"זו אחת המחלות האיומות ביותר שיש", תיאר המגיש והעיתונאי אורן נהרי (70) את מצבו בריאיון מטלטל לרוני קובן בתוכנית "פגישה" בכאן 11. נהרי, אחד הקולות המזוהים ביותר עם חדשות החוץ בישראל, חשף שהוא סובל מ-ALS - ושבמקרה שלו ההידרדרות מהירה. החשיפה הציפה מחדש את המודעות לאחד האתגרים המורכבים ביותר בנוירולוגיה - מחלה שתוקפת את תאי העצב המפעילים את השרירים, משתקת בהדרגה את הגוף, ומשאירה את התודעה צלולה לחלוטין.
בחודש שעבר הלך לעולמו השחקן האמריקני אריק דיין (53) שכיכב ב"האנטומיה של גריי" וב"אופוריה" שלקה אף הוא ב-ALS.
אורן נהרי חושף שהוא חולה ב-ALS ב"פגישה" עם רוני קובן
(באדיבות כאן)
ALS מובילה בהדרגה לאובדן יכולת תנועה, דיבור ולעיתים גם נשימה. מה בדיוק קורה בגוף כשהיא מתפרצת, מהם הסימנים הראשונים שעלולים להופיע, מי נמצא בסיכון - והאם המדע מתקרב לפריצת דרך שתשנה את גורל החולים?
מהי ALS?
"ALS הם ראשי תיבות של Amyotrophic Lateral Sclerosis. בעברית קוראים למחלה בצורה לא נכונה - ניוון שרירים, אבל המינוח הנכון הוא מחלת הנוירון המוטורי - מחלה ניוונית מתקדמת של מערכת העצבים המוטורית בלבד", מסביר ד"ר שחר שלי, מנהל מחלקת נוירולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם, ויושב ראש החברה הישראלית למחלות עצב-שריר תחת האיגוד הנוירולוגי. "המחלה פוגעת בצורה מאוד ממוקדת בנוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים ביחד, כאשר המיקום שלהם הוא במוח ובחוט השדרה, והניוון של שניהם ביחד זה הסימן של ALS. אם שניהם ביחד בו-זמנית מתנוונים אתה יכול להגיד בביטחון מאוד גבוה שמדובר במחלת הנוירון המוטורי".
המחלה תוארה לראשונה בסוף המאה ה-19 על ידי נוירולוג צרפתי בשם שרקו שמצא כי היא פוגעת בחלק הצדי של חוט השדרה - ומכאן שמה - טרשת אמיוטרופית צידית. בארצות הברית נוהגים לכנות אותה בשם "מחלת לו גריג" על שם שחקן בייסבול אמריקני מפורסם שחלה בה בשנות השלושים של המאה הקודמת. "הוא היה שחקן בייסבול של הניו יורק יאנקיז ולמעשה היה אחד המטופלים הראשונים", מציין ד"ר שלי.
ד"ר שחר שלי צילום: הקריה הרפואית רמב"ם"הוא אובחן בגיל 35 ופרש בגלל המחלה. נאום הפרידה שלו נחשב כנאום היסטורי ולאחד הרגעים הכי סמליים בכל הספורט האמריקני". אדם ידוע נוסף אשר חלה במחלה היה האסטרופיזיקאי הנודע סטיבן הוקינג: "הוא אובחן בגיל צעיר מאוד - 21 שנים - וחי לדעתי 55 שנים עם המחלה. זה חריג מאוד", מציין ד"ר שלי.
כיצד היא נגרמת?
פרופ' מרק גוטקין, מנהל יחידת עצב-שריר בבית חולים הדסה בירושלים, מסביר כי הגורמים ל-ALS עדיין אינם ידועים דיים, אך כיום כבר יש הבנה כי ישנו מרכיב גנטי המעורב בהתפתחות המחלה. "חשוב להבין ש-ALS היא לא מחלה אחת: יש הרבה סוגים ותת-סוגים וגם כנראה הרבה גורמים שונים, אבל יש השפעה מאוד מאוד חזקה של גנטיקה בסיפור הזה", הוא אומר, "יש משפחות שבתוך המשפחה יש להם כמה דורות של חולי ALS, וגילו אצלם מוטציות גנטיות שככל הנראה גרמו למחלה. עם זאת, עדיין ברוב חולי ALS שעושים את הבדיקות לגנים שעושים ל-ALS משפחתי – לרובם אין את המוטציות האלה כך שהמחשבה היא שיש איזשהו ערבוב של כמה גורמים".
פרופ' מרק גוטקיןצילום: אבי חיון, דוברות הדסהגם ד"ר שלי מחזק את הטענה הזו. "בגדול אין גורם אחד. יש אינטראקציה בין נטייה גנטית לגורמים סביבתיים אקראיים. זה לא ייחודי ל-ALS, יש הרבה מחלות כאלה. אנחנו יודעים שעשרה אחוז מהמקרים הם משפחתיים ותשעים אחוז הם אקראיים, אבל גם במקרים האלה יש מוטציות בכמעט עשרה אחוז מהמקרים שלא יודעים מה ההשפעה שלהם. יש השערות שנזק מצטבר של כל מיני רדיקלים חופשיים הוא גורם אפשרי או דלקת כרונית בעצבים. יש כמה מחקרים שמראים שעישון יכול להיות גורם סיכון, חשיפה לחומרי הדברה וכל מיני ממיסים למיניהם. אף אחד עוד לא ביסס קשר סיבתי. יש כאלה שאומרים שאפילו פעילות גופנית אינטנסיבית. רואים ספורטאים מקצועיים, יש להם שכיחות גבוהה יותר".
ד"ר שלי מוסיף כי המחלה שכיחה יותר בגברים מאשר נשים עם יחס של 1.5:1, עם זאת הוא מציין כי ההבדל מצטמצם עם הגיל. פרופ' גוטקין מוסיף כי רוב האנשים מאובחנים בין הגילים 80-50, אך "יש אנשים גם הרבה יותר צעירים, אפילו בני 17-16. זה חריג יחסית, אבל זה קורה".
מה התסמינים?
הדרך שבה ALS מתפרצת יכולה להיות מבלבלת ולעיתים גם קשה לזיהוי בתחילה. בניגוד למחלות אחרות שמתחילות בתסמין אחד ברור, כאן הסימנים הראשונים יכולים להופיע באזורים שונים לחלוטין בגוף - ביד, ברגל, בדיבור ואפילו בנשימה. לדברי פרופ' גוטקין, זו אחת הסיבות לכך שהמחלה עשויה להתגלות רק לאחר תקופה.
פרופ' מרק גוטקין: "אצל אחד הסימן הראשון יהיה בשרירים שקשורים לדיבור, אצל אנשים אחרים זה יכול להתבטא בשרירי הגפיים – להתחיל בצליעה או בקושי בתפקוד של היד. יש כאלה שזה מתחיל כשהראש נופל קדימה כי שרירי הצוואר נחלשו. ולעיתים רחוקות זה מתחיל בקוצר נשימה"
"מכיוון שזה יכול להתחיל בכל שריר וולונטרי בגוף אז יש גיוון מאוד גדול. יכול להיות שאצל אחד הסימן הראשון יהיה בשרירים שקשורים לדיבור, אז תהיה לו הפרעה בדיבור. אצל אנשים אחרים זה יכול להתבטא בשרירי הגפיים – להתחיל בצליעה או בקושי בתפקוד של היד. יש כאלה שזה מתחיל אפילו כשהראש נופל קדימה כי שרירי הצוואר נחלשו. ולעיתים רחוקות זה מתחיל בקוצר נשימה כי גם השרירים של הנשימה הם וולונטריים. זה יחסית חריג אבל אנחנו רואים את זה מדי פעם".
כמה זמן ניתן לחיות עם ALS?
כשמדברים על ALS, השאלה שמרחפת מעל הכול היא כמה זמן ניתן לחיות עם המחלה ומה צפוי בהמשך. אבל בניגוד למחלות רבות אחרות, במקרה הזה אין תשובה אחת ברורה. קצב ההתקדמות עשוי להיות שונה מאוד מאדם לאדם.
"הפרוגנוזה משתנה מאוד בין אנשים, ולכן אני לא אוהב לתת מספר גם למטופלים שמגיעים אליי", אומר פרופ' גוטקין, אני מכיר לא מעט אנשים שסיפרו לי אחרי שהם כבר חולים 20 שנה ויש להם רמת איכות חיים והם עדיין מתפקדים ברמה מסוימת, שלפני 20 שנה אמרו להם שיש להם פחות משנתיים לחיות. אז אני מאוד נזהר לתת מספרים קונקרטיים".
כשמדברים על תוחלת החיים של חולי ALS חשוב לזכור שהשאלה אינה רק כמה זמן ניתן לחיות עם המחלה, אלא גם באילו תנאים. ההתקדמות של המחלה והאפשרויות הרפואיות הקיימות מציבות בפני החולים ובני משפחותיהם החלטות מורכבות הנוגעות לאיכות החיים ולסוג התמיכה הרפואית שיבחרו לקבל.
"צריך להבין שבסופו של דבר חלק מהאנשים מחליטים גם להתחבר למכונת הנשמה, ומבחינת זה הם יכולים לחיות הרבה מאוד זמן עם סיוע נשימתי", מסביר פרופ' גוטקין, "כשמדברים על פרוגנוזה זה גם תלוי באיזו רמת עזרה ואביזרים ובאיזה תנאים הם רוצים להמשיך לחיות, כי לא כל אחד בוחר להתחבר למכונת הנשמה. עם זאת, אומרים שבממוצע אנשים מגיעים למצב שהם זקוקים לסיוע נשימתי כשלוש שנים מהאבחנה. אציין גם שהפרוגנוזה כן השתפרה במשך השנים. היו השפעות לטובה. אמנם לא מספיק, אבל זה מתחיל לקרות". ד"ר שלי מוסיף כי "ההישרדות נעה בין שנתיים לחמש מהאבחנה. רק 10% שורדים יותר מעשור. יש כאלה ששורדים יותר אבל הם חריגים ביולוגית".
איך מאבחנים ALS?
אחת הסיבות לכך שאבחון ALS עשוי לקחת זמן היא שאין בדיקה אחת שמזהה את המחלה באופן מיידי. במקום זאת, הרופאים מסתמכים על שילוב של בדיקה נוירולוגית מעמיקה ובדיקות עזר שונות שמאפשרות להבין כיצד פועלים השרירים ותאי העצב שמפעילים אותם. "האבחון מתבצע על ידי שילוב שילוב של קליניקה ואלקטרופיזיולוגיה: על ידי נוירולוג מומחה בעצב-שריר, ובדיקה אלקטרופיזיולוגית שנקראת EMG", מסביר ד"ר שלי ומוסיף כי "יש כל מיני מרקרים חדשים בדם אבל עדיין לא משתמשים בהם בשגרה".
פרופ' מרק גוטקין: "באנשים שיש להם ALS על רקע גנטי בגן ספציפי שנקרא SOD1 יש עכשיו טיפול מיוחד שחוסם בצורה מאוד חזקה את ההשפעה השלילית של המוטציה. היה ניסיון להכניס אותה לסל הבריאות השנה – ניסיון שלא צלח. יש פער בין מה שניתן לעשות לבין מה שניתן לספק מבחינת המשאבים הכלכליים של המדינות"
"עיקר האבחנה היא לפי הערכה קלינית שמתבצעת לפי אנמנזה ובדיקה נוירולוגית - כשאנחנו רואים שילוב של סימנים שאנחנו משייכים לשתי אוכלוסיות של תאי עצב ולא רואים איזשהו הסבר אחר. זה נשמע מיושן אבל זה עדיין הכלי הכי חזק באבחנה", מרחיב פרופ' גוטקין.
"הבדיקה המרכזית בהקשר זה היא בדיקת EMG. היא מתבצעת באמצעות אלקטרודה שיושבת על מחט. מחדירים את האלקטרודה לתוך השריר ואפשר לקבל עדות לרמת התפקוד של השריר. אפשר לראות באופן ספציפי אם השריר מנותק מתא העצב המוטורי שמפעיל אותו וגם לראות אם מתו תאי עצב באזור. רואים שהשריר מתנהג אחרת בתור עדות שחלק מתאי העצב נעלמו, וחלק מתאי העצב האחרים בסביבה מנסים להתחבר ולהפעיל מחדש את השריר אבל בקושי. בנוסף, הרבה פעמים עושים MRI - לא כדי לגלות את ה-ALS, אלא יותר כדי לשלול גורמים אחרים שיכולים לעשות תמונה דומה – כמו מחלות בחוט השדרה".
איך מטפלים ב-ALS?
למרות ההתקדמות במחקר בשנים האחרונות, נכון להיום אין עדיין טיפול שמסוגל לרפא את מחלת ALS או לעצור לחלוטין את התקדמותה. עם זאת, קיימים טיפולים שמטרתם להאט את קצב ההידרדרות של המחלה ולשפר את איכות החיים של החולים לאורך זמן. בנוסף, בשנים האחרונות מתפתחות גישות טיפול חדשות - בעיקר בתחום הגנטי - שמעוררות תקווה לפריצות דרך בעתיד.
"ישנה תרופה בשם רילוזול הניתנת בבליעה בכדור אשר אושרה כטיפול בשנת 1995", אומר ד"ר שלי, "התרופה חוסמת שחרור של גלוטומט – מוליך עצבי המשפיע על הידרדרות המחלה. היא מהווה את הטיפול הבסיסי ברחבי העולם ב-ALS והיא מאריכה את החיים בכשלושה חודשים. תרופה נוספת היא אדארבון שנכנסה לשוק בשנת 2017 על בסיס מחקר יפני. היא ניתנת בעירוי, אבל העדויות חלשות יותר מהשאר. באירופה היא אפילו לא אושרה".
אפרת כרמיצילום: רונית ולפר"יש טיפולים שחלק מהם קיימים כבר לא מעט זמן, אבל אין להם השפעה חזקה, הם פשוט מאיטים את הקצב של המחלה", מוסיף פרופ' גוטקין, אך מציין גם חדשות טובות: "באנשים שיש להם ALS על רקע גנטי בגן ספציפי שנקרא SOD1 יש עכשיו טיפול מיוחד שחוסם בצורה מאוד חזקה את ההשפעה השלילית של המוטציה. זו תרופה מוכרת והיה ניסיון להכניס אותה לסל הבריאות השנה - ניסיון שלא צלח. יש פער בין מה שניתן לעשות לבין מה שניתן לספק מבחינת המשאבים הכלכליים של המדינות".
לצד המגבלות בטיפול הקיים, החוקרים ממשיכים לחפש כיוונים חדשים להתמודדות עם המחלה. "יש הרבה פיתוחים והרבה כיוונים של מחקר, בעיקר מכוונים למנגנונים הגנטיים", אומר פרופ' גוטקין. גם ד"ר שלי מציין כי מתקיימים כיום ניסויים שונים בתחום: "יש טיפולים בפיתוח שמתמקדים בטיפולים גנטיים. יש הרבה ניסויים כרגע בתאי גזע שמורידים גם דלקת עצבית". לדבריו, למרות הקשיים, בקהילה המדעית יש גם תקווה זהירה: "אנחנו מצפים לפריצת דרך בחצי העשור הקרוב". במקביל הוא מזכיר גם את האתגר המקומי במערכת הבריאות: "יש מחסור אדיר ברופאי ALS ורופאי עצב-שריר בישראל. על אוכלוסייה של תשעה מיליון אנחנו 25-20 רופאים".
אפרת כרמי, מנכ"לית עמותת ישראלס, שתומכת ומלווה את החולים והמשפחות ומקדמת מחקר למציאת תרופה למחלה, מסכמת: על פי נתוני עמותת ישראלס בשנת 2025 אובחנו 115 ישראלים כחולים ב-ALS. גברים מהווים 55% מהחולים, נשים - 45%. אנחנו מלווים ברגישות ובמקצועיות את החולים ב-ALS מרגע האבחון המטלטל, לאורך מסעם המורכב עם המחלה. הצטערתי לשמוע על האבחון של אורן והתרגשתי מאומץ ליבו ונכונותו לשתף את הציבור באבחון המחלה ובהתמודדותו. על אף שהתגלתה לפני 150 שנים, לצערנו ALS היא עדיין מחלה חשוכת מרפא. העמותה משקיעה משאבים רבים בקידום המחקר שמטרתו פיתוח תרופה למחלה, ונלווה גם את אורן ומשפחתו בהתאם לצורכיהם ולרצונם".
