זו הייתה בדיקת פאפ שגרתית. הגינקולוגית הקבועה שלי הייתה בחו"ל, אז קבעתי תור לגינקולוג ליד הבית. לא באמת משנה. אלא שצג המחשב כנראה הלשין על גילי, ובסוף הבדיקה הרופא התעניין לגבי מצבה של הווסת שלי. "מגמגמת", השבתי. "או אולי כבר גמגמה, בלשון עבר".
"נו, אז למה את לא לוקחת הורמונים?", שאל מיד. עניתי שאין לי שום תסמינים שמפריעים לי. אני לא סובלת מגלי חום, ישנה די סבבה ובאופן כללי לא מרגישה שגיל המעבר משבש לי את החיים.
"נו, באמת, יפעת", קטע אותי מיד. "אמרת קודם שאת עיתונאית. בתור עיתונאית את אמורה לדעת שהורמונים לגיל המעבר לא נועדו רק להקל את התסמינים. הם מונעים אוסטיאופורוזיס, התקפי לב, דמנציה, שומן בטני, התקמטות".
"ובכן", עניתי. "בתור עיתונאית אני יודעת שחלק גדול ממה שאמרת עכשיו ממש לא הוכח. שהמלצתם של גופי רפואה מובילים בעולם היא דווקא לא לתת הורמונים לנשים שלא סובלות מתסמינים, רק לצורך מניעה".
הגינקולוג שתק, אבל כשיצאתי מהמרפאה הראש שלי סירב לשתוק. חשבתי על כל הנשים שנכנסות היום למרפאה שלו או למרפאות של רופאים אחרים ונחשפות לאותן המלצות. נשים שלא בהכרח סובלות מתסמינים קשים של גיל המעבר, שלא ביקשו טיפול ושאולי בכלל מרגישות מצוין, ובכל זאת שומעות שכדאי להן לקחת הורמונים. לא רק כדי להפסיק להזיע או לישון טוב יותר, אלא כדי למנוע שורה של מחלות לא נעימות ועל הדרך להישאר רזות ויפות. ואם אומרים לאישה שנכנסת לגיל המעבר שלא רק שהיא לא תסבול מגלי חום ותישן מעולה בלילה, אלא שבכך היא תבטיח לעצמה חיים בריאים יותר, תצבור פחות שומן בבטן, והבונוס הגדול: תתקמט פחות, מי לא תיקח?
בתקופה האחרונה נדמה שהטיפול ההורמונלי כבר לא נמכר רק כטיפול בתסמיני גיל המעבר. לפעמים הוא נשמע כמו עסקת החבילה המושלמת נגד ההזדקנות. כדורי פלא לאנטי־איג'יינג. אבל האם כל ההבטחות האלה אכן הוכיחו את עצמן וזוכות לתמיכה גורפת בקהילה הרפואית? והאם באמת אין בהן כמעט סיכונים בניגוד למה שעד לאחרונה היה מקובל לחשוב?
הבטחות לא מבוססות
"אני לגמרי מסכימה עם התחושה שהיום משווקים את ההורמונים כתרופת קסם לחיי נצח", אומרת פרופ' מירי סקלייר, מומחית לרדיולוגיה ומנהלת היחידה לדימות השד במרכז מירב בבית חולים שיבא. "מבטיחים לנשים שהן לא יסבלו מאוסטיאופורוזיס, שלא תהיה להן דמנציה, שהלב שלהן יהיה בריא ושהן יישארו צעירות ויפות, וזה מטריד אותי מאוד. אני קוראת לזה מטוטלת. פעם המסר היה 'לא, לא, לא, אל תיקחו הורמונים', ופתאום הוא הפך ל'יאללה, את חייבת להתחיל, זה טוב להכול'. מצד אחד ממזערים את הסיכונים שבנטילת ההורמונים ומצד שני מבטיחים לנשים הרים וגבעות. אני פוגשת חלק מהנשים האלה כשהן מגיעות אליי עם סרטן השד, וזה משגע אותי. הרי אין דבר כזה טיפול שיש בו רק יתרונות".
פרופ' רינת ירושלמי משאלי, מומחית לסרטן השד ומנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד במרכז דוידוף בבית החולים בילינסון, מציגה תמונה דומה: "לא מעט נשים מספרות לי שהגינקולוג המליץ להן לקחת הורמונים, אבל שהן לא באמת זוכרות למה. חלקן קיבלו את ההמלצה אפילו לפני שהתחילו לסבול מתסמינים או לפני שהווסת פסקה לחלוטין, בתקופת הפרי־מנופאוזה. ברור שהגינקולוגים רוצים להיטיב עם המטופלות שלהם, אבל השאלה היא אם באמת התקיים דיון מעמיק על היתרונות מול הסיכונים, והאם נעשתה הערכת סיכון אישית ומדוקדקת.
"הרי הסיכון לסרטן השד לא תלוי רק בשאלה אם לאמא שלך היה סרטן. יש גורמים נוספים שצריך להביא בחשבון, כמו משקל, צריכת אלכוהול ואפילו ביופסיות שד קודמות שנמצאו שפירות, אבל התגלו בהן שינויים בתאים שמעלים את הסיכון לסרטן. אני שומעת לא פעם מנשים שהסיכונים לא הוסברו להן כלל, או שהוזכרו כבדרך אגב, בשולי הביקור".
פרופ' מירי סקלייר: "ב־2024 פורסם מחקר תצפיתי גדול שנערך בנורווגיה וכלל כ־1.3 מיליון נשים. המחקר מצא עלייה בסיכון לסרטן השד גם בקרב נשים שהשתמשו בתכשירים הורמונליים מהדור החדש"
"ויש כאן עוד בעיה משמעותית", מוסיפה פרופ' ירושלמי משאלי. "הגינקולוגים לא תמיד מודעים למה שקורה בהמשך לאותן נשים. הם רושמים את ההורמונים מתוך רצון להיטיב עם המטופלות, ובמקרים רבים הטיפול אכן משפר את איכות חייהן. אבל אנחנו, האונקולוגים, פוגשים גם את הנשים שאובחנו בהמשך בסרטן השד. כשהכירורג מבשר לאישה על האבחנה, הוא אומר לה להפסיק לקחת הורמונים, ואז פתאום נופל לה האסימון שאולי יש קשר בין הטיפול שקיבלה ובין המחלה. והנשים האלה כועסות מאוד. הן מרגישות שלא הסבירו להן מספיק על הסיכונים, ורבות מהן לא חוזרות לאותם גינקולוגים, גם כי הן פגועות וגם כי כל האנרגיה שלהן מופנית עכשיו להתמודדות עם המחלה ולטיפולים. כך נוצר מצב שהגינקולוגים לא תמיד רואים את הצד הזה של התמונה".
6 צפייה בגלריה
פרופ' רינת ירושלמי משאלי. "אני שומעת לא פעם מנשים שהסיכונים לא הוסברו להן כלל"
(צילום: איליה מלניקוב)
איך זה מסתדר עם העובדה שממש לאחרונה ה־FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) הודיע על הסרת האזהרה החמורה מתכשירים הורמונליים לגיל המעבר. זה לא אומר שההורמונים החדשים בטוחים יותר?
פרופ' ירושלמי משאלי: "המשמעות של הסרת אזהרת 'הקופסה השחורה' היא בכך שה־FDA מכיר בעובדה שלטיפול ההורמונלי יש גם יתרונות. ובאמת, אי אפשר להתעלם מהעובדה שהוא מיטיב מאוד עם נשים שסובלות מתסמינים קשים של גיל המעבר וחלקן אף יאמרו שחייהן אינם חיים ללא תוספת זו. אבל חשוב להבין שה־FDA לא קבע שההורמונים אינם מעלים את הסיכון לסרטן השד".
מחקרים אקראיים
לפני קצת יותר משני עשורים, ההורמונים, כאמור, היו בצד השני לגמרי של הסקאלה. ב־2002 פורסמו הממצאים הראשונים של מחקר ה־WHI (Women’s Health Initiative) שעוררו בהלה עצומה. הממצאים קבעו שנשים שנטלו טיפול הורמונלי היו בסיכון מוגבר לסרטן השד, לקרישי דם ולהתקפי לב. בעקבות הממצאים, נשים רבות הפסיקו לקחת הורמונים, ורופאים נרתעו מלרשום אותם. אלא שבשנים שחלפו מאז, התברר שהתמונה מורכבת הרבה יותר: בין היתר נמצא כי הסיכונים משתנים בהתאם לסוג ולדרך הטיפול, לגיל האישה ולמועד תחילתו ביחס לגיל המעבר, וכי גם הפחד הגורף שנוצר אז לא שיקף את מלוא הידע המדעי. מאז גם השתנו סוגי התכשירים.
אז איפה בדיוק הבעיה?
"זה נכון שבמהלך השנים התברר שלמחקרי ה־WHI היו מגבלות, בין היתר בכל הנוגע לגיל הנשים שנבדקו ולהשלכת הממצאים על נשים צעירות יותר”, מסבירה פרופ’ תמר ספרא, מומחית לאונקולוגיה, מנהלת המרכז לסרטן האישה בבית החולים איכילוב. “המחקרים נעשו עם תרופות שהיום כבר אינן בשימוש. מאז פותחו טיפולים הורמונליים חדשים במינונים נמוכים, השונים מאלה שנבדקו אז. זו הטענה המרכזית של הגינקולוגים: אי אפשר להשליך באופן ישיר מממצאי המחקרים ההם על הטיפולים שניתנים היום. לעומתם, טוענים האונקולוגים כי עד היום לא נערכו מחקרים אקראיים מבוקרים בהיקף דומה שהוכיחו כי הטיפולים החדשים אינם מעלים את הסיכון לסרטן השד, או שהעלייה בסיכון זניחה”.
6 צפייה בגלריה
פרופ' תמר ספרא. "העלייה בסיכון לסרטן השד נמצאה בעיקר בטיפול שמשלב אסטרוגן ופרוגסטוגן"
(צילום: אביגיל עוזי)
פרופ' סקלייר מדגישה שאם כבר, על פי מחקרים שכן נערכו על התכשירים החדשים, הבשורות לא בהכרח מרגיעות. "ב־2024 פורסם מחקר תצפיתי גדול שנערך בנורווגיה וכלל כ־1.3 מיליון נשים. המחקר מצא עלייה בסיכון לסרטן השד גם בקרב נשים שהשתמשו בתכשירים הורמונליים מהדור החדש. אמנם לא מדובר במחקר אקראי מבוקר כמו מחקרי ה־WHI, אבל זה מחקר גדול, אבל גם הטענה שהתכשירים השתנו ולכן הסיכון כבר אינו רלוונטי, אינה נכונה".
אם כך, מה שיעור הסיכון בהורמונים שמשלבים אסטרוגן ופרוגסטון?
"קיים סיכון משתנה בהתאם לסוגי התכשירים, אבל בתכשיר שמכיל אסטרוגן ופרוגסטרון, הסיכון עולה בכ־20% וממשיך לעלות ככל שמשך הטיפול ארוך יותר".
פרופ' ירושלמי משאלי: "התכשירים החדשים דומים יותר להורמונים הטבעיים שהגוף שלנו מייצר, ולכן יש תקווה שהם בטוחים יותר. אלא שאת זה נוכל לדעת רק בעוד שנים, כשיהיו מספיק נתונים ממעקב ארוך טווח. אבל יותר מכול, חשוב להבין שגם ההורמונים הטבעיים שלנו אינם נטולי סיכון. אנחנו יודעים, למשל, שככל שהתקופה שבין הווסת הראשונה של האישה לאחרונה ארוכה יותר, כך עולה הסיכון שלה לסרטן השד. אישה שהפסיקה לקבל וסת בגיל 57, למשל, נמצאת בסיכון מוגבר בגלל החשיפה הממושכת להורמונים שהגוף שלה מייצר בעצמו. לכן, העובדה שהתכשירים החדשים דומים יותר להורמונים טבעיים ממש לא מבטיחה שהם נטולי סיכון".
ד"ר יוני גרוסמן: "אצל נשים שאין להם תסמינים משמעותיים של גיל המעבר, אין המלצה לתת טיפול הורמונלי רק כטיפול מניעתי למחלות לב"
יש נשים שיטענו שעדיין הסיכון של נטילת הורמונים לא גדול במיוחד. הרי אפילו בעלון של תרופת אקמול מפורטות הרבה תופעות לוואי.
פרופ' ספרא: "מדובר בניהול סיכונים. הטיפולים ההורמונליים מטיבים מאוד עם הרבה מהנשים: טיפול בתסמיני גיל המעבר כמו גלי חום, שינויי מצב רוח, ליבידו וצפיפות העצמות. עם זאת ייתכן שהם גורמים לעלייה מסוימת בשכיחות סרטן שד, עלייה מסוימת בשכיחות שבץ מוחי וכן לא הוכח שיפור לבבי. יש להדגיש שאנחנו מדברות על מחלה מאוד לא פשוטה, שלפעמים קשה מאוד להתמודד איתה ושלפעמים גם לא מחלימים ממנה. לכן גם אם העלייה בסיכון מזערית, זה משהו שאישה צריכה לדעת ולהביא בחשבון לפני שהיא מחליטה לקחת את הטיפול ההורמונלי. מה גם שזה לא הסיכון היחיד בטיפול".
כלומר, יש סכנה גם לקרישי דם, שבץ מוחי?
פרופ' ספרא: "הסיכון המוחלט נמוך. אני זוכרת שב־2012 השתתפתי בכנס בחו"ל ובו אחת החוקרות הציגה ממצאים מעודכנים ומעודדים יותר של מחקרי ה־WHI. לפי ממצאים אלה אצל נשים מתחת לגיל 60 או כאלה שמתחילות את הטיפול תוך עשר שנים מהפסקת הווסת, מאזן התועלת והסיכון עשוי להיות חיובי יותר. בסיום ההרצאה ניגשתי אליה ושאלתי: ‘תגידי, אחרי כל מה שהצגת כאן, את בעצמך לוקחת הורמונים?’. היא ענתה: ‘ממש לא’. כששאלתי למה, היא אמרה: ‘כי הם מעלים בכ־30% את הסיכון לשבץ מוחי’. חשוב להבין שמדובר בעלייה יחסית בסיכון, ולא בסיכוי של 30% ללקות בשבץ. אצל נשים צעירות יחסית, שהסיכון הבסיסי שלהן לשבץ נמוך מאוד, מדובר בתוספת קטנה מאוד של מקרים. אבל גם הסיכון הזה קיים והוא עוד שיקול שצריך להביא בחשבון כשמחליטים אם לקחת הורמונים”.
פעילות הורמונלית מוגברת
לדברי פרופ' סקלייר, כדי להבין מדוע טיפול הורמונלי עלול להעלות את הסיכון לסרטן השד, צריך להבין תחילה איך ההורמונים משפיעים על רקמת השד. "ההורמונים מעודדים התרבות של תאים, אפשר לחשוב עליהם כעל גורם שמעודד צמיחה", היא מסבירה. "ככל שתאים מתחלקים ומתרבים, כך גדלה האפשרות שתתרחש טעות בתהליך החלוקה שלהם, כלומר, מוטציה, שעלולה להוביל להתפתחות גידול. את ההשפעה ההורמונלית הזאת אנחנו יכולים לראות גם בבדיקות הדמיה. בבדיקת MRI שדיים עם חומר ניגוד, אפשר לפעמים לראות אצל נשים שנוטלות הורמונים רקמת שד פעילה מאוד, באופן שמזכיר את הפעילות שאנחנו מכירים אצל נשים צעירות, כשהשד נתון להשפעות הורמונליות משמעותיות. אבל כשאישה כבר אינה מקבלת מחזור, אין סיבה שנרצה לעודד מחדש את הפעילות הזאת בשד".
פרופ' רינת ירושלמי משאלי: "אישה שהפסיקה לקבל וסת בגיל 57, למשל, נמצאת בסיכון מוגבר לסרטן השד בגלל החשיפה הממושכת להורמונים שהגוף שלה מייצר. לכן העובדה שהתכשירים החדשים דומים יותר להורמונים טבעיים לא מבטיחה שהם נטולי סיכון"
זה גם גורם לרקמת השד להיות צפופה יותר.
"נכון. וככל שהשד צפוף יותר, כך קשה יותר לזהות בממוגרפיה גידולים חשודים. לפעמים אנחנו מסתכלים על הבדיקה והכול נראה לבן, וקשה מאוד להבחין בממצאים. אבל זו לא הבעיה היחידה. מחקרים מראים שנשים עם רקמת שד צפופה מאוד נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח סרטן השד. הכול קשור לאותה פעילות מוגברת. נשים שמתחילות לקחת הורמונים מספרות לפעמים שהשדיים שלהן חזרו להיות רגישים, כפי שהיו בגיל 20. זו עוד דוגמה לאופן שבו ההורמונים מעוררים מחדש את הפעילות ברקמת השד".
יש כיום סוגים שונים של הורמונים וגם דרכים שונות לנטילתם, למשל, בכדורים או במדבקות. האם יש הבדלים ברמת הסיכון ביניהם?
פרופ' ספרא: "העלייה בסיכון לסרטן השד נמצאה בעיקר בטיפול שמשלב אסטרוגן ופרוגסטוגן, לעומת טיפול באסטרוגן בלבד. אלא שטיפול באסטרוגן בלבד מתאים בדרך כלל לנשים שעברו כריתת רחם. נשים שיש להן רחם זקוקות גם לפרוגסטוגן, משום שאסטרוגן לבדו עלול להעלות את הסיכון לסרטן רירית הרחם".
פרופ' סקלייר: "גם לגבי המדבקות חשוב לדייק. הן אמנם נחשבות לבטוחות יותר מבחינת הסיכון לקרישי דם, אבל זה לא אומר שהן מבטלות את הסיכון לסרטן השד. ההורמונים נספגים בגוף ומגיעים לרקמת השד גם דרך מדבקות".
תועלת מול סיכון
בואו נחזור רגע לסיבה שלשמה התכנסנו. נשים את הסיכונים, שעדיין קיימים, בצד. לפחות במונחים מוחלטים הם אינם גדולים במיוחד. מנגד, ההבטחות נשמעות כמעט טובות מכדי לוותר עליהן: לא רק הקלה של תסמיני גיל המעבר, אלא כאמור גם מניעת אוסטיאופורוזיס, מחלות לב ודמנציה, ואפילו שמירה על הגזרה ועל עור פנים צעיר. אם טיפול הורמונלי באמת מסוגל לעשות את כל אלה, אולי בכל זאת מדובר בעסקה משתלמת. אלא שכאן בדיוק מתעוררת השאלה החשובה מכולן: כמה מההבטחות האלה באמת מגובות במחקרים?
"אנחנו יודעים שטיפול הורמונלי יכול להקל מאוד על נשים שסובלות מתסמיני גיל המעבר, ויש גם ראיות לכך שהוא מסייע בשמירה על צפיפות העצם", אומרת פרופ' ספרא. "אבל בכל הנוגע למניעת מחלות לב או דמנציה, אין לנו עדיין הוכחות שטיפול הורמונלי מונע אותן, כך שאי אפשר להמליץ לאישה שאין לה תסמינים לקחת הורמונים רק מתוך הנחה שזה יגן עליה ממחלות בעתיד".
פרופ' סקלייר נחרצת עוד יותר: "נכון שטיפול הורמונלי מסייע בשמירה על צפיפות העצם, אבל מכאן ועד להמלצה לקחת הורמונים כדי למנוע אוסטיאופורוזיס, הדרך ארוכה. אם אישה סובלת מדלדול עצם, צריך לטפל בתופעה עצמה. יש טיפולים שמיועדים לכך. למה לתת לה טיפול הורמונלי שעלול לחשוף אותה לסיכונים נוספים?".
ומה בנוגע למחלות לב ודמנציה?
פרופ' סקלייר: "עד היום לא הוכח שטיפול הורמונלי מונע מחלות לב או דמנציה. בוודאי שלא נערכו מחקרים גדולים שבהם נשים התחילו לקבל את התכשירים ההורמונליים החדשים בגיל 50 ועקבו אחריהן עד גיל 80 כדי לבדוק אם פיתחו דמנציה. ההנחיות הרפואיות כיום בפירוש אינן ממליצות להתחיל טיפול הורמונלי רק כדי למנוע מחלות אלה".
טוב, אבל לפחות נישאר עם עור פנים קורן ובטן שטוחה?
"אני חושבת שבסופו של דבר הרבה מזה תלוי באורח החיים שלנו, בלי קשר להורמונים. יש נשים שמספרות שהטיפול ההורמונלי עזר להן, ויש כאלה שלא הרגישו שום שינוי. אני פוגשת גם נשים שהיו בטוחות שההורמונים יעזרו להן לרזות, וקרה בדיוק ההפך".
יש מי שהשיח הנוכחי מזכיר להם את התקופה שקדמה לפרסום מחקרי ה־WHI ב־2002. גם אז הייתה תחושה שכל אישה חייבת לקחת הורמונים. רופאים, בעיקר גברים, היו ממש מעליבים נשים שלא רצו לקחת. היו אומרים להן: “תגידי, את אישה מתורבתת? מה זאת אומרת שאת לא לוקחת הורמונים?”.
פרופ' סקלייר בהחלט חוששת שההיסטוריה תחזור על עצמה: "היום שוב משווקים את הטיפול ההורמונלי כתרופות פלא, ואני חוששת מאוד שבעוד כמה שנים יתבררו דברים נוספים על הסיכונים. אני לא אומרת שזה בהכרח יקרה, אבל צריך להיזהר ולא לחזור על אותן טעויות".
פרופ' סקלייר: "אם אישה סובלת מדלדול עצם, צריך לטפל בתופעה עצמה. יש טיפולים שמיועדים לכך. למה לתת לה טיפול הורמונלי שעלול לחשוף אותה לסיכונים נוספים?"
ובכל זאת, זה כמובן לא אומר שאישה שסובלת מתסמינים קשים של גיל המעבר צריכה להימנע מטיפול הורמונלי. "מנקודת מבט אונקולוגית, אנחנו לא אוהבים להמליץ על הורמונים לנשים שאין להן תסמינים משמעותיים, משום שיש סיכון מסוים לעלייה בתחלואה בסרטן השד", אומרת פרופ' ספרא. "אבל בהחלט יש חשיבות גדולה גם לאיכות החיים. בסופו של דבר, הכול הוא עניין של תועלת מול סיכון. יש הבדל עצום בין אישה שיש לה מדי פעם גל חום ובין אישה שמתעוררת 12 פעמים בלילה, מזיעה וצריכה להחליף פיג'מה. אי אפשר לצפות מאישה לסבול בהווה רק בגלל סיכון שאולי יתממש או לא יתממש בעתיד. אם התסמינים פוגעים מאוד באיכות חייה, בהחלט יש מקום לשקול טיפול הורמונלי, תוך התחשבות בגילה, במצבה הבריאותי ובגורמי הסיכון שלה".
פרופ' ירושלמי משאלי מוסיפה: "חשוב לזכור שיש גם דרכים אחרות להקלת חלק מהתסמינים, ובהן טיפולים שאינם הורמונליים: פעילות גופנית, שיפור הרגלי השינה והתמודדות עם סטרס. בכל מקרה, ההחלטה צריכה להתקבל לאחר הערכה מדוקדקת של גורמי הסיכון האישיים ושקילת התועלת מול הסיכון. אני לא רוצה להיות משביתת שמחות. אם אישה בדקה את החלופות ומרגישה שזה הפתרון המתאים לה, שתיקח. אבל חשוב לי להזכיר גם משהו שאני רואה בעבודתי כאונקולוגית. כשאישה מאובחנת בסרטן השד ונוטלת הורמונים, אומרים לה להפסיק את הטיפול. לא פעם חולף זמן עד שהיא משלימה את הבדיקות ומגיעה אלינו לאונקולוגיה, ובפרק הזמן הזה, שבו היא כבר אינה נוטלת הורמונים, אני רואה לעתים שיפור במדדים אובייקטיביים הקשורים לגידול".
פרופ' סקלייר: "גם כשיש הצדקה לטיפול הורמונלי, חשוב שהוא יינתן בחלון ההזדמנויות, כלומר, בגיל המתאים ובסמוך להפסקת הווסת, לתקופה מוגבלת ותוך מעקב. ככל שמשך הטיפול מתארך, כך גם עולה הסיכון לסרטן השד. אני פוגשת נשים שממשיכות לקחת הורמונים גם אחרי 20 או 30 שנה, נשים בנות 70 ו־75, ולפעמים מתברר שאף אחד בכלל לא עוקב אחריהן. זה נורא בעיניי".
מה היית אומרת לאישה שאין לה תסמינים משמעותיים ובכל זאת שוקלת לקחת הורמונים?
"מבחינתי, אם אישה מרגישה טוב ולא סובלת, אין שום סיבה להכניס לגוף טיפול שיש בו סיכונים. אישה שהפסיקה לקבל וסת היא לא אישה חולה. זה תהליך טבעי של הגוף, לא משהו שצריך לתקן באמצעות החזרת הורמונים מבחוץ. אני באמת לא מבינה – למה לשכנע אותה שהיא זקוקה לטיפול? למה להפחיד אותה שאם לא תיקח הורמונים היא תזדקן ויקרו לה כל מיני דברים איומים? אם אין לה תסמינים משמעותיים, ההמלצה שלי פשוטה: 'אל תיקחי'".
הורמונים נגד אוסטיאופורוזיס: האם זה באמת עובד?
אחת ההבטחות הבולטות שנלוות כיום לטיפול ההורמונלי היא שהוא עשוי למנוע אוסטיאופורוזיס, מחלה שגורמת לעצמות להיחלש ומגבירה את הסיכון לשברים. בניגוד לחלק מההבטחות האחרות, כאן דווקא יש בסיס מדעי מוצק: מחקרים הראו שטיפול הורמונלי מסייע בשמירה על צפיפות העצם ומפחית את הסיכון לשברים. אבל האם זו סיבה מספקת להמליץ עליו לכל אישה בגיל המעבר?
לדברי ד"ר גלוריה צבטוב, רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה בבית החולים בילינסון, האסטרוגן הוא הורמון שממלא תפקיד חשוב בשמירה על מסת העצם. "כבר בשנים שלפני הפסקת הווסת רמותיו מתחילות לרדת בהדרגה, ובגיל המעבר הירידה נעשית חדה יותר. בעקבות זאת קצב איבוד העצם מואץ, ונשים עלולות לאבד בשנים האלה כ־2%-5% ממסת העצם בשנה. אבל חשוב לדעת שהירידה המואצת הזאת אינה נמשכת לנצח. בדרך כלל אחרי כחמש שנים הקצב מתמתן.
"עוד חשוב להבין שהעצמות שלנו מגיעות לשיא מסת העצם שלהן בסביבות גיל 30. אישה שהגיעה לגיל המעבר עם מסת עצם טובה יכולה לעבור את הירידה הזאת בלי לפתח אוסטיאופורוזיס. לעומת זאת, אישה שמסת העצם שלה הייתה נמוכה מלכתחילה נמצאת בסיכון גבוה יותר. הסכנה האמיתית באוסטיאופורוזיס אינה הירידה בצפיפות העצם, אלא השברים שעלולים להיגרם בעקבותיה".
אם כך, האם כדאי לקחת הורמונים כדי למנוע אוסטיאופורוזיס? ומה בנוגע לנשים שכבר אובחנה אצלן ירידה בצפיפות העצם?
"זה נכון שטיפול הורמונלי יכול למנוע את הידלדלות העצם, אבל אם המטרה היחידה היא למנוע אוסטיאופורוזיס בעתיד, האיגוד האנדוקרינולוגי אינו ממליץ להתחיל לקחת הורמונים רק לשם כך. אם אישה ממילא נוטלת הורמונים כדי להקל על תסמיני גיל המעבר, השמירה על צפיפות העצם היא בהחלט בונוס נוסף. אבל אם כבר אובחנה אצלה אוסטיאופורוזיס - יש לנו תרופות ייעודיות למצבים האלה, שהן הרבה יותר יעילות למטרה הזאת".
ומה יכולה לעשות אישה שאינה נוטלת הורמונים ורוצה לשמור על בריאות העצמות שלה?
"קודם כול, להקפיד על תזונה עשירה בסידן. ההמלצה היא לצרוך כ־1,000-1,200 מ"ג סידן ביום, ורצוי לקבל אותו מהמזון ולא מתוספים, ככל האפשר. צריך גם להקפיד על צריכת חלבון מספקת, משום שבגיל המעבר אנחנו מאבדות לא רק מסת עצם אלא גם מסת שריר.
"לצד התזונה, לפעילות גופנית יש חשיבות עצומה, בייחוד לאימוני התנגדות כמו הרמת משקולות וסקווטים, שמסייעים בשמירה על מסת השריר והעצם. בנוסף, חשוב לבדוק אם קיים מחסור בוויטמין D, החיוני לספיגת הסידן, ולהשלים אותו במידת הצורך".
הורמונים ומחלות לב
ד"ר יוני גרוסמן, רופא מומחה בכיר ביחידה לקרדיולוגיה פולשנית (צנתורים), במרכז הרפואי שיבא: "נשים נוטות לעבור אירועי לב בממוצע כעשר שנים מאוחר יותר מגברים. ההיפותזה המרכזית היא שזה קשור לאפקט המגן של הורמוני המין הנשיים הטבעיים, ולכן לאחר המנופאוזה חלה עלייה בסיכון לאירועים לבביים. מכאן ההשערה שמתן הורמונים לאחר הירידה בייצורם יוכל לשמר את ההגנה הזאת. אלא שהיגיון ביולוגי אינו בהכרח הוכחה קלינית. נעשו מחקרים רבים על הנושא המורכב, ועד היום התוצאות אינן חד־משמעיות. אין הוכחה ברורה לכך שמדובר בטיפול מונע לאירוע לבבי, ואין המלצה לתת אותו למטרה זו. לכן, אצל נשים שאין להן תסמינים משמעותיים של גיל המעבר, אין המלצה לתת טיפול הורמונלי רק כטיפול מניעתי למחלות לב.
6 צפייה בגלריה
ד"ר יוני גרוסמן. "רצוי לפני תחילת הטיפול לבדוק את גורמי הסיכון הקרדיווסקולרי"
(צילום: דוברות שיבא)
"חשוב לציין: בעוד שחלק מהמחקרים כן מדגימים אפקט מגן על הלב, אחרים הראו שנטילת הורמונים מעלה את הסיכון לשבץ ולהיווצרות קרישי דם בוורידים. הסיכון לתופעה זו תלוי במידה רבה באופן מתן ההורמונים - מתן אסטרוגן דרך העור, למשל במדבקות, מאפשר לעקוף את המעבר הראשוני בכבד, ונחשב לבעל סיכון נמוך יותר לפקקת בהשוואה לכדורים.
"בנסיבות מסוימות נמצאה גם בעת מתן טיפול הורמונלי עלייה בסיכון לאירועים לבביים, בעיקר כשהטיפול מתחיל בגיל מבוגר יותר או זמן רב יותר לאחר המנופאוזה, כשמידת הסיכון תלויה גם במינון.
טיפול הורמונלי לשם הקלה על תסמיני גיל המעבר הוא שיקול אחר, אך יש להתאים אותו לכל אישה לפי התועלת הצפויה והסיכון האישי שלה. רצוי לפני תחילת הטיפול לבדוק את גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים האחרים: עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה, השמנה וסיפור משפחתי, ולהחליט על מתן הטיפול באופן פרטני, בהתאם לפרופיל הסיכון והבטיחות של המטופלת הספציפית".
