אין הרבה דמויות ציבוריות שבמהלך חייהן משקל גופן הפך לנושא ציבורי מתמשך כמו אופרה ווינפרי. במשך עשרות שנים היא דיברה בגלוי על דיאטות, על כישלונות, על הצלחות ועל המחיר הנפשי של מאבק מתמשך בגוף. בשבוע שעבר נוסף פרק חדש - ואולי טעון במיוחד - לסיפור הזה, כאשר בשיחה בפודקאסט שלה, לצד כוכבת הטניס לשעבר סרינה וויליאמס, היא התייחסה בפומבי לשימוש בתרופות ממשפחת ה-GLP1, ולמשמעות של טיפול שאינו מסתיים בהשגת יעד משקל ולהגדרה הרפואית של השמנה כמחלה.
השיחה בין השתיים לא התקיימה בוואקום. וויליאמס, מהספורטאיות המזוהות ביותר בעולם, השתתפה בשיחה גם על רקע תפקידה החדש כשגרירה של פלטפורמת בריאות דיגיטלית המציעה גישה לטיפולים תרופתיים ממשפחת ה-GLP1 – תפקיד שבמסגרתו היא משתתפת בקמפיין ציבורי העוסק בבחירה האישית בטיפול רפואי להשמנה. עצם המפגש בין ווינפרי, שמזוהה שנים עם עליות וירידות במשקל ועם דיאטות מתוקשרות, לבין וויליאמס, שמגיעה לשיחה גם מעמדה של דמות ציבורית וגם כחלק מקמפיין מוסדר, הפך את הדיון להרבה יותר משיחה אישית.
במהלך הפודקאסט סיפרה ווינפרי שלאחר תקופה שבה השתמשה בתרופות GLP1 (שמחקות את ההורמון האנושי שאחראי על מנגנון השובע), היא החליטה להפסיק את הטיפול - וגילתה שהמשקל עלה מחדש. לדבריה, החוויה הזו הובילה אותה להבנה שהטיפול בתרופות הללו אינו פתרון זמני או "כלי עזר" נקודתי, אלא טיפול שעשוי להידרש לאורך זמן. האמירה הזו, שנאמרה כחלק משיחה פתוחה ולא כהצהרה רפואית רשמית, הציתה מחדש דיון ציבורי רחב בשאלה אם תרופות לטיפול בהשמנה הן למעשה תרופות כרוניות, כאלה שדומות באופיין לטיפול בלחץ דם או בסוכרת, ולא לתהליך קצר מועד של ירידה במשקל.
בתוך כמה ימים: מיליונים צפו בפודקאסט של אופרה וסרינה על זריקות ההרזיה
ווינפרי תיארה כיצד החלה להשתמש בזריקות ממשפחת ה-GLP1 באמצע 2023, בשלב שבו הבינה כי לצד שינויים באורח החיים, היא רוצה לנסות גם טיפול תרופתי שיסייע לה בניהול המשקל. לדבריה, הטיפול השפיע לא רק על המספר שעל המשקל אלא גם על היחסים שלה עם אוכל, והפחית את "רעש המזון" סביב אכילה – תחושה שאותה תיארה לאורך השנים כחלק מרכזי מהמאבק במשקל.
ד"ר עידית דותן: "לא צריך לקרוא להן 'זריקות הרזיה'. אלה זריקות לטיפול במחלת ההשמנה. ברגע שקוראים להן בשם הנכון, כבר אפשר להבין למה אי אפשר להפסיק אותן, כי אם לבן אדם יש מחלה והוא מקבל טיפול, הוא לא אמור להפסיק את הטיפול. כשקוראים להן 'זריקות הרזיה' זה נשמע כמו משהו אסתטי, מה שלא נכון. זה משהו רפואי ובריאותי"
אלא שבתחילת 2024 החליטה ווינפרי לבחון מה יקרה אם תפסיק את הטיפול למשך תקופה ארוכה. היא חדלה מהזריקות למשך כשנה, המשיכה לשמור על תזונה בריאה ועל שגרת פעילות גופנית – ובכל זאת, במהלך אותה שנה עלתה מחדש כ-9 קילוגרמים. החוויה הזו, כפי שסיפרה, חיזקה אצלה את ההבנה שהשימוש בתרופות GLP1 "אינו תקופת התערבות קצרה, אלא טיפול מתמשך שעשוי להידרש לאורך זמן, בדומה לטיפול במצבים רפואיים כרוניים אחרים".
יש לציין כי לצד העלייה במשקל, ווינפרי התייחסה בעבר גם להיבטים נוספים של החוויה, כולל תופעות לוואי שחוותה במהלך השימוש בתרופות, ובהן עצירות – תופעה שלדבריה אינה תמיד זוכה להתייחסות מספקת בשיח הציבורי סביב הטיפול התרופתי בהשמנה, אף שיש לה השפעה ממשית על היומיום.
המיתוס הגדול של המלחמה בהשמנה
העדות האישית הזו חידדה מחדש את השאלה המרכזית שמרחפת מעל עידן ה-GLP1: האם מדובר בכלי זמני לירידה במשקל, או בטיפול רפואי מתמשך בניהול מחלת ההשמנה – ומה המשמעות של שימוש כזה, כשהוא יוצא מגבולות חדר הרופא ונכנס אל מרכז השיח הציבורי? על השאלות הללו, ועל מה שידוע כיום מהניסיון הקליני, משיבה ד"ר עידית דותן, מנהלת יחידת הסוכרת והמרכז הרב-מקצועי לטיפול בהשמנה במרכז הרפואי רבין, בית החולים בילינסון.
ראשית, היא מנפצת את התפיסה הרווחת: "לא צריך לקרוא להן 'זריקות הרזיה'. אלה זריקות לטיפול במחלת ההשמנה. ברגע שקוראים להן בשם הנכון, כבר אפשר להבין למה אי אפשר להפסיק אותן, כי אם לבן אדם יש מחלה והוא מקבל טיפול, הוא לא אמור להפסיק את הטיפול. כשקוראים להן 'זריקות הרזיה' זה נשמע כמו משהו אסתטי, מה שלא נכון, כי זה לא אסתטי, זה משהו רפואי ובריאותי".
כדי להבין למה בעיניה אי אפשר להתייחס לזריקות הללו כאל פתרון קצר טווח, ד"ר דותן מבקשת להסביר קודם מה עומד מאחוריהן מבחינה ביולוגית. "GLP1 הוא הורמון ממשפחת האינקרטינים", היא אומרת. "למשפחה הזאת שייכים הורמונים נוספים כמו GIP. למה אני מספרת לך עליו? כי בתרופה וויגובי לטיפול בהשמנה יש רק GLP1, ובתרופה מונג'רו, שגם היא לטיפול בהשמנה, יש שילוב של השניים, לכן שניהם מעניינים אותנו".
לדבריה, ההורמונים הללו משתחררים באופן טבעי ממערכת העיכול אחרי האוכל, ופועלים בכמה מנגנונים מרכזיים. "יש להם ארבע השפעות עיקריות. ההשפעה הראשונה היא הגברת הפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב, הפרשה שהיא תלויה בגלוקוז. כלומר, ההורמון לא סתם גורם לתאי בטא להפריש אינסולין, אלא רק אחרי אוכל. בנוסף, הוא מפחית הפרשה של גלוקגון מתאי אלפא בלבלב, הורמון שגורם לכבד לייצר יותר גלוקוז. כאשר מפחיתים את ההפרשה שלו, יהיה פחות ייצור גלוקוז (סוכר) כבדי. שני הדברים האלה משמשים לטיפול בסוכרת סוג 2".
מעבר להשפעה המטבולית, היא מדגישה גם את ההשפעה על תחושת הרעב והשובע. "ההורמון גורם להאטה בהתרוקנות הקיבה, מה שגורם לאוכל להישאר שם יותר זמן, כך שאנשים מחפשים פחות נשנושים בין הארוחות. כמו כן, הוא מגביר את תחושת השובע באמצעות השפעה ישירה על מרכז השובע בהיפותלמוס במוח, מה שמקטין את גודל המנה במהלך ארוחה. המטופל מרגיש תחושת שובע ועוצר את הארוחה כי הוא שבע, ולא בשל איסור או הימנעות מכמות מסוימת של מזון".
בהקשר הזה, ד"ר דותן מדגישה כי גם להורמון ה-GIP תפקיד משמעותי. "במחלת ההשמנה, רקמת השומן הופכת דלקתית ומתמלאת בשומן וקשה לה לקלוט שומן נוסף, מה שמביא לכך ששומן מצטבר בכל מיני איברים אחרים (שקיעת שומן אקטופי). כששומן שוקע בכבד נוצר כבד שומני. אם ישנה שקיעה בלבלב, הלבלב השומני מפריש פחות אינסולין; אם בשריר, השריר הופך לעמיד לאינסולין והוא עצמו נחלש, ואם סביב הלב וכלי הדם, הדבר מוביל לטרשת עורקים ולהפרעה בתפקוד הלב (אי-ספיקת לב)", היא מסבירה.
ד"ר עידית דותן: "הן הרבה יותר מתרופות להורדה במשקל. בנוסף יש כאן שיפור באיזון הסוכר, שיפור בפרופיל השומנים, ירידה מסוימת בלחץ דם, שיפור במחלת הכבד השומני, שיפור בדום נשימה בשינה, שיפור באוסטאו-ארטריטיס של הברכיים ושיפור בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם"
"הורמון ה-GIP עובד ישירות על רקמת השומן. הוא גורם לרקמת השומן להיות רגישה יותר לאינסולין - דבר שמשפר את רמות הסוכר בדם, ובנוסף מאפשר לרקמת השומן לקלוט יותר חומצות שומן ולהתמלא בשומן. כך השומן שוקע במקום המיועד לכך (רקמת השומן), ולא באיברים האחרים, דבר שמשפר את התסמונת המטבולית ועשוי להפחית תחלואה של לב וכלי דם".
8 צפייה בגלריה
"זה לא אסתטי, זה משהו רפואי ובריאותי". ד"ר עידית דותן, מנהלת יחידת הסוכרת והמרכז הרב-מקצועי לטיפול בהשמנה בבילינסון
(צילום: דוברות בילינסון)
לדבריה, השילוב בין ההתקדמות התרופתית לבין שינוי בתפיסה הרפואית והציבורית מסביר את הזינוק בשימוש בזריקות. "בשנים האחרונות, כיוון שיש לנו תרופות לטיפול בהשמנה שהן הרבה יותר פוטנטיות ויעילות ממה שהיה בעבר, יחד עם העלייה במודעות לעובדה שמדובר במחלה, גם ברמת הצוות הרפואי וגם ברמת האוכלוסייה, יש עלייה בפופולריות של התרופות בקרב הצוותים המטפלים ובקרב המטופלים, כי רואים שזה עובד", היא אומרת.
אלא שלדבריה, ההשפעה של התרופות רחבה הרבה יותר מהמספר שמראה המשקל. "התרופות האלה הן הרבה יותר מתרופות להורדה במשקל. זה נכון שאנשים יורדים במשקל ומרגישים יותר טוב, איכות החיים משתפרת והדימוי העצמי משתפר, וזה מאוד חשוב במחלת ההשמנה, אבל בנוסף יש כאן שיפור באיזון הסוכר בסוכרת או טרום סוכרת, שיפור בפרופיל השומנים, ירידה מסוימת בלחץ דם, שיפור במחלת הכבד השומני, שיפור בדום נשימה בשינה, שיפור באוסטאו-ארטריטיס של הברכיים (דלקת פרקים הקשורה בכובד), ושיפור בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם".
הביולוגיה נגד הדיאטה
עד כאן הכול טוב ויפה. אך הגוף, כך מתברר, לא באמת אוהב ירידה במשקל. הוא מפרש אותה כאיום, ומגיב בהתאם: מגביר את תחושת הרעב, מפחית את תחושת השובע ומנסה לשמר אנרגיה. כל עוד התרופות נמצאות בתמונה, המנגנון הזה מוחזק ברסן. ברגע שהן יוצאות מהמערכת, הפיזיולוגיה חוזרת לקדמת הבמה - ויחד איתה נערמים גם הקילוגרמים. זוהי עובדה ביולוגית, והבנתה פותרת את הוויכוח סביב השימוש ארוך הטווח בתרופות להשמנה.
"כשיורדים במשקל קורים כמה תהליכים בגוף", ממשיכה ד"ר דותן. "קודם כל, הורמון הגרלין, הורמון הרעב, עולה מאוד, אז אדם שיורד במשקל נעשה הרבה יותר רעב. מצד שני, יורדים הורמוני שובע כמו GLP1 ואחרים, ואז האדם פחות שבע. הוא יאכל יותר פעמים ויצטרך מנות גדולות יותר כדי להרגיש שובע. מצד שני, הגוף של אדם לאחר ירידה במשקל עובר תהליך שנקרא אדפטציה מטבולית: הגוף מוריד את מספר הקלוריות שהוא שורף ביממה. כל אלה הם מנגנוני הגנה של הגוף".
כדי להסביר עד כמה מדובר במנגנון עמוק ומושרש, ד"ר דותן לוקחת את ההסבר אחורה, אל הביולוגיה הבסיסית ביותר. "תחשוב אחורה על אדם קדמון שחי במערה, ועכשיו יש תקופה של רעב. מה הגוף שלו יעשה? מצד אחד הוא חוסך אנרגיה, מצד שני הוא יעורר אצלו את תחושת הרעב כדי שהוא ילך לחפש אוכל. זה בדיוק מה שקורה לגוף שירד במשקל. זה תקין. זו הפיזיולוגיה של הגוף שלנו.
"עכשיו תחשוב מה קורה עם התרופות. מטופל קיבל תרופה וירד במשקל באחוזים גבוהים. עכשיו כל מנגנוני ההגנה האלה נכנסים לפעולה, רק שהתרופות משנות את הסט-פוינט של רעב ושובע במוח, והן לא עוזרות רק בתהליך הירידה במשקל אלא גם בשימור המשקל. לכן, אם אני ירדתי במשקל תוך כדי טיפול תרופתי במחלת ההשמנה והפסקתי את הטיפול, אין לי את מה ששומר עליי".
הביולוגיה הזו לא נשארת בחדר הרופא. היא מתועדת היטב גם במספרים, בעקומות ובמעקבים של שנים. "במחקר שמטרתו הייתה למנוע התפתחות של סוכרת באנשים עם טרום סוכרת והשמנה, ראו שבשלב ההתערבות האינטנסיבית (בצורה של שינוי תזונתי ופעילות גופנית) יש ירידה משמעותית במשקל, ואילו כשמפסיקים את ההתערבות יש עלייה במשקל לאורך השנים, כמעט עד ערך הבסיס", מציינת ד"ר דותן ומביאה עוד מחקר כדוגמה.
"אם נסתכל על אנשים שהשתתפו בתוכנית הריאליטי 'לרדת בגדול' בארה"ב, נראה שבתוך ההתערבות הקיצונית מאוד שעשו להם במשך 30 שבועות, הם ירדו בממוצע יחד כקבוצה 58 ק"ג, וכשחזרו אליהם לראות מה קורה איתם אחרי שש שנים, ראו שמתוך ה-58 קילו הם עלו חזרה מעל 40 ק"ג (ממוצע קבוצתי).
מפסיקים את הטיפול, עולים במשקל
"גם לגבי התרופות יש לנו עדויות מחקריות ממחקרים שקשורים לסקסנדה, וויגובי ומונג'רו. בכל שלוש התרופות בארץ הרשומות לטיפול בהשמנה, הפסקת טיפול במחקר גוררת עלייה במשקל. למעשה, אני יכולה להגיד שאם יש מישהו שנתתי לו טיפול תרופתי והוא ירד הרבה במשקל, הפסיק את הטיפול והוא לא עולה במשקל, אני אבדוק למה. זה ידאיג אותי שמשהו בגוף שלו הולך נגד הפיזיולוגיה".
מכאן, השאלה כבר איננה רק כמה זמן לוקחים את התרופה, אלא באיזה הקשר. האם מדובר בכלי רפואי שמוטמע בתוך תהליך טיפולי רחב, או בקיצור דרך מנותק מההקשר הבריאותי הכולל? ד"ר דותן מדגישה שהפער בין טיפול במחלה לבין שימוש צרכני או אסתטי הוא אולי אחד האתגרים הגדולים ביותר של עידן הזריקות לטיפול בהשמנה. "כשמטופל מגיע אליי למרפאה, הדיון אף פעם לא מתחיל בהחלטה הטיפולית", היא אומרת. "זו שיחה מאוד ארוכה שבה אני מנסה להבין את הרקע הרפואי שלו, את הרקע הרגשי, את מעגלי התמיכה, איך נראה סדר היום שלו ואיך נראים החיים עצמם. רק אחרי בדיקה גופנית והסתכלות על כל הבדיקות אנחנו בונים יחד תוכנית טיפולית".
ד"ר עידית דותן: "אנשים משיגים את התרופות בדרך לא דרך, במטרה של הרזיה נטו, הרבה פעמים בלי אינדיקציה רפואית. לפעמים מתחילים במינונים גבוהים מדי, ולפעמים התרופה היא אפילו לא תרופה אמיתית, אלא כל מיני דברים שמוצאים בשוק השחור. אני מאוד-מאוד מפצירה לא לעשות את התהליך הזה בלי פיקוח רפואי וליווי תזונתי"
לדבריה, עוד לפני שמדברים על טיפול, חשוב לשים על השולחן את נקודת המוצא. "אני תמיד מסבירה שהשמנה היא מחלה, והטיפול בהשמנה הוא לא טיפול אסתטי. אני רופאה, אני לא עוסקת באסתטיקה. אני מוציאה דף, כותבת למעלה 'השמנה', ומתחילה לצייר חיצים – סוכרת, טרום סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, דום נשימה בשינה, כבד שומני, תחלואה של לב וכלי דם. אני מסמנת וי ליד כל תחלואה שכבר קיימת אצל האדם הספציפי, וכך הוא מבין שיש לו כבר את סיבוכי מחלת ההשמנה".
רק לאחר מכן, היא אומרת, מתחיל שלב בניית הטיפול. "אנחנו הופכים את הדף ובונים יחד תוכנית טיפולית: תזונה נכונה - לא דיאטה, אלא תזונה בריאה, שתספק לגוף כל מה שהגוף צריך, פעילות גופנית מותאמת, ולעיתים גם טיפול רגשי. במרכז הרב-מקצועי לטיפול בהשמנה בבית החולים בילינסון עובדים בהרמוניה לצד הרופאות והרופאים גם דיאטנים ודיאטניות, פיזיותרפיסטים ועובדות סוציאליות, שמלוות בתהליך רגשי ממושך ומורכב. בנוסף לשינוי האמיתי באורח החיים, אנו דנים באפשרות של טיפול תרופתי, טיפול אנדובריאטרי או ניתוח מטבולי - וביחד מחליטים מה מתאים לכל מטופל, על פי חומרת ההשמנה, התחלואה הנלווית ורצון המטופל".
בנקודה הזו, היא מדגישה, מתבהר גם אופק הזמן. "הבסיס של כל הדבר הזה הוא שינוי אורח חיים לבריאות, לא לדיאטה. כשמציירים את כל התחלואה הנלווית ומבינים את התמונה המלאה, ברור לכולם בחדר שאנחנו לא רצים ספרינט - זה מרתון. זה תהליך לכל החיים. יהיו תקופות טובות, יהיו תקופות קשות, יהיו גם שלבים של סטגנציה ואפילו עלייה במשקל, לפעמים גם תחת טיפול. אבל אנחנו נכנסים לזה בעיניים פקוחות, מתוך הבנה שזה תהליך מתמשך ולא פתרון קסם".
לא תרופת פלא - ובטח לא בלי ליווי
אלא שגם כשהדיון עובר מהשאלה "לכמה זמן" אל השאלה "למי זה מתאים", אי אפשר להתעלם מהמחיר האפשרי. לצד התועלות וההשפעות הרחבות שד"ר דותן מתארת, יש גם תופעות לוואי וסיכונים שמטופלים צריכים להכיר מראש, במיוחד כשהטיפול נמשך לאורך זמן, לעיתים עם עליית מינונים והסתגלות של הגוף. "תופעות הלוואי העיקריות והנפוצות ביותר הן תופעות לוואי של מערכת העיכול, בדגש על בחילות", אומרת ד"ר דותן.
"לרוב הן לא חמורות. יכולות להיות גם הקאות. יש אנשים שיש להם כל מיני מיחושי בטן, עצירות, שלשול, גזים (דו-כיווני) וצרבות. התופעות האלה לרוב חולפות. הן יכולות להופיע מחדש עם עליית המינון וידעכו אחר כך. כשיש מי שמנהל את הטיפול כמו שצריך, שמים לב לתופעות הלוואי ומתייחסים אליהן כל הזמן, הטיפול בהחלט נסבל. חשוב גם לזכור שתופעות הלוואי חולפות, וזה מקל על ההתמודדות עימן. אני כן יכולה להגיד שכל תהליך ירידה במשקל יכול להיות מלווה ביצירה של אבנים בדרכי המרה. זה קורה גם אחרי ניתוחים בריאטריים, וזה קורה גם במהלך הטיפול התרופתי, ואם הדבר גורם לכאבים זה מצריך התייחסות".
אלא שלדבריה, הסיכון הגדול ביותר לא תמיד טמון בתרופה עצמה, אלא בדרך שבה חלק מהאנשים מגיעים אליה. בעידן שבו זריקות לטיפול בהשמנה הפכו למוצר מבוקש, היא אומרת, נוצר פער בין טיפול רפואי מפוקח לבין שימוש מחתרתי, ללא אינדיקציה או ליווי רפואי - פער שעלול להפוך את תופעות הלוואי לנזק של ממש.
"אנשים רבים משיגים את התרופות בדרך לא דרך, במטרה של הרזיה נטו, הרבה פעמים בלי אינדיקציה רפואית. לפעמים מתחילים במינונים גבוהים מדי, ולפעמים התרופה היא אפילו לא תרופה אמיתית, אלא כל מיני דברים שמוצאים בשוק שחור וקשה לדעת מה באמת יש במזרק. אני מאוד-מאוד מפצירה באוכלוסייה לא לעשות את התהליך הזה בלי פיקוח רפואי וליווי תזונתי".
לשמר את מסת השריר
מעבר לשאלת הפיקוח, היא מדגישה שיש גם אוכלוסיות שבהן נדרשת זהירות יתרה - ולעיתים גם מסגרת טיפולית מתמחה יותר. "אנשים שיש להם ירידה משמעותית במסת השריר (סרקופניה) נמצאים בקבוצת סיכון. בכל תהליך של ירידה במשקל שמטרתו ירידה במסת השומן, יתרחש גם איבוד מסוים של מסת השריר. סרקופניה היא תופעת לוואי אפשרית בטיפול באגוניסטים ל-GLP-1, בעיקר כחלק מירידה מהירה במשקל ולא כתוצאה ישירה של התרופה עצמה.
"כאשר הירידה במשקל אינה מלוּוה בשימור מסת שריר, עלול להיווצר אובדן יחסי של שריר לצד ירידה בשומן, תהליך שעלול להשפיע על כוח, תפקוד ואיכות חיים, במיוחד בגיל המבוגר. עם זאת, ניתן להפחית משמעותית את הסיכון. הקפדה על צריכת חלבון מספקת ואיכותית לאורך היום, שילוב של פעילות גופנית סדירה בדגש על אימוני כוח והתנגדות, הימנעות מדיאטות דלות קלוריות קיצוניות יכולים למזער תופעה זו. הדגש צריך להיות על מעקב רפואי ותזונתי המקדש לא את הירידה במשקל אלא את הבריאות ושיפור הרכב הגוף: ירידה במסת השומן תוך שימור מסת השריר".
לדבריה, גם אנשים שסובלים מהפרעות אכילה או שהייתה להם בעבר דלקת בלבלב נמצאים בקבוצת סיכון. לפיכך היא מסכמת: "צריך מישהו עם התמחות בתחום, מישהו שזה המקצוע שלו, כמו במרכז לטיפול בהשמנה. רוב האנשים שיקבלו את הטיפול בהשמנה יקבלו אותו בהצלחה מרופא המשפחה במסגרת רפואת הקהילה, אבל כדאי שחולים יותר מורכבים יקבלו טיפול במקום שיש בו צוות רב-מקצועי שעבר הכשרה, שיוכל לספק מעטפת מקצועית מתאימה עם ליווי צמוד".
