בשעה 12:00 של 7 באוקטובר, אחרי שמאות פצועים פונו לסורוקה, היו בבנק הדם של בית החולים אפס מנות דם מסוג O ומנות ספורות בחדר הטראומה. גם בבית החולים ברזילי באשקלון הגיעו למצב דומה. "אם היו מגיעים עוד פצועים קשה - לא היה מענה לתת להם", קובע מבקר המדינה מתניהו אנגלמן בדוח מקיף שפרסם היום על משק הדם הלאומי.
המבקר קובע שמשרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז ובריאות וחמ"ל הבריאות הלאומי "לא היו מודעים כלל לבעיות שעלו ב-7 באוקטובר בסורוקה ובברזילי" - ומוצא כשלים חמורים שחלקם נמשכים עד היום. לצד זאת נציין כי חלק מהכשלים תוקנו מאז, כפי שציין המבקר.
מחדל הדם ב-7 באוקטובר: ממצאי מבקר המדינה
(צילום: משרד מבקר המדינה)
לפי המבקר, בתי החולים בדרום קיבלו ממד"א את הזמנת הדם הראשונה ב-7 באוקטובר רק אחרי יותר משלוש שעות. כ-41% מהפצועים שהגיעו באותו היום (555 מתוך 1,345) היו בדרגת פציעה בינונית ומעלה, ולפי הערכות מומחים נדרשו בממוצע שבע מנות דם לכל פצוע. מלאי הדם בסורוקה היה מראש "נמוך מהנדרש על פי נוהל משרד הבריאות" - חוסר של 20% באופן כללי ו-35% במנות O, בין היתר בגלל אספקה בחסר ממד"א בימים שקדמו לטבח.
3 צפייה בגלריה
אלונקות לאחר פינוי פצועים בבית החולים ברזילי באשקלון ב-7 באוקטובר
(צילום: דוברות המרכז הרפואי ברזילי)
לאורך כל יום הטבח סיפק מד"א לסורוקה רק כחצי מכמות מנות O שהוזמנו. "העובדה שזה לא קרה אינה תוצאה של היערכות מראש או של ניהול מיטבי של מלאי הדם", הדגיש המבקר. העיכוב באספקה נבע בעיקר מהסתמכות על חברות משלוחים פרטיות במקום אמבולנסים או רכבי מד"א. נציין כי מצוקת הדם בסורוקה שמצטיירת בדוח המבקר מתייחסת בעיקר למצב בבנק הדם בבית החולים. במחלקת הטראומה היו ב-12:00 בצהרי יום הטבח מנות ספורות מסוג O וכך גם במחלקות השונות.
בית החולים ברזילי ב-7 באוקטובר: רצף בלתי נפסק של נפגעים
המבקר התייחס גם לתשובת מד"א יומיים לאחר הטבח, לפיה היו במלאי רק כ-200 מנות באותו בוקר - לעומת 534 שציין המבקר - וכתב כי ייתכן שהמידע ששימש את בנק הדם לקבלת החלטות באותו יום לא היה מלא או מעודכן.
בלי תרגול לחירום
בשנים 2024-2020 לא תרגל מד"א שינוע מנות דם לבתי החולים כהיערכות לחירום - על אף אחריותו. "גם כל בתי החולים שנבדקו לא ערכו תרגולים לנהגי מערך שינוע הדם שלהם ולחברות המשלוחים הפרטיות שעימן הם עובדים", כתב המבקר. "כמחצית מבתי החולים אף לא הגדירו נהגים מסוימים לאספקת דם בחירום, ויותר ממחצית לא מספקים ציוד מיגון לנהגים".
לחמ"ל הבריאות הלאומי ולמשרד הבריאות לא הייתה מערכת ממוחשבת שתספק תמונת מצב מלאה ואמינה של מלאי הדם, הזמנות בוצעו ידנית וטלפונית, ו-21 מתוך 21 בתי החולים שנבדקו אינם מעבירים מנות דם לבתי חולים אחרים בעת חירום. "רצף האירועים מצביע על צורך בהפקת לקחים מאירועי 7 באוקטובר ובתיקון הפערים", כתב המבקר.
עוד ציין אנגלמן כי התוצאה ב-7 באוקטובר נבעה מ"היערכות לוקה בחסר" של הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, משרד הבריאות ומד"א. המבקר מצא כי בתקופות מסוימות שקדמו לטבח היו רמות מלאי הדם הארצי נמוכות מהנדרש בשגרה. לפי מד"א, הסיבות לכך כוללות ירידה במוטיבציה של הציבור לתרום, עבודה היברידית שצמצמה לחצי את מספר העובדים בימי התרמה וחוסר מוכנות של מקומות עבודה להקצות יום נוסף לתרומות.
המבקר ציין שכבר בדוח משנת 1991 עלה מחסור כרוני בדם במועדים ידועים מראש, אך מד"א לא נערך לכך. "משנת 2022 ועד סיום הביקורת ביוני 2025 לא פעלו משרד הבריאות ומד"א לגיבוש תוכנית הסברה ארוכת טווח לציבור", הדגיש. בשנת 2023 חלה ירידה של כ-11% בתרומות הדם, ובשנת 2024 ירידה נוספת של 14%.
רוב בנקי הדם - לא ממוגנים
במשך השנים לא נקבע מלאי מרכיבי הדם שבית חולים נדרש להחזיק, ונכון ל-7 באוקטובר - כל בית חולים החזיק מלאי לפי חישוב עצמאי. "רק במאי 2025 פרסם משרד הבריאות חוזר שקבע את המלאי בשגרה ובחירום", כתב המבקר. משרד הבריאות לא הגדיר לבתי החולים מלכתחילה על מה עליהם לדווח - ובתי חולים רבים אכן לא דיווחו על מלאי מנות הדם המסוננות והמוקרנות. התוצאה: "תמונת המצב שהייתה למשרד הבריאות ערב 7 באוקטובר ואף לאחר מכן לא הייתה מלאה, והחלטות התקבלו על בסיס מידע לא שלם".
מתברר שאפילו היום - כמעט שלוש שנים אחרי הטבח - אין מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם - ובמשרד הבריאות ציינו בתגובתם כי היא "נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים".
בביקורת מצא המבקר כי יותר ממחצית (12 מתוך 21) מבנקי הדם אינם מוגנים כלל מפני רקטות וטילים, ולכ-42% מהם (חמישה מתוך 12) אין תוכנית מעבר לאתר חלופי מוגן. "על אף המלצת ועדת הדם למשרד הבריאות באוקטובר 2023, עד סיום הביקורת ביוני 2025 לא ערך משרד הבריאות סקר ארצי לגבי תנאי המיגון של בנקי הדם", הדגיש.
מחדל הדם: מבקר המדינה מתניהו אנגלמן מסביר איך נשארו בתי החולים בדרום בלי דם מסוג O
(צילום: משרד מבקר המדינה)
אנגלמן התייחס גם לסיכונים הכרוכים במקרן הדם הרדיואקטיבי ברמב"ם - שהיה ממוקם באזור לא בטיחותי: "פגיעה ישירה בו עלולה לשחרר קרינה או זיהום רדיואקטיביים שעלולים להסב נזק סביבתי רב ופגיעה באוכלוסייה". ליקויים בטיחותיים חוזרים עלו בבקרות המשרד להגנת הסביבה בשנים 2014-2024, אך המשרד לא נקט אמצעים לתיקונם, לא פנה למשרד הבריאות ולא הודיע לפיקוד העורף. "רק ביולי 2025 פינה רמב"ם את המקרן. משמעות הדבר היא כי במהלך מבצע 'עם כלביא' - עת שוגרו מאיראן טילים במשקל מאות ק"ג - עדיין היה המקרן ברמב"ם", כתב אנגלמן.
במהלך הביקורת נמצא גם כי המערכת הממוחשבת לניהול מלאי הדם בסיסית ביותר - לא ניתן להפיק ממנה דוחות היסטוריים, והיא לא מתריעה על הגעה לרמות מלאי מזערי. בהיעדר מערכת כזו נפגעה היכולת לנהל אירועים בזמן אמת ולזהות פערים.
בדוח ציין לשבח המבקר את ההתגייסות יוצאת הדופן של צוותי מד"א ובתי החולים ב-7 באוקטובר, והוסיף כי בדיונים ב"פורום הדם" שהוקם סמוך למבצע "עם כלביא" - "בשונה מההתנהלות בתחילת 'חרבות ברזל', הדיונים כללו מעקב שוטף אחר מלאי וכמות ההתרמות, וניתנו הנחיות בהתאם".
מבקר המדינה פרסם היום גם דוח משלים על מיגון בתי חולים, ופירט את הפערים בבתי חולים מסוימים - בעיקר הקרובים לגבול. בהתאם לחוק הוחלט לפרסם רק חלקים ממנו. המבקר הדגיש כי בעת הסלמה ביטחונית נאלצים בתי חולים אלה לצמצם שירותים, "ובכך עלולה להיגרם פגיעה ביכולת המענה הרפואי בחירום". הוא ציין כי כמה בתי חולים עברו לפעילות במתחמים מוגנים בלבד במהלך המלחמה, ובאחד מהם נסגרה מחלקה באוקטובר 2023 ולא חזרה לפעילות חלקית עד יולי 2024 - כשבאותו מחוז קיים מחסור כללי במיטות, כך שרוב המטופלים הופנו לבתי חולים אחרים.
משרד הבריאות: בוחנים שינוע ברחפנים
משרד הבריאות מסר בתגובה: "אירועי 7 באוקטובר היו חסרי תקדים בהיקפם ובעוצמתם, וחצו את תרחישי הייחוס שעל בסיסם נערכה מערכת הבריאות לאורך השנים. חרף תנאי אי-ודאות קיצוניים, עומסי פצועים חסרי תקדים, לחימה פעילה ואתגרי שינוע מורכבים – מערכת הבריאות הצליחה לשמור על רציפות תפקודית מלאה של משק הדם, ובפועל לא נרשם מחסור במנות דם שפגע במענה הרפואי או בהצלת חיי אדם".
עוד אמרו בהתייחסם לדיווח ב-ynet, כי "הכותרת מתעלמת ממבחן התוצאה, מהעשייה האינטנסיבית שבוצעה בזמן אמת ומהעובדה שמשרד הבריאות תחקר את האירועים כבר במהלך המלחמה והוביל מאז שורה רחבה של צעדים מערכתיים לחיזוק ניהול משק הדם והמוכנות לחירום. מדובר בהצגה חד-ממדית שאינה עושה צדק עם אנשי מערכת הבריאות, צוותי בתי החולים, מד"א וגורמי החירום שפעלו במשך שעות ארוכות תחת אש ובתנאים חסרי תקדים, תוך הצלת חיים".
במשרד הבריאות סבורים שיש לבחון את קבלת ההחלטות והניהול המבצעי בהתאם לתמונת המצב שהייתה קיימת בזמן אמת, "לצד הפקת לקחים מתמשכת וחיזוק מוכנות המערכת לאירועי חירום עתידיים. כבר מראשית מלחמת חרבות ברזל פעל המשרד באופן עצמאי לתחקור האירועים וגיבש שורת צעדים מערכתיים לחיזוק המוכנות, הבקרה וניהול מלאי הדם בשגרה ובחירום. מרבית הצעדים יושמו במהלך המלחמה, וביתר שאת במסגרת ההיערכות לתרחישי הסלמה רחבים מול איראן. במסגרת זו עמדו רמות מלאי הדם ומנות הדם מסוג O ביעדים הלאומיים, ובמקביל נשמר איזון בין זמינות מלאי מספקת לבין צמצום השמדת מנות דם שלא נעשה בהן שימוש".
משרד הבריאות: "למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה"
עוד נמסר כי "בעקבות המלחמה חודדו מנגנוני הניטור והבקרה, הוקם 'פורום הדם בחירום' לניהול שוטף ומבצעי של התחום, והורחבו עבודות המטה עם מד"א, צה"ל ובתי החולים. בנוסף, מערכת שליטה מרכזית ממוחשבת לניהול תמונת מצב ארצית של מלאי הדם נמצאת בשלבי הקמה מתקדמים. באשר לקשיים בשינוע מנות דם לבית החולים סורוקה, יש לזכור כי האירוע התרחש תחת לחימה פעילה, חסימות צירים ותנאים מבצעיים מורכבים בדרום הארץ, שלא אפשרו שגרת שינוע רגילה. למרות שבפועל לא נוצר מחסור במנות דם, המשרד תחקר את האירוע ומקדם כיום פתרונות שינוע חלופיים, ובהם גם יכולות שינוע באמצעות רחפנים, לצורך התמודדות עם מצבים של חסימות צירים נרחבות ותנאי לחימה. בסרטון הבא: כך צה"ל מעביר מנות דם באמצעות רחפנים
הצנחת מנות דם ברצועת עזה בימי המלחמה
"בנוגע למקרני הדם המוזכרים בדוח, הנתונים המופיעים בו אינם עדכניים. כלל המכשירים הוצאו מבתי החולים והועברו לאחסון במקום בטוח. משרד הבריאות ימשיך לפעול לחיזוק המוכנות הלאומית, לשיפור יכולות הבקרה בזמן אמת ולהבטחת רציפות תפקודית של משק הדם בכל תרחיש חירום".
באשר לממצאים על מיגון בתי החולים, מסר משרד הבריאות, כי "אירועי המלחמה חידדו את הצורך בהרחבה משמעותית של המיגון במערכת הבריאות, ובחיזוק יכולת הרציפות התפקודית של בתי החולים גם תחת מתקפות טילים ואירועי חירום רחבי היקף. כבר מראשית המערכה פועל משרד הבריאות באופן אינטנסיבי להרחבת המענים הממוגנים ולהתאמת בתי החולים לתרחישי לחימה ממושכים ומורכבים.
"במסגרת זו הוקמו כ-5,200 מיטות ממוגנות נוספות בבתי החולים הכלליים ברחבי הארץ, בהשקעה כוללת של למעלה מ-600 מיליון שקל. במקביל קודמו עבודות מיגון לתשתיות קריטיות, הוקמו מערכות יתירות והותאמו מתחמי טיפול ואשפוז לפעילות בתנאי חירום, במטרה להבטיח המשך טיפול רפואי רציף ובטוח גם תחת איום ביטחוני מתמשך.
"לצד המענים המיידיים, משרד הבריאות מקדם שורה רחבה של פרויקטים להרחבת היקף המיטות הממוגנות בטווח הקצר, הבינוני והארוך. חלק מהפרויקטים כבר הושלמו, ואחרים נמצאים בשלבי ביצוע מתקדמים. בנוסף, מקודם מודל לאומי של עתודות אשפוז ממוגנות, הכולל הקמת מתחמי אשפוז תת קרקעיים דו-שימושיים במספר מוקדים בארץ, שישמשו בשגרה כחניונים ובחירום יוסבו במהירות למתחמי אשפוז ממוגנים.
"במקביל פועל המשרד להרחבת הגמישות התפעולית של מערכת הבריאות באמצעות יצירת מחסנית לאומית של מיטות ממוגנות גם במוסדות רפואיים פרטיים, באופן שיאפשר פיזור עומסים ושמירה על רציפות טיפולית בעת חירום. נכון להיום, שיעור המיטות הממוגנות במערכת האשפוז עומד על כ-64%, לאחר שמספר המיטות הממוגנות הוכפל. פרויקטים נוספים שכבר תוקצבו צפויים להעלות את שיעור המיטות הממוגנות לכ-70% בשנים הקרובות".
ממגן דוד אדום נמסר, כי "כבר בדקות הראשונות של בוקר 7 באוקטובר, עוד בטרם התבררו ממדי האסון, הנחה מנכ"ל מד"א את שירותי הדם לפתוח באופן מיידי נקודות התרמה בכל רחבי הארץ. מגן דוד אדום התמודדה עם אירוע חסר תקדים בהיקפו, ללא כל התראה מוקדמת. בתוך שעות ספורות, ובהתגייסות ציבורית רחבת היקף, נאספו כ-4,000 מנות דם אשר סופקו באופן מיידי לבתי החולים ולצה"ל בהתאם לצרכים הרפואיים.
"ערב אירועי 7 באוקטובר פעלו שירותי הדם של מגן דוד אדום מנקודת פתיחה מורכבת במיוחד, קושי אובייקטיבי המאפיין גם מערכות בריאות ברחבי העולם, המתמודדות עם ירידה חדה בזמינות תורמי הדם בתקופות חגים ועתות שגרה. בתקופת חגי תשרי נרשמה ירידה חדה בהיקף תרומות הדם, אשר הובילה למחסור ניכר במלאי מנות הדם, וזאת חרף פעילות רחבת היקף ומתמשכת שביצעו שירותי הדם של מגן דוד אדום לעידוד תרומות דם בשגרה ובתקופות החגים. על אף תנאי הפתיחה המאתגרים, ובתוך מציאות חירום שהתפתחה ללא כל התרעה מוקדמת, הצליחו שירותי הדם של מגן דוד אדום לגייס בתוך זמן קצר את הציבור הישראלי בהיקפים נרחבים, להגדיל באופן משמעותי את מלאי הדם בתוך שעות ספורות, ולספק מענה רציף לצרכים הדחופים של מערכת הבריאות ושל צה״ל לאורך ימי הלחימה".
עוד אמרו במד"א כי "הפעלת מערך משלוחי מנות הדם ממצב שגרה כפי שהיה בשבת בבוקר למצב חירום ואספקה מהירה, חייבה הקפצה מיידית של צוותים מבתיהם, הכנת אלפי מוצרי דם ושינועם ממרכז הארץ לבתי החולים ברחבי הארץ. אנו גאים בצוותי מגן דוד אדום על התגייסותם המהירה ועל פעילותם תחת אש תוך סיכון חיים, לשם הבטחת מלאי מנות דם מציל חיים ולמענה רציף לצרכים הדחופים. על פועלם זה זכו לציון לשבח במסגרת דוח מבקר המדינה.
"ביום הקשה ביותר שידעה מדינת ישראל, תחת תנאי לחימה ומורכבות מבצעית חסרת תקדים, ובצל חשש ממשי מהתרחבות הלחימה לזירות נוספות, סיפקו שירותי הדם של מגן דוד אדום אלפי מוצרי דם לכלל בתי החולים ולצה"ל. חשוב להדגיש, כי בשום שלב לא נוצר מצב שבו פצוע לא קיבל מנת דם שנדרשה להצלת חייו. מתוך אלפי מוצרי הדם שסיפקה מד"א בהצלחה באותו היום, זמן האספקה של שני משלוחים בלבד עמד על כשלוש שעות, וזאת בשל המורכבות הביטחונית והמבצעית החריגה, חסימות צירים, ריבוי זירות לחימה, ולצד היקף הזמנות חריג וחסר תקדים.
"מגן דוד אדום ניהלה את מלאי הדם בראייה לאומית כוללת, תחת תנאי חירום קיצוניים, חוסר ודאות משמעותי באשר להתפתחות האירוע ולצרכים הצפויים, ומורכבות מבצעית חריגה. זאת, תוך הקפדה על נהלי עבודה מקצועיים גם בעומסי שיא וברציפות תפקודית מלאה. שירותי הדם של מגן דוד אדום נדרשו לספק מנות ומוצרי דם לעשרות בתי חולים ברחבי הארץ ולצה״ל, ולא רק לבתי החולים בדרום, תוך שמירה על איזון בין הצורך להעניק מענה מיידי לפצועים רבים לבין החובה לשמר מלאי זמין להמשך האירוע ולתרחישים חריגים נוספים.
מד"א: "במרכז הרפואי סורוקה ניתנו לפצועים מנות דם מסוג O ללא השלמת התאמת סוג הדם הנדרשת על פי הנהלים, דבר אשר הוביל לשימוש מוגבר במנות מסוג זה בבית החולים"
"בהתאם לנוהלי משרד הבריאות לעבודה בשעת חירום, בתי החולים נדרשים לבצע בדחיפות בדיקות סוג דם לפצועים, על מנת לאפשר התאמת מנות הדם לסוג דמו של כל פצוע ובכך לעשות שימוש מושכל במלאי מנות הדם מסוג O. בפועל, במרכז הרפואי סורוקה ניתנו לפצועים מנות דם מסוג O ללא השלמת התאמת סוג הדם הנדרשת על פי הנהלים, דבר אשר הוביל לשימוש מוגבר במנות מסוג זה בבית החולים. יש לציין כי המעבר למרכז שירותי הדם החדש והממוגן, אשר נבנה כולו מכספי תורמים, מאפשר ומחזק כיום באופן משמעותי את הרציפות התפקודית ואת יכולת העמידה של הארגון במשימתו הלאומית.
"מגן דוד אדום לומדת את ממצאי הביקורת ופועלת להפקת לקחים ולחיזוק המוכנות המבצעית למצבי חירום רחבי היקף. תהליכים אלה החלו כבר מיד לאחר אירועי השבעה באוקטובר, והם נמשכים כחלק ממחויבותה של מגן דוד אדום להצלת חיים ולחוסנה של מדינת ישראל בכל עת".
מבית החולים רמב"ם נמסר בתגובה לסוגיית המקרן הרדיואקטיבי: "ברמב"ם פעל במשך שנים ארוכות מקרן דם מבוסס על טכנולוגיית הקרנת מנות דם ע"י מקור רדיואקטיבי כמקובל בכל העולם. (ההקרנה נעשית כדי לנטרל תאי דם לבנים במנת הדם ולמנוע תגובה מסכנת חיים אצל חולים מדוכאי חיסון). עוד בשנת 2024, בעקבות מאמצים של הנהלת רמב"ם, נרכש והותקן ברמב"ם מקרן דם חדש, מבוסס טכנולוגיית גלי רנטגן, בעל סיכון נמוך מאוד, שהחליף את המקרן הישן. לצערנו המקרן הישן, עם המקור הרדיואקטיבי המסוכן, שהוצב בבנק הדם עוד בשנות ה-90, לא פונה עקב בעיות לוגיסטיות הקשורות לרגולציה של משרדי הממשלה - לא של רמב"ם".
עוד אמרו, כי "יש להבין שהפינוי של מקור קרינה רדיואקטיבי כה רגיש ומסוכן, אוסר אפילו הזזה מחדר לחדר, לא כל שכן הוצאה מבית החולים, ודרש לפי הרגולציה של משרד הגנת הסביבה מעורבות של חברה מומחית מחו"ל שעקב המצב הביטחוני נמנעה מלהגיע לישראל. רמב"ם הוא זה שהעלה את הסיכון של מקור רדיואקטיבי במיקום המסוכן נוכח ירי טילים ורקטות, וביתר שאת אחרי הפגיעה בסורוקה. לשמחתנו, עקב המאמצים של הנהלת רמב"ם, המכשיר הישן סולק ביולי 2025 בשיתוף פעולה עם משרדי הממשלה. רמב"ם היה בית החולים הראשון שממנו פונה מתקן מסוג זה, ובעקבות מאמצינו והניסיון שלנו בפינוי, גם פונו מתקנים זהים מכל בתי החולים האחרים".
לכתבות נוספות על דוח המבקר:
