אופק טיפולי רחב יותר מסתמן לחולי COPD: טיפול ביולוגי חדש מציג תוצאות מבטיחות, שעשויות בעתיד להרחיב את אפשרויות הטיפול גם לחולים שכיום נותרים עם מענה ביולוגי מוגבל. בחודשים האחרונים עלתה המחלה למודעות הציבור עם מותו של הזמר ישי לוי שסבל מ-COPD.
בשני מחקרים פאזה שלישית גדולים, שתוצאותיהם המלאות הוצגו אתמול (יום ג') בכנס האירופי לרפואת ריאות (ERS), ופורסמו במקביל בכתב העת New England Journal of Medicine, הפחיתה התרופה טוזורקימאב (Tozorakimab) את שיעור ההתלקחויות הבינוניות והקשות בכ-29% עד 43%, לעומת פלצבו (תרופת דמה), כאשר ניתנה בנוסף לטיפול המקובל.
מדובר בתוצאות משמעותיות יותר אל מול הטיפולים הביולוגיים הקיימים כיום, משום שהטיפול עשוי להתאים למגוון רחב של מטופלים הסובלים מהתלקחויות חוזרות, ללא קשר למצב העישון או לחומרת המחלה, כולל כאלה שעבורם אפשרויות הטיפול הביולוגי הקיים כיום מוגבלות יותר.
כשקוצר נשימה יוצא משליטה
COPD, מחלת ריאות חסימתית כרונית, או בשמה הרשמי בעברית "חסמת ריאה", היא מחלה מתקדמת שפוגעת ברקמת הריאה ובדרכי האוויר ומקשה על הנשימה. היא מתפתחת בעקבות חשיפה ממושכת לגורמים מזיקים, ובראשם עישון, אך גם זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית לעשן ולאבק מזיק.
"העשן מביא לשני תהליכים בריאות", מסביר ד"ר אמיר בר-שי, מנהל המכון לרפואת ריאות באיכילוב ומייסד עמותת "דרכי נשימה", ממובילי המחקר בארץ. "תהליך אחד ברקמת הריאה יוצר את נפחת הריאות, עם הרס של רקמת הריאה, והתהליך השני הוא תהליך דלקתי בסימפונות, בצינורות האוויר, מה שמביא להיצרות, הפרשת ליחה מוגברת וצפצופים. הביטוי הקליני של המחלה הוא קוצר נשימה, אי-נוחות בחזה, שיעול וליחה".
אלא שאחד האיומים המשמעותיים ביותר במחלה הוא דווקא ההתלקחויות, אירועים שבהם מצב הנשימה מחמיר באופן חד. "מדובר באירועים חריפים, הרבה פעמים על רקע מחלות זיהומיות ויראליות או חיידקיות, או ימים של חילופי עונות, זיהום אוויר קשה וימי אובך", מפרט ד"ר בר-שי, "הדבר הזה מוביל להחמרה חריפה ומהירה בסימפטומים הנשימתיים: יותר קוצר נשימה, ליחה, שיעול, קושי ללכת אפילו כמה צעדים".
מעבר לאירוע החריף עצמו, התלקחויות חוזרות קשורות להמשך הידרדרות המחלה ולסיכון מוגבר להתלקחויות ולאשפוזים נוספים. אחת הבעיות המרכזיות בהתמודדות עם חסמת ריאה היא שגם הטיפול המקובל כיום לא תמיד מצליח למנוע אותן. במחקר גדול שכלל כמעט 5,000 חולי COPD שקיבלו טיפול משולש במשאפים, כשבעה מכל עשרה חולים חוו לפחות התלקחות אחת בתוך שנה. "זה דבר שמצריך התייחסות מהירה, משום שהוא גם מסכן חיים", מוסיף ד"ר בר-שי. "אנחנו יודעים שככל שאדם שחי עם COPD עובר יותר התלקחויות כאלה, הסיכון שלו להתלקחויות נוספות עולה וכך גם הסיכון שלו לתמותה".
מחלה שסובלת מסטיגמה
למרות היקפה, יש מי שמגדירים את COPD כמעין "מגפה שקטה": מחלה נפוצה וקטלנית שעדיין אינה זוכה למודעות התואמת את מספר החולים והמתים ממנה. "אנחנו מעריכים שבישראל מדובר בכ-2,000 עד 3,000 מקרי מוות בשנה, אבל המספר כנראה גבוה יותר", מגלה ד"ר בר-שי. "הרבה מאוד חולים נפטרים בזמן אשפוז, אבל סיבת המוות שנרשמת אינה בהכרח COPD או ההתלקחות עצמה, אלא למשל זיהום קשה כמו אלח דם או אירוע לבבי. בפועל, גם הזיהום החריף וגם האירוע הלבבי הם תוצאה של ההתלקחות והמחלה".
ד"ר אמיר בר-שיצילום: ג'ני ירושלמילצד המחיר הבריאותי, למחלה גם עול כלכלי משמעותי. "כבר פרסמנו בעבר שהעומס הכלכלי של COPD בישראל נע בין 1,500 ל-2,500 דולר בשנה לכל מטופל", אומר ד"ר בר-שי. "הנתונים האלה גם הוצגו בוועדת הבריאות של הכנסת, וגם בכנס הנוכחי בברצלונה. אנחנו מדברים על אוכלוסייה גדולה מאוד, סביב 300 אלף חולים בישראל לפי ההערכות, כך שהעלות הלאומית היא גבוהה ביותר".
ד"ר אמיר בר-שי: יש לא מעט אנשים שחושבים - הוא עישן, אז הוא גרם לעצמו את המחלה, ולכן כביכול 'מגיע לו' או שצריך להעניש אותו ולא לטפל בו. אם חולה מגיע למיון עם התלקחות של COPD, מתקשה לנשום ועדיין מריחים ממנו סיגריות, לפעמים יש כלפיו פחות אמפתיה
לצד הקושי הרפואי והכלכלי, ד"ר בר-שי מצביע גם על בעיה אחרת, פחות מדוברת: היחס לחולים. "האמפתיה כלפי החולים בעייתית", הוא אומר. "יש לא מעט אנשים שחושבים: הוא עישן, אז הוא גרם לעצמו את המחלה, ולכן כביכול 'מגיע לו' או שצריך להעניש אותו ולא לטפל בו. אם חולה מגיע למיון עם התלקחות של COPD, מתקשה לנשום ועדיין מריחים ממנו סיגריות, לפעמים יש כלפיו פחות אמפתיה. אבל אם אדם מעשן עם השמנה, יתר לחץ דם, עודף כולסטרול וסוכרת שאינם מאוזנים, מגיע עם התקף לב, כמובן שמטפלים בו במלוא הרצינות, כולל טיפולים יקרים ומורכבים. עישון הוא התמכרות ומהווה מחלה בפני עצמה, אך מניעת טיפול מציל חיים ומשפר איכות חיים מאדם מעשן היא לא הוגנת ואינה אתית".
ממשאפים לטיפולים ביולוגיים
למרות האתגרים, בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול במחלה. "יש היום הרבה מאוד טיפולים חשובים שגם מאריכים חיים ומפחיתים תמותה", אומר ד"ר בר-שי. "הטיפול מתחלק לכמה מישורים: כמובן הפסקת עישון, אך גם חיסונים ושיקום ריאתי, שעדיין אינם מנוצלים מספיק בישראל. יש הרבה חולים שרוצים להגיע לשיקום, אבל מתקשים בגלל תורים, חוסר זמינות ובעיות בהנגשת הטיפול".
במשך שנים התבסס הטיפול התרופתי במחלה כמעט לחלוטין על משאפים, אלא שבשנתיים האחרונות נכנס לתמונה גם דור חדש של טיפולים ביולוגיים. כיום רשומים בישראל שני טיפולים ביולוגיים ל-COPD שעדיין אינם כלולים בסל הבריאות. הם מיועדים בעיקר לחולים שסובלים מהתלקחויות חוזרות ומרמות גבוהות של אאוזינופילים, תאים של מערכת החיסון המשמשים כסמן לדלקת, שרמתם נמדדת בבדיקת דם פשוטה.
החולים ב-COPD מתמודדים עם אתגר כפול בגלל הסטיגמה כלפיהם
(צילום: shutterstock)
"התרופות האלה הראו הפחתה משמעותית של כ-20% עד 30% בתדירות ההתלקחויות", מציין ד"ר בר-שי. "הן עדיין לא בסל, ואנחנו מאוד מקווים שייכנסו כבר השנה".
אלא שלא כל חולי COPD מתאפיינים ברמות גבוהות של אאוזינופילים, ולכן הטיפולים הביולוגיים הקיימים אינם מתאימים לכולם. כאן נכנסת לתמונה טוזורקימאב, שניתנת כטיפול ביולוגי בזריקה אחת לחודש ופועלת במנגנון שונה. התרופה חוסמת את החלבון IL-33, שנחשב לאחד מאותות המצוקה הראשונים והראשיים של מערכת החיסון כתוצאה מפגיעה בדרכי הנשימה בריאות.
כאשר רקמת דרכי הנשימה נפגעת, למשל כתוצאה מעשן סיגריות, זיהום אוויר או הידבקות, IL-33 מפעיל שרשרת של תהליכים דלקתיים מגוונים שהטיפולים הקיימים כיום חוסמים רק את חלקם. במילים פשוטות, במקום להתערב רק באחד המסלולים הדלקתיים שכבר הופעלו, הטיפול בולם את התהליך הדלקתי מוקדם יותר, ולכן מתאים למגוון רחב יותר של מטופלים.
המספרים שמאחורי התוצאות
התוצאות המלאות שפורסמו כעת מגיעות משני מחקרי פאזה שלישית מקבילים, OBERON ו-TITANIA, שבהם השתתפו יחד 2,306 חולי COPD שסבלו מהתלקחויות למרות טיפול מקובל במשאפים. החולים קיבלו טוזורקימאב במינון 300 מ"ג אחת לארבעה שבועות או פלצבו במשך שנה, בנוסף לטיפול הקבוע. בקרב מעשנים לשעבר, שהוגדרו כאוכלוסיית המחקר המרכזית, הטיפול הפחית את שיעור ההתלקחויות הבינוניות והקשות ב-29% במחקר OBERON וב-34% במחקר TITANIA. כאשר נכללו גם מעשנים בהווה, נרשמה הפחתה של 30% ו-29%, בהתאמה.
הטיפול הפחית בשליש את שיעור ההתלקחויות הבינוניות והקשות של COPD. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
הממצא הבולט במיוחד נרשם כאשר החוקרים בחנו את התוצאות לפי רמת האאוזינופילים בדם. בניתוח משולב של שני המחקרים נרשמה ירידה של 23% בהתלקחויות גם בקרב חולים עם פחות מ-150 אאוזינופילים למיקרוליטר, קבוצה שעבורה אפשרויות הטיפול הביולוגי כיום מוגבלות יותר. בקרב חולים עם 150 אאוזינופילים ומעלה נרשמה ירידה של 34%, ובאלה עם 300 ומעלה היא הגיעה ל-43%. שני המחקרים מצטרפים למחקר פאזה שלישית נוסף, MIRANDA, שבו דווח מוקדם יותר כי הטיפול עמד גם הוא ביעד המרכזי. בסך הכול השתתפו בשלושת המחקרים כ-3,760 חולים.
"זו בעצם הבשורה החדשה", אומר ד"ר בר-שי. "המחקרים כללו חולים עם רמות שונות של אאוזינופילים, מעשנים ומעשנים לשעבר, וגם חולים עם דרגות שונות של פגיעה בתפקודי הריאות. אנחנו רואים ירידה משמעותית בתדירות ההתלקחויות בלי אותה מגבלה של רמת אאוזינופילים או סטטוס עישון. מבחינת חולי COPD שסובלים מהתלקחויות חוזרות, זו בשורה אמיתית ומשמעותית".
מה לגבי ישראל?
גם ישראל הייתה חלק מהמחקרים. כ-60 חולי COPD השתתפו בהם בשישה מרכזים רפואיים ברחבי הארץ, בהם איכילוב. "גייסנו מטופלים שקיבלו את התרופה במסגרת המחקר, בתחילה מול פלצבו ובהמשך גם במסגרת תווית פתוחה", מספר ד"ר בר-שי. "כרופאים וחוקרים שהשתתפו במחקר ראינו את ההשפעה החיובית של התרופה, כך שכבר יש לנו ניסיון ראשוני איתה, ונשמח מאוד שהיא תתווסף לארגז הכלים שלנו".
ארגז הכלים לטיפול בחולי COPD מתרחב
(צילום: shutterstock)
באשר לבטיחות, ד"ר בר-שי אומר כי עד כה פרופיל תופעות הלוואי נראה מעודד. "גם בטיפולים הביולוגיים הקיימים וגם בתרופה החדשה תופעות הלוואי שנצפו היו מינוריות ולא משמעותיות. מבחינתנו מדובר בטיפול שנראה בטוח לחלוטין".
עם זאת, טוזורקימאב עדיין אינה מאושרת לטיפול באף מדינה, וגם לא בישראל. מינהל המזון והתרופות האמריקני (ה-FDA) העניק לה מעמד Fast Track, מסלול שנועד להאיץ את הפיתוח והבחינה של תרופות למחלות קשות כאשר קיים צורך רפואי משמעותי שאינו מקבל מענה מספק.
גם כאשר תאושר, שאלת הנגישות תישאר משמעותית. "אלה תרופות יקרות", מזכיר ד"ר בר-שי. "אנחנו מאוד מקווים שהטיפולים הביולוגיים שכבר רשומים בישראל ייכנסו לסל השנה, אך כרגע כאמור הם מתאימים לקבוצה מצומצמת יותר של חולים. התקווה היא שבהמשך גם התרופה החדשה תיכנס לסל, משום שהיא עשויה לתת פתרון להרבה מאוד מטופלים שבכלל לא עומדים כיום בקריטריונים לטיפולים הביולוגיים הקיימים, וסובלים מאוד ממחלתם".
