זה מתחיל לעיתים בתחושת נימול או כאב בשורש כף היד או באצבעות, ממשיך בהתעוררויות ליליות עם יד רדומה, ובמצבים מתקדמים גם בירידה בכוח האחיזה ואובדן תחושה. תסמונת התעלה הקרפלית היא אחד המצבים השכיחים ביותר בכירורגיה של היד, ומי שסובל ממנה יודע שמדובר בהרבה יותר מאי-נוחות חולפת: עם הזמן היא עלולה לפגוע בעבודה, בשינה ובפעולות יומיומיות פשוטות.
כאשר טיפול שמרני כבר אינו מספיק, הפתרון המקובל מזה שנים רבות הוא ניתוח לשחרור העצב הלחוץ, אך גם הוא אינו חף מחסרונות. כעת, מחקר חדש שמתקיים בשיבא בוחן שיטה זעיר-פולשנית ומונחית אולטרסאונד, שמבקשת להשיג את אותה מטרה דרך חתך זעיר, עם פחות כאב, החלמה מהירה יותר וכמעט ללא צלקת.
7 צפייה בגלריה
ד"ר בירן וד"ר מיכיל קרומהקה מבצעים ניתוח לתסמונת התעלה הקרפלית בגישה החדשה
(צילום: Michiel Cromheecke)
7 צפייה בגלריה
תסמונת התעלה הקרפלית. אחד מכל עשרה אנשים יסבול במהלך חייו מהתסמונת
(צילום: shutterstock)
ד"ר מתן בירן, מומחה לכירורגיה של היד, מנתח בכיר במחלקה לכירורגיה של היד והצלת הגפה במרכז הרפואי שיבא תל השומר, ומוביל תחום ניתוחים בהרדמות מקומיות, דיאגנוסטיקה ופעולות פולשניות תחת הנחיית אולטרסאונד, מסביר כי תסמונת התעלה הקרפלית היא אחת מהתופעות הנפוצות ביותר בגפה העליונה, בכף היד ובכירורגיה של היד בכלל.
"אני חושב שזה הניתוח שאנחנו מבצעים הכי הרבה בתחום ההתמחות שלי", הוא אומר. ואכן, לפי ד"ר בירן מדובר בתופעה רחבה מאוד. אחד מעל עשרה אנשים יסבול במהלך חייו מהתסמונת: "המון המון מטופלים מאובחנים בכל שנה, כ-30 עד 50 אלף איש, וכ-40% מהם יעברו טיפול ניתוחי", הוא מציין.
"העצב המדיאני קשור לתחושה, אבל בעיקר למוטוריקה, לכוח של פעולת האצבעות והאגודל, והוא עובר במבנה אנטומי שנקרא התעלה הקרפלית. בערך מגילי 45 ל-65, התעלה מוצרת ולוחצת על העצב. הסימפטום הנפוץ ביותר הוא תחושת נימול ובמקרים יותר מתקדמים זה מלווה בכוח ירוד ובאובדן תחושה באצבעות"
תסמונת התעלה הקרפלית שייכת לקבוצה של מצבים הנקראים תסמונות לכידה עצבית: מצבים שבהם עצב שעובר בתוך מעבר אנטומי צר נלחץ על ידי הרקמות שסביבו. כאשר הלחץ הזה מתמשך, הוא עלול לפגוע בהולכה העצבית ולגרום לכאב, נימול, ירידה בתחושה ולעיתים גם חולשה.
ד"ר מתן בירן"יש כמה תופעות של תסמונות לכידה עצביות, שבהן עצב, בין אם תחושתי או מוטורי, דחוק או לכוד בין כל מיני מבנים", מסביר ד"ר בירן. "מבין תסמונות אלה, תסמונת התעלה הקרפלית היא התסמונת הכי שכיחה". במרכז התסמונת נמצא העצב המדיאני, אחד העצבים המרכזיים בכף היד. "העצב המדיאני קשור גם לתחושה, אבל בעיקר למוטוריקה, לכוח של פעולת האצבעות והאגודל, והוא עובר במבנה אנטומי שנקרא התעלה הקרפלית", אומר ד"ר בירן. "זה מבנה צר יחסית שבו עוברים, בנוסף לעצב, גם הגידים המכופפים של האצבעות ושל האגודל".
עם השנים, ובעיקר בגילים מבוגרים יותר, התעלה הזו עלולה להפוך צרה יותר וליצור לחץ על העצב. "בערך מגילי 45 ל-65, התעלה מוצרת ולוחצת על העצב. כשזה קורה המטופלים מתלוננים בשלב ראשון על כאבים בשורש כף היד או באצבעות. הסימפטום הנפוץ ביותר הוא תחושת נימול במהלך הלילה. הם מתעוררים באמצע הלילה עם תחושה לא נעימה של נימול באצבעות, ובמקרים יותר מתקדמים זה מלווה בכוח ירוד בכף היד ובאובדן תחושה באצבעות".
הפגיעה, מדגיש ד"ר בירן, אינה מסתכמת בתחושה לא נעימה בלבד. "מבחינה תפקודית זה מאוד-מאוד מגביל, לא נעים, מציק, כואב. אם אנשים מזניחים את התופעה, הם יכולים לחוות דלדול של השרירים שמעוצבבים על ידי העצב הזה, וזה מתבטא בחולשה מוטורית ואובדן תחושה. מדובר בפגיעה תפקודית משמעותית מאוד".
חיפוש אחר חלופה עדינה יותר
בשלב הראשון, הטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית אינו בהכרח ניתוחי. "קווי הטיפול הראשוני יכולים לכלול שינה עם סד, ריפוי בעיסוק, בנוסף לטיפול בנוגדי דלקת או הזרקה מקומית של סטרואידים", אומר ד"ר בירן. כאשר הטיפול השמרני אינו מספק הקלה, והמטופלים ממשיכים לסבול מנימול, כאבים או ירידה בתפקוד, הם עשויים להידרש לניתוח לשחרור התעלה הקרפלית.
"במשך עשרות שנים הסטנדרט היה ניתוח פתוח הכולל צלקת בכף היד של שלושה עד חמישה סנטימטרים", הוא מסביר. "מדובר בניתוח הנפוץ ביותר בכירורגיה של היד ואחד הנפוצים באופן כללי בכירורגיה. בניתוח הזה מבצעים חתך עורי במרכז כף היד, ומגיעים אל הרצועה הקרפלית הרוחבית שנקראת באנגלית TCL (Transverse carpal ligament). זו הרצועה שיוצרת את הגג של התעלה הקרפלית, וכאשר היא לוחצת על העצב המדיאני היא גורמת לתסמינים. במהלך הניתוח חותכים את הרצועה כדי לפתוח את התעלה ולהפחית את הלחץ על העצב. לאחר מכן מוודאים שהעצב שוחרר לכל אורכו, גם לכיוון האצבעות וגם לכיוון שורש כף היד, וסוגרים את החתך בתפרים".
הניתוח הפתוח נחשב במשך שנים לטיפול המקובל, וברוב המקרים הוא אכן מביא לשיפור משמעותי בתסמינים. ד"ר בירן מספר כי רוב רובם של המטופלים שבעי רצון מתוצאות הניתוח, אלא שגם כאשר הניתוח משיג את מטרתו הדרך להחלמה עלולה להיות מלווה באי-נוחות לא מבוטלת. "בין החסרונות ניתן למנות כאב בצלקת הניתוחית, שיכול להימשך מספר חודשים, חזרה מאוחרת יחסית לתפקוד עם היד, לעבודה או לפעילות יומיומית, בין היתר בגלל הכאבים ובגלל משך ההחלמה של הצלקת, וכן צלקת שהיא פחות נעימה מבחינה אסתטית. יש אנשים שמחלימים מצלקות מאוד יפה ויש כאלה שלא", הוא אומר. "יש גם אנשים שנשארים עם צלקת שקצת מציקה וכואבת".
"החתך שנעשה בניתוח החדש כזה קטן שהוא נסגר כמעט בלי להשאיר צלקת. לא צריך להכניס או להוציא תפרים כך שהרווחת פה כמה דברים: מבחינה אסתטית כמעט אין צלקת, הכאבים בצלקת הניתוחית כמעט לא קיימים וגם ככל הנראה יש חזרה יותר מהירה לתפקוד ולעבודה"
החסרונות האלה הובילו לאורך השנים לניסיונות לפתח פתרונות שישיגו את אותה מטרה רפואית בלי חתך משמעותי בכף היד. "נעשו כל מיני ניסיונות למצוא פתרונות של ניתוחים זעיר-פולשניים וזאת כדי להגיע לאותה מטרה מבלי הצורך לבצע חתך עורי של מספר סנטימטרים", אומר ד"ר בירן. אחד הניסיונות האלה היה הניתוח האנדוסקופי. "יש עדיין מעט אנשים בעולם שעושים את זה. זה לא תפס מכל מיני סיבות: זה קצת קשה טכנית, הציוד יקר, הניתוח מאוד ארוך יחסית. היו גם נתונים שהראו שהניתוח האנדוסקופי מעלה את השכיחות של פגיעה עצבית, ולכן זה לא הפך לסטנדרט ונותרנו עם הניתוח הפתוח".
החלופה החדשה שנבחנת כיום בשיבא מבוססת על גישה אחרת: לא ניתוח פתוח ולא ניתוח אנדוסקופי, אלא שחרור של התעלה הקרפלית דרך חתך זעיר, תחת הנחיית אולטרסאונד ובאמצעות סכין ייעודית. הטכניקה פותחה בצרפת, ובשנים האחרונות היא צוברת תאוצה במדינות אירופיות. לדברי ד"ר בירן, היא כבר מציגה תוצאות מרשימות מבחינת יעילות ובטיחות, ועשויה לאפשר תוצאות דומות ואף עדיפות על פני הניתוח הסטנדרטי בהיבטים כמו חזרה מהירה יותר לתפקוד, פחות כאבים באזור הצלקת וביצוע הניתוח כמעט ללא צלקת.
"הטכניקה של ניתוחי אולטראסאונד לשחרור התעלה הקרפלית התפתחו לראשונה ביפן בשנות התשעים. הצרפתים שכללו אותה ופיתחו סכין ייעודית במיוחד לניתוח הזה שמתבצע חתך זעיר. כבר בשנת 2017 התפרסם מחקר שתיאר את הטכניקה הזו", מספר ד"ר בירן. "הרעיון הוא שאתה בעצם סורק את מבנה התעלה הקרפלית באמצעות אולטרסאונד, מזהה את המבנים שהם גבולות הגזרה, את העצב המדיאני שאותו אתה רוצה לשחרר אך כמובן גם להגן עליו, והסכין בנויה כך שהיא תופסת רק את הרצועה הרוחבית שאתה רוצה לחתוך".
במילים אחרות, האולטרסאונד מאפשר למנתח לראות בזמן אמת את המבנים העדינים בכף היד: את העצב על סעיפיו, את הגידים וכלי הדם ואת הרצועה שיוצרת את הלחץ. לאחר מיפוי האזור, מוחדרת הסכין הייעודית דרך חתך קטן במיוחד, ומאפשרת לחתוך את הרצועה הקרפלית הרוחבית (TCL) כדי לפתוח את התעלה ולשחרר את הלחץ מהעצב המדיאני.
"אתה מתקדם בלייב, תוך כדי שאתה רואה באולטרסאונד מה אתה חותך, ומשחרר את התעלה", מסביר ד"ר בירן. "החתך כל כך קטן שהוא נסגר כמעט בלי להשאיר צלקת. לא צריך להכניס או להוציא תפרים, כך שהרווחת פה כמה דברים: מבחינה אסתטית כמעט אין צלקת, הכאבים בצלקת הניתוחית כמעט לא קיימים או עוברים מאוד מהר כי מדובר בצלקת מאוד קטנה, וגם ככל הנראה יש חזרה יותר מהירה לתפקוד ולעבודה".
7 צפייה בגלריה
הסכין הייעודית המשמשת לניתוח לתסמונת התעלה הקרפלית בגישה החדשה
(צילום: המרכז הרפואי שיבא)
לדבריו, התפתחות השיטה קשורה גם להתקדמות הטכנולוגית של השנים האחרונות, ובעיקר לזמינות הגוברת של מכשירי אולטרסאונד איכותיים בחדרי ניתוח ובמרפאות של כירורגיית היד. "מכשירי אולטרסאונד נכנסו הרבה יותר חזק לעולם הכירורגיה של היד. אם פעם אולטרסאונד היה יותר נפוץ ברפואת נשים, גינקולוגיה, או אצל רדיולוגים, היום זה הפך להיות כלי שיותר ויותר נכנס לשימוש אצל הכירורג עצמו. זה מאפשר לנו גם לבצע בדיקות במרפאה וגם לקחת את זה לכיוון של פעולות פולשניות. הוא העיניים שלנו בזמן הניתוח".
משנים את הסטנדרט בכירורגיה של היד
כדי לבחון אם ההבטחה הזו אכן מתורגמת ליתרון ממשי עבור המטופלים, החל בימים אלה בשיבא מחקר חדש בהובלת ד"ר בירן, המשווה בין הניתוח הפתוח הוותיק לבין השיטה הזעיר-פולשנית המונחית באולטרסאונד. מטרת המחקר היא לבדוק אם הטכניקה החדשה מצליחה לא רק להשיג תוצאות דומות מבחינת שחרור העצב והקלה בתסמינים, אלא גם לשפר את חוויית ההחלמה: פחות כאב לאחר הניתוח, חזרה מהירה יותר לשגרה ולעבודה, ושיפור בתלונות כמעט ללא צלקת ניתוחית.
המחקר מתקיים במחלקה לכירורגיה של היד והצלת הגפה בשיבא, בהנהלת ד"ר עמיר ערמי. המחלקה עוסקת בכירורגיה של היד, בטיפול בבעיות של עצבים פריפריים, במיקרו-כירורגיה ובאורתו-פלסטיקה. מאז 7 באוקטובר צברה המחלקה ניסיון נרחב במיוחד בטיפול בפציעות טראומה מורכבות, לצד המשך טיפול במקרים אלקטיביים ושגרתיים של כף היד.
"נחשפתי לטכניקה הזאת במספר סדנאות והשתלמויות באירופה, בצרפת ובבלגיה, ונורא רציתי להביא את הטכניקה הזאת לארץ", מספר ד"ר בירן. "יש מחקרים בנושא שבחנו את הטכניקה והוכיחו שהיא גם יעילה וגם בטוחה, אבל אין המון מחקרים השוואתיים שבעצם לקחו שתי קבוצות של מטופלים, שאחת עוברת את הניתוח בטכניקה הסטנדרטית עם החתך העורי, ואחת עם הניתוח תחת אולטרסאונד עם הסכין הייעודית. אנחנו רוצים לעשות את זה באופן פורמלי".
"אני מאוד מקווה ומאמין שאצליח להוכיח שהשיטה החדשנית היא לפחות טובה כמו השיטה הסטנדרטית, אם לא עדיפה. המטרה בסופו של דבר היא שהשיטה החדשה תהפוך להיות לסטנדרט החדש, שזה משהו שקשה לעשות ברפואה באופן כללי, בעיקר עם ניתוח שמתקיים כל כך הרבה שנים"
המחקר, שמגייס כעת מטופלים, נבנה כמחקר השוואתי פרוספקטיבי. "התחלנו מחקר שלוקח שתי קבוצות מטופלים, שבכל קבוצה 45 מנותחים, וכל קבוצה תעבור ניתוח בשיטה אחת", מסביר ד"ר בירן. "החלוקה בין הקבוצות היא רנדומלית, כלומר לצורך הגינות המחקר אנחנו מחלקים באופן אקראי כל מטופל שמעוניין להשתתף במחקר בין שתי הקבוצות. קבוצה אחת תקבל את הניתוח הסטנדרטי הפתוח שהייתה מקבלת בכל מקרה, וקבוצה אחת תעבור את הניתוח החדשני יותר".
מכאן תתבצע השוואה רחבה בין שתי הקבוצות, שתבחן לא רק את הצלחת הניתוח עצמו אלא גם את תהליך ההחלמה, החזרה לתפקוד, רמת הכאב, שביעות הרצון והבטיחות. "אנחנו עושים השוואה קפדנית אחר תוצאות הניתוח", הוא ממשיך. "מבקשים מהמטופלים למלא שאלונים מקובלים בכף היד, לבחון תפקוד וכאבים בכף היד גם לפני הניתוח וגם אחריו, בפרקי זמן של שבועיים, שישה שבועות, שלושה חודשים ושישה חודשים. בעצם ננהל מעקב אחרי המטופלים בתקופה של חצי שנה, שזה נחשב פרק זמן ממושך לאחר ניתוח של תעלה קרפלית.
7 צפייה בגלריה
ד"ר בירן וד"ר אוליבייה מארס מבצעים ניתוח בגישה החדשנית בבית החולים Chu de Nimes בצרפת
(צילום: Olivier Mares)
מעבר לכך, אני גם מבצע סריקה באולטרסאונד של העצב לפני הניתוח ואחריו, באותם פרקי זמן, כדי לראות אם מידת העיבוי של העצב ירדה לאחר הניתוח כביטוי לשחרור הלחץ אנחנו גם בודקים שביעות רצון של המטופל, משווים בין שתי הקבוצות אחרי כמה ימים הוא חזר לעבודה, וגם כמובן בודקים את הבטיחות של שתי הקבוצות, ואם היו אירועים חריגים בניתוח אחד לעומת הניתוח השני".
ד"ר בירן אינו מסתיר את התקווה שלו שהמחקר יסייע לבסס את השיטה החדשה בישראל, ואולי בעתיד גם לשנות את הסטנדרט הטיפולי באחת התסמונות הנפוצות ביותר בכירורגיה של היד. "אני מאוד מקווה ומאמין שאצליח להוכיח שהשיטה החדשנית היא לפחות טובה כמו השיטה הסטנדרטית, אם לא עדיפה", הוא אומר. "המטרה בסופו של דבר היא שהשיטה החדשה תהפוך להיות לסטנדרט החדש, שזה משהו שקשה לעשות ברפואה באופן כללי, בעיקר עם ניתוח שמתקיים כל כך הרבה שנים. אני מאוד מקווה שאצליח להוכיח וגם אולי לשכנע אנשים שכדאי להם מאוד ללמוד את הטכניקה הזאת, כי המטופלים שלהם ירוויחו מניתוח שהוא טוב יותר עבורם. זו בעצם המטרה".
