקר והטיפולים עצמם. "אנחנו רואים שכמות הנשים שהכניסו למחקרים לא מייצגת את השכיחות של המחלה באוכלוסייה. היו פחות נשים במחקרים בהשוואה ליחס שלהן במחלה, ולא ממש בדקו אם יש הבדל בהשפעה של הטיפולים בין גברים לנשים", מוסיפה ד"ר פרידמן-קורן.
"היום, כשאנחנו מתחילים לתת תרופות ומתחיל להגיע מידע מהעולם האמיתי, אנחנו רואים שיש הבדל בתגובה בין נשים לגברים גם לטיפולים שיש לנו היום. זה משהו שצריך להסתכל עליו ולחקור אותו יותר". כדוגמה היא מציינת גן שנקרא ApoE4, שנמצא כי הוא מהווה גורם סיכון לפתח מחלת אלצהיימר. "אם יש לך אותו, יש סיכון מוגבר לפתח את המחלה. גם פה נשים יותר רגישות. לנשים מספיק עותק אחד כדי להיות בסיכון גבוה, לעומת גברים שצריכים שני עותקים".
אך זו רק דוגמה אחת מני רבות. הפערים הללו אינם מוגבלים למחלות כרוניות בלבד, הם בולטים במיוחד גם במצבי חירום רפואיים כמו שבץ מוחי. "זה נורא מזכיר מה שקורה בהתקפי לב. נשים מגיעות 20 דקות יותר מאוחר בהשוואה לגברים", אומרת ד"ר פרידמן-קורן. "זה לא נשמע הרבה, אבל זה המון בהקשר של שבץ מוחי, כי יש לנו חלון מאוד קצר לטיפול של ארבע שעות וחצי, ואם אתה מתעכב עוד 20 דקות בבית, זה מאוד משמעותי".
הדמיון להתקפי לב אינו מקרי: גם בשבץ מוחי, הפער נובע בעיקר מהאופן שבו התסמינים מתבטאים ומפורשים. "לנשים לוקח יותר זמן להגיע לבית החולים בגלל שההסתמנות שלהן שונה מגברים", מאשרת ד"ר פרידמן-קורן. "אם גברים יגיעו יותר עם הסימנים הקלאסיים של הפרעה בשפה, חולשה של יד או רגל, הפרעה תחושתית – אצל נשים ההסתמנות פחות ברורה. הן יכולות להגיע במצב של בלבול, עם כאבי ראש, דברים שהם פחות קלאסיים מגברים, ולכן לוקח להן יותר זמן להרים את הטלפון ולהתקשר לשירותי ההצלה ולהגיע לבית החולים. אבל מה שמעניין - ברגע שהן מקבלות טיפול, הן מגיבות לטיפול בדיוק כמו גברים. אם נאבחן אותן בזמן, התוצאות שלהן יהיו טובות".
גם גורמי הסיכון המסורתיים אינם פועלים באופן זהה בין המינים. "למשל, יתר לחץ דם וסוכרת, ובמידה מסוימת גם עישון, מקנים סיכון יחסי גבוה יותר לשבץ בנשים בהשוואה לגברים. בנוסף לזה לנשים יש גורמי סיכון שאין בגברים, כמו סיבוכים סביב היריון ולידה ושינויים סביב גיל המעבר, וצריך לקחת אותם בחשבון. כשמגיעה אישה שהיא בהיריון ויש לה שבץ מוחי, ברור שהטיפול והניהול שלה יותר מורכב מאשר אם מגיע גבר בדיוק באותו גיל".
המדע מתקדם, וההנחיות נשארות מאחור
מובן שאי אפשר באמת לדבר על מחלות נוירולוגיות בלי להתעכב על אחת השכיחות והמשפיעות שבהן - מיגרנה. מחלה כל כך נפוצה, עד שלפעמים נדמה שהיא כמעט חלק מהשגרה, אבל בפועל היא רחוקה מלהיות עוד כאב ראש מזדמן.
"מיגרנה היא מחלה סופר-שכיחה. היא פוגעת הרבה יותר בנשים לעומת גברים, ולמרות שאנחנו נוטים לנפנף ולהגיד שזה רק כאבי ראש, זו מחלה שיש לה השלכות מאוד משמעותיות", מספרת ד"ר פרידמן-קורן. "היא משפיעה על מיליוני אנשים בעולם, היא סופר-שכיחה, היא הסיבה השנייה הכי שכיחה לנכות בכלל, והסיבה הראשונה לנכות אצל נשים צעירות. בארצות הברית בלבד, מיגרנות גורמות לעלות מוערכת של כ-79 מיליארד דולר בשנה, הכוללת הוצאות רפואיות ואובדן פרודוקטיביות. נתונים מראים ש-90% מהאנשים עם מיגרנה לא יכולים לתפקד בזמן התקף".
הסטטיסטיקה אמנם מרשימה, אבל היא רק נקודת הפתיחה. כשמסתכלים מקרוב מתגלה תמונה מורכבת הרבה יותר. מיגרנה היא לא רק מחלה שכיחה יותר אצל נשים - היא גם מתנהגת אחרת לחלוטין. "קודם כל נשים יותר נוטות למיגרנות כרוניות לעומת גברים, כך שיש הבדל, וגם פה האופי של המיגרנות מאוד משתנה בשלבי החיים של הנשים", אומרת ד"ר פרידמן-קורן.
בשנות ה-90 הוציאו תרופות חדשות למיגרנה בשם טריפטאנים בעלות יעילות מאוד גדולה. עם זאת, חל איסור לנשים בהיריון להשתמש בהן כי אמרו שאין דאטה מחקרית. ככל שהשנים עברו הצטבר יותר מידע, אבל כשאתה נכנס היום לאתר של ה-FDA עדיין כתוב 'לשיקול דעתו של הרופא'. מבחינתם שנשים יישארו עם כאב הראש
"האופי של המיגרנות מאוד מושפע מהורמונים, ולכן אנחנו רואים את השונות הזאת לאורך גיל הפוריות, ושוב רואים שינוי לפני גיל המעבר ולאחריו. ויש עוד סיפור מעניין - רוב המיגרנות מחולקות למיגרנות שיותר מושפעות מהורמונים ופחות מושפעות מהורמונים. במיגרנות שכן מושפעות מהורמונים, רוב הנשים מרגישות פחות טוב בתחילת ההיריון ובהמשך יותר טוב, אך חלק לא מבוטל מהחולות ממשיכות לסבול במהלך ההיריון".
המורכבות ההורמונלית הזו לא נשארת ברמה התיאורטית - היא פוגשת מציאות טיפולית שלא תמיד יודעת להתמודד איתה. "בשנות ה-90 של המאה הקודמת הוציאו תרופות חדשות למיגרנה בשם טריפטאנים", מספרת ד"ר פרידמן-קורן. "זה עשה מהפכה בעולם של המיגרנות. סוף-סוף היו טיפולים בעלי השפעה ויעילות מאוד גדולות. עם זאת, חל איסור לנשים בהיריון להשתמש בהן כי אמרו שאין דאטה מחקרית, ובאמת ה-FDA שם אזהרה.
"הלכו ועשו ניסויים בבעלי חיים ונתנו להם טריפטאנים, אבל כשאתה מסתכל על הכמות שנתנו להם – נתנו להם כמות אדירה, פי עשרה מהמינון שאתה נותן בדרך כלל לנשים בהיריון. אמרו 'הנה, זה לא בטוח', והשאירו את האזהרה. ככל שהשנים עברו הצטבר יותר מידע, כי פשוט נשים נכנסו להיריון ולא ידעו והמשיכו לקחת טריפטאנים. יש לנו עוד מעט 30 שנה של מידע, והדאטה שהצטברה אומרת שזה סופר-בטוח".
גם המחקרים מגבים, ועדיין האזהרה עומדת בעינה. "עשו מחקר ענק בנורווגיה, הסתכלו על 26 אלף הריונות של נשים שלקחו טריפטאנים במהלך ההיריון, ובחנו מה קורה עם הילדים האלה במשך 14 שנה מבחינה התפתחותית או אוטיזם – ולא מצאו כלום", מדגישה ד"ר פרידמן-קורן, "אבל כשאתה נכנס היום לאתר של ה-FDA עדיין כתוב 'לשיקול דעתו של הרופא'. הם לא מגבים אותך ולא לוקחים אחריות, ומבחינתם שנשים יישארו עם כאב הראש".
ומה עם אפילפסיה, מחלה נוירולוגית שבה האיזון עדין במיוחד? גם היא מתנהגת אחרת בגוף הנשי לעומת הגברים. "היום אנחנו יודעים שגם האפילפסיה עצמה וגם התרופות שלנו מאוד מושפעות מההורמונים, ולכן בתקופה של ההיריון יש שינוי בתבנית של האפילפסיה וגם שינוי במטבוליזם של התרופות. תשאל את רוב הנוירולוגים – כולם יודעים כמה חשוב להקפיד על המעקב של נשים בהיריון עם אפילפסיה, ויש לא מעט מרפאות ובתי חולים בארץ שלוקחים נשים עם אפילפסיה במהלך ההיריון ודואגים שההיריון יהיה מוצלח עד כמה שאפשר", מציינת ד"ר פרידמן-קורן. "רוב האנשים לא יודעים שבתקופת קדם גיל המעבר, כשההורמונים מתחילים להשתולל, קורה אותו דבר, וכמעט אצל 60% מהנשים עם אפילפסיה יש החמרה סביב תקופת הזמן הזו. אנחנו, בתור קלינאים, לא תמיד יודעים לשאול את השאלות האלה".
9 צפייה בגלריה
טרשת נפוצה. היום יודעים כי ניתן לנהל את המחלה היטב גם במהלך היריון
(צילום: shutterstock)
עם זאת, יש גם נקודות אור. טרשת נפוצה היא אולי הדוגמה המובהקת ביותר לאיך הבנה טובה יותר של הגוף הנשי יכולה לשנות את הגישה הטיפולית. "במשך שנים אמרו לנשים עם טרשת נפוצה שעדיף שהן לא ייכנסו להיריון. במהלך ההיריון הטרשת יחסית שקטה, אבל אחרי הלידה יש עלייה בתדירות ההתקפים, והעדיפו להגיד לנשים 'אל תיכנסו להיריון, ככה לא יהיו לכן התקפים ונשמור אתכן יציבות'. בגלל זה במשך המון שנים ראינו שנשים עם טרשת היו עם הרבה פחות ילדים בהשוואה לאוכלוסייה".
עם זאת, היום הדברים כבר שונים. "יש לנו תרופות חדשות שהן מצוינות. חלקן בטוחות בהיריון, אז צריך לבחור את התרופות שמתאימות מבחינת היריון, וככה אנחנו מצליחים להעביר את המטופלות שלנו היריון מאוד בריא וגם להימנע מההתקפים אחרי הלידה. זה צריך להיות משהו שנעשה עם תכנון מראש, עם בחירה ראשונה של התרופה, ועם עבודה ביחד עם הגינקולוגים, ותכנון נכון, ואם עושים את זה כמו שצריך, יכולים להביא להיריון מוצלח. אני חושבת שספציפית בישראל זה נורא חשוב. אנחנו מדינה שלכולם יש המון ילדים, וילדים זה שמחה. העובדה שאנחנו יכולים לתת לחולות עם טרשת את האפשרות להיריון בריא – זה משהו מאוד חשוב".
כשביולוגיה פוגשת מוח
ככל שמעמיקים בפערים בין נשים לגברים, מתברר שהם לא מתחילים רק במחלות, אלא כנראה הרבה לפני כן. כשמדברים על "המוח הנשי" לעומת "המוח הגברי", קל לדמיין שני עולמות שונים, אבל במציאות ההבדלים הרבה יותר עדינים. "בממוצע מוח של גברים גדול יותר, אבל מעבר לגודל, ההבדלים בין המוחות קטנים מאוד", מדגישה ד"ר פרידמן-קורן ומציינת כי בפועל, רוב המוחות - של נשים ושל גברים - דומים הרבה יותר משהם שונים. ובכל זאת, יש כמה הבדלים מעניינים.
"אחד ההבדלים קשור לאופן שבו אזורי המוח 'מדברים' זה עם זה. אצל גברים התקשורת חזקה יותר בתוך אזורים, או בתוך כל חצי מוח, בעוד שאצל נשים יש יותר תקשורת בין אזורים שונים ובין שני חצאי המוח. אפשר לחשוב על זה כמו שתי שיטות עבודה שונות: האחת יותר ממוקדת בתוך אזור מסוים, והשנייה יותר מחברת בין חלקים שונים. גם באזורים עצמם יש הבדלים עדינים. אצל נשים יש יותר פעילות ונפח יחסי באזורים שקשורים לזיהוי פנים ולעיבוד חברתי. נשים רבות מזהות פרצופים במהירות ובדיוק מרשימים. אצל גברים, לעומת זאת, אזורים שקשורים לתנועה, לראייה ולתפיסה מרחבית מפותחים יותר באופן יחסי".
הבדל נוסף קשור לאופן עיבוד המידע. "גברים נוטים יותר להתמקד בתמונה הגדולה, בעיקרי הדברים, בעוד שנשים שמות לב יותר לפרטים הקטנים. זה מתבטא לא רק במה זוכרים, אלא גם איך זוכרים: אם זוכרים את הסיפור הכללי, או דווקא את הפרטים הקטנים שמרכיבים אותו", ממשיכה ד"ר פרידמן-קורן. "אולי אחד הדברים המסקרנים ביותר הוא עד כמה המוח מושפע מהורמונים. אצל נשים, למשל, שינויים הורמונליים לאורך המחזור החודשי יכולים להשפיע על זיכרון, על למידה ואפילו על האופן שבו המוח מעבד מידע בזמן שינה. גם היכולת להתמצא במרחב יכולה להשתנות מתקופה לתקופה - תזכורת לכך שהמוח הוא לא מערכת קבועה, אלא מערכת חיה ודינמית".
עם זאת, האתגר הגדול כבר אינו רק מדעי אלא מערכתי. לקראת סיום השיחה, ד"ר פרידמן-קורן מצביעה על בעיה הולכת ומחריפה: המחסור בנוירולוגים בישראל, שמקשה לתרגם את כל הידע החדש לטיפול בפועל. "למרות ההתקדמות המרשימה של תחום הנוירולוגיה בישראל, המציאות היומיומית מורכבת הרבה יותר. לצד הישגים קליניים ומחקריים ברמה גבוהה, קיים מחסור משמעותי בנוירולוגים, שמקשה על מתן מענה לצרכים ההולכים וגדלים", היא אומרת.
"מספר המומחים בתחום נמוך ביחס לביקוש, והתוצאה היא עומס כבד על הרופאים, זמני המתנה ממושכים- ולעיתים קושי להעניק לכל מטופל את הזמן והטיפול המיטבי. כיום, עם ההבנה ההולכת ומעמיקה של ההבדלים בין נשים וגברים במחלות מוח, מתווסף רובד נוסף של מורכבות. התאמת הטיפול להבדלים מגדריים דורשת זמן, ידע ומשאבים נוספים ומחדדת עוד יותר את הצורך בהשקעה בכוח אדם ובתשתיות, כדי להבטיח רפואה נוירולוגית מתקדמת, מדויקת ונגישה יותר".
