לפעמים הרמז לבריאותו של אדם מבוגר לא מסתתר בבדיקת דם מורכבת, בהדמיה יקרה או ברשימת האבחנות הרפואיות שלו, אלא בפונקציה בסיסית שרובנו כמעט לוקחים כמובנת מאליה: פעולה בסיסית יומיומית, כמו כמה מהר אדם מבוגר מצליח לעשות צעד אחד. מחקר שנערך באוניברסיטת בן-גוריון בנגב מציע כי מהירות הביצוע של צעד רצוני, במיוחד תחת הסחת דעת, עשויה לשמש כסמן קליני חשוב לבריאות תפקודית, לעצמאות ואף להישרדות ארוכת טווח וניבוי תוחלת החיים בקרב מבוגרים. ממצאי המחקר פורסמו בכתב העת Gerontology.
"ב-25 השנים האחרונות המחקר שלי עוסק בבקרת שיווי משקל והליכה, עם פוקוס על קשישים, ועוד יותר מזה - על נפילות בקרב קשישים", אומר פרופ' יצחק מלצר מהמחלקה לפיזיותרפיה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, מוביל המחקר. "זו בעיה עולמית קשה מאוד. כ-30% מהקשישים מעל גיל 65 נופלים לפחות פעם בשנה, כחמישים אחוז מבני השמונים ומעלה. בישראל, כל יום מגיעים לחדרי המיון כאלף קשישים כתוצאה מנפילה. חלקם סובלים משבר בצוואר הירך. ההוצאות על מערכת הבריאות עצומות. בארצות הברית לבדה מדובר בכ-50 מיליארד דולר בשנה".
לדברי פרופ' מלצר, האתגר הגדול הוא לא רק לטפל אחרי הנפילה, אלא לזהות מראש מי נמצא בסיכון גבוה. "אמנם אי אפשר למנוע במאה אחוז את הנפילות, אבל אפשר לזהות את מי שצריך עזרה ולטפל בו באופן אישי מותאם. אם מתוך כל האוכלוסייה המבוגרת נצליח לזהות את אותם 30% שנמצאים בסיכון גבוה לנפילה, אפשר להתערב בזמן ולמנוע במקרים רבים", הוא מסביר. "ניתן לאמן אותם ולשפר שיווי משקל, להתאים טיפול רפואי, להוסיף או להפחית תרופות וגם להתאים את סביבת הבית: יש אנשים שנופלים במקלחת, יש כאלה שנתקלים בשטיח ונופלים".
פרופ' איציק מלצרצילום: דני מכליסהמחקר הנוכחי התבסס על נתונים שנאספו בין השנים 2005 ל-2011 במעבדתו של פרופ' מלצר. באותן שנים עברו המשתתפים שורה של בדיקות שיווי משקל, יציבה והליכה. בין היתר נמדדו תנודות הגוף בעמידה, כלומר עד כמה האדם מצליח לשמור על יציבות כשהוא עומד במקום, וכן מבחן צעד רצוני - בדיקה שבה האדם עומד, מקבל אות חיצוני, ומתבקש לבצע צעד אחד קדימה במהירות האפשרית.
"מדדנו מדד שנקרא Postural Sway - תנודות יציבה בעמידה", מסביר פרופ' מלצר. "כשאתה עומד עם רגליים צמודות ומנסה לא להתנדנד, אתה עדיין מתנדנד כל הזמן. זה נורמלי, כי המערכת הפיזיולוגית שלנו עובדת ומנטרת את מצב שיווי המשקל בהתאם למיקום כפות הרגליים על הקרקע. אנחנו לא בולי עץ. בנוסף בדקנו מדד נוסף: מהירות הצעד הרצוני. האדם עומד, מקבל סיגנל מסודר, וההוראה היא: כשאתה מרגיש את הגירוי, תעשה צעד אחד הכי מהר שאתה יכול. כמו באולימפיאדה, כששומעים את יריית הזינוק ומתחילים לרוץ".
"נניח ששני אנשים בני אותו גיל נבדקו באותו יום. אם אחד מהם היה מהיר ב-0.1 שנייה בביצוע הצעד הרצוני בתנאי משימה כפולה, הרי שעל פי מודל המחקר תוחלת ההישרדות שלו הייתה ארוכה יותר בכ-2.9 חודשים בממוצע בהשוואה לנבדק האיטי יותר"
בשלב הבא ביקשו החוקרים לבדוק מה קורה כאשר אותה פעולה פשוטה לכאורה מתבצעת תחת עומס קוגניטיבי. לכן המשתתפים ביצעו את מבחן הצעד בשני מצבים: פעם אחת ללא הסחה, ופעם נוספת תוך כדי מבחן סטרופ - משימה שבה מוצגות מילים של צבעים, אך צבע הדיו אינו תואם את המילה. למשל, המילה "ירוק" יכולה להופיע בצבע צהוב, והנבדק צריך לומר את צבע הדיו ולא לקרוא את המילה הכתובה. "המטרה הייתה להסיח את הקשב מהביצוע המוטורי כלומר, להעסיק להם את המוח, ובמקביל לבקש מהם לבצע פעולה מוטורית", אומר פרופ' מלצר.
הטוויסט - 15 שנה אחרי הבדיקה
15 שנה מאוחר יותר החליטו החוקרים לחזור אל אותם נתונים ולבדוק הישרדות של המשתתפים לאורך זמן - כלומר, מי נשאר בחיים ומי נפטר. כך נבדק האם מדדים שנבדקו בזמן אמת כבדיקות שיווי משקל ותפקוד פשוטות יחסית, יכולים לנבא גם סיכון לתמותה שנים קדימה.
"עשינו כאן טוויסט בעלילה", אומר פרופ' מלצר. "לקחנו את כל הנתונים של הקשישים שהשתתפו במחקרים במעבדה בין 2005 ל-2011, וביקשנו לבדוק מה קרה להם 10, 15 ואפילו 17 שנים אחרי הבדיקה הראשונית. ועדת הלסינקי אישרה לנו להסתכל על הנתונים הקיימים לגבי הישרדות/תמותה, ובישראל הנתונים האלה מסודרים מאוד. מצאנו שכמחצית מהאנשים שבדקנו נפטרו במהלך תקופת המעקב". מכאן עברו החוקרים לשאלת המחקר המרכזית: האם קשישים שהגיבו לאט יותר בבדיקת הצעד, או הפגינו יציבות פחותה בבדיקה בעמידה, גם נטו לשרוד פחות זמן בהשוואה לבני גילם שהציגו ביצועים טובים יותר באותם מבחנים?
ממצאי המחקר הראו כי זמן התגובה לביצוע הצעד בתנאי משימה כפולה (Dual Task), היה מנבא משמעותי לתמותה. כל האטה של 0.1 שנייה בזמן התגובה נקשרה לעלייה של כ-28% בסיכון לתמותה במהלך תקופת המעקב. "כדי להמחיש את משמעות הממצא במילים פשוטות, נניח ששני אנשים בני אותו גיל נבדקו באותו יום", מסביר פרופ' מלצר, "אם אחד מהם היה מהיר ב-0.1 שנייה בביצוע הצעד הרצוני בתנאי משימה כפולה, הרי שעל פי מודל המחקר תוחלת ההישרדות שלו הייתה ארוכה יותר בכ-2.9 חודשים בממוצע בהשוואה לנבדק האיטי יותר, במידה ותקופת המעקב תהיה עשר שנים אחרי הבדיקה".
ממצאים אלו מדגישים כי לא רק מהירות ביצוע הצעד הרצוני חשוב, אלא גם היכולת של המוח והגוף להגיב במהירות כאשר הם נדרשים להתמודד עם שתי משימות במקביל. "יכולת זו משקפת את האינטגרציה בין תפקודים קוגניטיביים ומוטוריים, אשר עשויה להוות סמן רגיש לבריאות כללית ולהזדקנות מוצלחת", ממשיך פרופ' מלצר. "יותר מזה, ב'חיים האמיתיים' במהלך היום-יום אנחנו נדרשים באופן תמידי לבצע משימות כפולות - ללכת ולדבר בו זמנית, לחצות את הכביש ולצפות ברמזור שלא יתחלף בטרם עת ועוד".
"שילוב של משימות מוטוריות וקוגניטיביות בהערכות קליניות סטנדרטיות יכול לשפר את היכולת לנבא עצמאות ותוחלת חיים, ולסייע בהכוונת התערבויות מוקדמות שממוקדות בבריאות קוגניטיבית-מוטורית"
מדד מהירות הליכה כבר מוכר בספרות הרפואית כסמן חשוב לבריאות בגיל המבוגר. אחד המחקרים הבולטים בתחום פורסם ב-2011 בכתב העת JAMA בהובלת החוקרת סטפני סטודנסקי, וניתח נתונים של יותר מ־32 אלף מבוגרים בני 65 ומעלה. החוקרים מצאו כי ככל שמהירות ההליכה הייתה גבוהה יותר, כך סיכויי ההישרדות היו טובים יותר. כל עלייה של 0.1 מטר לשנייה במהירות ההליכה נקשרה לירידה של כ-12% בסיכון לתמותה בתקופת המעקב.
פרופ' מלצר מזכיר את המחקר הזה כנקודת מוצא חשובה להבנת הממצאים הנוכחיים. "סטודנסקי בדקה את מהירות ההליכה של עשרות אלפי קשישים במחקר ענק. מדדו את מהירות ההליכה עם שעון עצר פשוט, ומצאו שקשישים שהלכו מהר יותר מתו לאחר זמן רב יותר. שוב, זה נשמע כמו שכל ישר - אבל זה היה ממצא משמעותי מאוד".
לזהות ירידה תפקודית לפני הנפילה
המשמעות הקלינית של הממצאים עשויה להיות רחבה. כיום רופאים ומערכות בריאות נוטים להעריך סיכון לפי גיל, מחלות רקע, תרופות ובדיקות מעבדה. המחקר מציע כי מדדים תפקודיים פשוטים יכולים להוסיף שכבת מידע חשובה ולהסביר איך הגוף והמוח שלו מתפקדים בזמן אמת.
"מבחן צעד רצוני הוא מבחן פשוט מאוד לביצוע, ויש לו יכולת לשמש אינדיקטור נגיש לחיוניות תפקודית ולסיכון מוגבר לנפילות", מסביר פרופ' מלצר. "הוא משלב את היכולת של המערכת העצבית-שרירית עם יכולת העיבוד הקוגניטיבי, ולכן הוא יכול להיות חלק חשוב מהערכה קלינית".
לדבריו, העובדה שההבדל המשמעותי ביותר הופיע דווקא בזמן הסחת דעת אינה מקרית. "מכיוון שמהירויות ההולכה העצבית והגילוי החושי הבסיסיים נשארות דומות בין צעד פשוט לצעד שמבוצע תחת הסחת דעת, כל עיכוב בתחילת הצעד במהלך אתגר מנטלי/קוגנטיבי נובע במידה רבה ממגבלות של עיבוד עצבי מרכזי, כלומר מהירות עיבוד נמוכה יותר", הוא אומר. "שילוב של משימות מוטוריות וקוגניטיביות בהערכות קליניות סטנדרטיות יכול לשפר את היכולת לנבא עצמאות ותוחלת חיים, ולסייע בהכוונת התערבויות מוקדמות שממוקדות בבריאות קוגניטיבית-מוטורית".
עם זאת, חשוב להיזהר מהסקת מסקנות מרחיקות לכת מדי. המחקר מצא קשר בין ביצועי הצעד לבין הישרדות, אך אינו מוכיח כי שיפור מהירות הצעד כשלעצמו יאריך חיים. כלומר, אי אפשר לומר שאימון מסוים יוסיף שנים לחיים. מה שאפשר לומר בזהירות הוא שהמדד הזה עשוי לזהות ירידה תפקודית מוקדם יותר, ושמדדים כאלה עשויים לעזור לרופאים, פיזיותרפיסטים ומערכות בריאות לבצע התערבות קלינית בזמן.
פרופ' מלצר עצמו כבר חושב על השלב הבא. לדבריו, במחקר קודם שבוצע במעבדתו הצליחו החוקרים לשפר אצל מבוגרים מדדים של שיווי משקל ומהירות ביצוע הצעד הרצוני באמצעות אימון: "ב-2015 עשינו מחקר אחר, שבו אימנו קשישים באימוני שיווי משקל והליכה", הוא אומר. "אז הסתכלנו על השיפור ואמרנו שזה נחמד, אבל לא ראינו בזה דבר דרמטי. היום, כשאני מסתכל על הנתונים האלה, אני שואל את עצמי: אם שיפרתי להם את המדד הזה, האם אולי גם גרמתי להם לחיות יותר? זו תשובה שאני עדיין לא יודע לענות עליה מדעית, אבל זו בהחלט שאלה חשובה. השאלה הפתוחה היא האם שיפור כזה מתורגם גם לשיפור בהישרדות? האם אורך חיי המשפרים גדל כתוצאה מכך?
"אם אתה בודק לחץ דם או סוכרת ולא מטפל, ברור שהסיכון לתמותה עולה. ואם אתה מטפל, מוריד משקל, משנה אורח חיים ומאזן את המדדים - אתה יכול להשפיע על העתיד הבריאותי של האדם וכנראה גם על אורך חייו. יכול להיות שגם תוכניות אימון פיזיולוגיות ותפקודיות יכולות לעשות דבר דומה? ההנחה שלי היא שכן, אבל צריך להוכיח את זה מחקרית".
בשלב הבא מתכנן פרופ' מלצר להרחיב את המחקר לאוכלוסייה גדולה יותר, בארץ ובעולם. "יש לנו כרגע תוצאות על 120 אנשים מבוגרים בלבד. בעתיד נרצה לבדוק מדגמים גדולים יותר במסגרת שיתופי פעולה עם חוקרים אירופאים/אמריקאים, ולהציע את זה כפרויקט רחב יותר. הבדיקה הזאת פשוטה יחסית לביצוע במעבדה, ואם היא יכולה לחזות אורך חיים ותפקוד עתידי, יש לה חשיבות גדולה מאוד".
קבוצת המחקר כללה גם את: עופרי גנז-אור, סטודנטית במחלקה לפיזיותרפיה מאוניברסיטת בן גוריון, ד"ר ענת ריינר-בנעים מבית הספר לבריאות הציבור מאוניברסיטת בן גוריון, ויולי טרגר, מהמחלקה לשיקום, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בשיתוף פעולה עם לארס אודסון מאוניברסיטת מינסוטה.
