ביום שלישי נותח האפיפיור ליאו ה-14 בבית החולים ג'מלי ברומא, והמנתחים הסירו את האונה התחתונה של ריאתו הימנית. בדיקת רקמה שנעשתה במהלך הניתוח אישרה את החשד: אדנוקרצינומה, הסוג השכיח ביותר של סרטן ריאות. מי שציפה לשמוע שעישן במשך שנים, יופתע: האפיפיור בן ה-71 אינו ידוע כמעשן.
הציפייה הזאת מובנת, משום שהמחלה מזוהה בציבור בעיקר עם עישון. "הקשר בין עישון לסרטן ריאות הוא מהקשרים הברורים ביותר בין גורם סיכון למחלה ממארת. כ-80% מהמקרים קשורים לעישון", אומרת ד"ר מיה גוטפריד, מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית.
ועדיין, "זה לא אומר שכל מי שמעשן יחלה בסרטן ריאות, או שמי שלא עישן לא יכול לחלות. כחמישית מהמקרים מופיעים אצל אנשים שלא עישנו", מוסיפה ד"ר גוטפריד.
וזו מחלה קטלנית: סרטן הריאות הוא גורם התמותה המוביל מסרטן בעולם. לפי ארגון הבריאות העולמי, בשנת 2022 אובחנו כ-2.5 מיליון מקרים חדשים, וכ-1.8 מיליון בני אדם מתו מהמחלה. לעיתים היא אינה גורמת לתסמינים עד לשלב מתקדם.
גם בלי סיגריות
מלבד העישון, גורמי הסיכון למחלה כוללים חשיפה לעישון פסיבי, לגז ראדון, לזיהום אוויר ולחומרים מסרטנים בעבודה, ובהם אסבסט, סיליקה ופליטות דיזל. גם מחלות ריאה מסוימות והיסטוריה משפחתית עשויות להשפיע. המחלה שכיחה יותר בגיל מבוגר, ורבים מהחולים בני 60 ומעלה, אבל לא תמיד אפשר לקבוע מה גרם לה אצל אדם מסוים.
ד"ר מיה גוטפריד: כ-85% מהמקרים של סרטן הריאה הם מסוג תאים שאינם קטנים, וכ-10% עד 15% הם מסוג תאים קטנים. ההפרדה חשובה משום שהמהלך הביולוגי, הפרוגנוזה והטיפול שונים לחלוטין. בקבוצה של התאים שאינם קטנים, הסוג השכיח ביותר הוא אדנוקרצינומה, שאובחנה אצל האפיפיור
השם "סרטן ריאות" כולל כמה סוגי גידולים, וסוג הגידול, מידת התפשטותו והשינויים המולקולריים שלו הם אלה שקובעים את הטיפול ואת סיכויי ההחלמה. "כ-85% מהמקרים הם מסוג תאים שאינם קטנים, וכ-10% עד 15% הם מסוג תאים קטנים", מסבירה ד"ר גוטפריד. "ההפרדה חשובה משום שהמהלך הביולוגי, הפרוגנוזה והטיפול שונים לחלוטין. בקבוצה של התאים שאינם קטנים, הסוג השכיח ביותר הוא אדנוקרצינומה, שאובחנה אצל האפיפיור. סוג נוסף הוא גידול של תאים קשקשיים".
גם הקשר לעישון שונה מסוג לסוג. "בסרטן מסוג תאים קטנים הקשר הדוק במיוחד: כ-97% מהחולים עישנו", אומרת ד"ר גוטפריד. אדנוקרצינומה, לעומת זאת, "יכולה להופיע גם אצל מעשנים וגם אצל מי שלא עישנו", מסבירה ד"ר טטיאנה חרקובסקי, אונקולוגית במכבי שירותי בריאות. "השינויים בתאי הגידול אצלם יכולים להיות שונים, ובהתאם לכך גם הטיפולים".
החומרים המסרטנים בעשן עלולים לפגוע בחומר הגנטי של תאי הריאה, והסיכון עולה ככל שמעשנים יותר ולאורך יותר שנים. הפסקת עישון מפחיתה אותו עם הזמן, אך אינה מוחקת מיד את השפעת החשיפה הקודמת. "להפסיק לעשן זה לא רק למנוע סרטן ריאה, אלא גם סרטנים נוספים, ובהם סרטן שלפוחית השתן והלבלב", מדגישה ד"ר חרקובסקי. גם מי שמעולם לא עישן יכול להפחית את הסיכון, אם יתרחק מעישון פסיבי ויצמצם את החשיפה לגורמים מסרטנים אחרים.
בדיקת סקר רק למעשנים
ד"ר גוטפריד מדגישה את חשיבות האבחון בזמן. "כדי להפחית תמותה מסרטן צריך שתי אלטרנטיבות טובות: גילוי מוקדם ואפשרויות טיפול טובות. צריך לגלות את הסרטן באיבו", היא אומרת. הכלי המרכזי לגילוי מוקדם הוא CT חזה במינון קרינה נמוך, המיועד לאנשים ללא תסמינים שנמצאים בסיכון מוגבר.
בישראל הבדיקה כלולה בסל למעשנים ולמעשנים לשעבר בני 60 עד 74, כולל, עם לפחות 20 שנות קופסה, שמעשנים כיום או הפסיקו לעשן עד 15 שנים לפני הבדיקה, ושלא עברו CT חזה מסיבה אחרת בשנה האחרונה.
זו לא רק מחלה של מעשנים
(צילום: shutterstock)
שנות קופסה מחושבות כמספר החפיסות הממוצע ביום כפול מספר שנות העישון: חפיסה ביום במשך 20 שנה, למשל, שקולה לשתי חפיסות ביום במשך עשר שנים. כשהתוצאה תקינה, הבדיקה חוזרת אחת לשנתיים. אם נמצא ממצא, נדרש קודם בירור מותאם, ואם הבירור שולל ממאירות, בדיקת הסקר הבאה נעשית פעם אחת כעבור שנה מסיום הבירור.
למי שמעולם לא עישן אין כיום המלצה לסקר שגרתי, משום שהתועלת צריכה לעלות על הנזקים האפשריים: חשיפה לקרינה, ממצאים שפירים שמובילים לבדיקות נוספות, ולעיתים גילוי גידולים שלא היו גורמים נזק במהלך החיים. לכן אצל מי שלא עישן, המחלה מתגלה בדרך כלל בעקבות תסמינים או במקרה.
תנאי הזכאות לסקר אינם חלים על בירור של תלונה: מי שיש לו תסמינים או ממצא חשוד צריך להיבדק לפי מצבו, גם אם אינו עומד בהם. "מי שיש לו מחלת ריאות כרונית צריך להיות במעקב אצל רופא ריאות", מזכירה ד"ר חרקובסקי.
השיעול שלא עובר
גם כשיש סימנים, הם לא בהכרח מעידים על סרטן. "התסמינים יכולים לכלול שיעול, קוצר נשימה, כאבים בבית החזה או בצלעות, לפעמים בכתפיים, וגם חולשה כללית", מסבירה ד"ר חרקובסקי, ומסייגת: "חולשה יכולה להיות גם אצל בן אדם בריא". סימנים נוספים הם שינוי בשיעול קבוע, דם בליחה, צרידות מתמשכת, ירידה לא מוסברת במשקל, ירידה בתיאבון וזיהומים חוזרים בריאות.
תלונה חדשה שנמשכת או מחמירה, או שינוי בתופעה מוכרת, מצדיקים פנייה לרופא, גם אצל מי שמעולם לא עישן. הרופא יבחן את התסמינים לצד גורמי הסיכון והמצב הרפואי, משום שהם עשויים להתלוות גם למחלות אחרות.
ד"ר טטיאנה חרקובסקיצילום: פרטילעיתים המחלה נראית בהתחלה כמו דלקת ריאות, עם חום, שיעול וקוצר נשימה, וגם כשהאנטיביוטיקה מביאה לשיפור, ייתכן שיידרש המשך מעקב. "חשוב מאוד אחרי שהמצב משתפר לחזור לבדיקה, לצילום חוזר או ל-CT, לפי החלטת הרופא, כדי לוודא שהכול נעלם", מדגישה ד"ר חרקובסקי. "אם למרות השיפור עדיין יש ממצא בריאה, חשוב להמשיך בירור". הצורך בהדמיה חוזרת ותזמונה נקבעים לפי התסמינים, הממצאים וגורמי הסיכון.
CT חזה במינון קרינה נמוך - הבדיקה בסל רק למעשנים או למעשנים לשעבר. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
ויש מקרים שבהם אין תלונה בכלל. "אם הגידול קטן, בדרך כלל אין תסמינים", אומרת ד"ר חרקובסקי. "לפעמים מגלים אותו באופן אקראי. למשל, אדם עבר תאונה או מתכנן ניתוח, עושים CT חזה ומגלים קשרית קטנה".
לא כל קשרית היא סרטן
גם אצל האפיפיור הכול התחיל בקשרית. ביום ראשון שעבר, יומיים לפני הניתוח, הוא הודיע כי בבדיקות רפואיות התגלתה אצלו קשרית בריאה, ותיאר אותה כממצא מוגבל שהתגלה בשלב מוקדם. בין שממצא כזה מתגלה בעקבות תלונה ובין שבמקרה, צריך לברר מה טיבו.
קשרית בריאה יכולה להיות ממצא שפיר או תוצאה של זיהום קודם. כשעולה חשד לממאירות, נדרשת בדרך כלל דגימת תאים או רקמה לבדיקה פתולוגית.
"אפשר לקחת ביופסיה דרך ברונכוסקופיה, בביופסיה בהכוונת CT או מבלוטת לימפה שבה נמצא ממצא", מסבירה ד"ר חרקובסקי. בברונכוסקופיה מוחדר מכשיר דק דרך דרכי הנשימה, ובביופסיה בהכוונת CT מגיעים לממצא באמצעות מחט. "לפעמים הקשרית קטנה ונמצאת באזור שקשה להגיע אליו", היא מוסיפה. "במקרים כאלה אפשר לבצע ניתוח, להוציא אותה ולבדוק את הרקמה במיקרוסקופ. אחרי הביופסיה אנחנו מקבלים אבחנה מדויקת יותר".
כשהאבחנה ברורה, צריך להבין עד כמה המחלה התפשטה. "סרטן ריאות מתחיל בשינויים בתא בריא, שמובילים להתרבות בלתי מבוקרת של תאים שמערכת החיסון אינה מצליחה לעצור. התאים הסרטניים יכולים לחדור לבלוטות הלימפה ולדם, ומשם להתפזר בגוף", מסבירה ד"ר חרקובסקי. לכן בודקים אם המחלה מוגבלת לריאה, אם הגיעו תאים סרטניים לבלוטות לימפה ואם יש גרורות באיברים אחרים.
מהבדיקות לתוכנית הטיפול
"אנחנו מסתמכים על שלושה פרמטרים: האבחנה שהתקבלה בביופסיה, מידת התפשטות המחלה והפרופיל המולקולרי של הגידול", מסבירה ד"ר גוטפריד. "צריך לדעת איפה המחלה נמצאת. לשם כך נעזרים בבדיקת PET-CT שנותנת תמונה של היקף המחלה בגוף", היא אומרת. "הבדיקה אינה מהימנה מספיק למוח, ולכן אנחנו משלימים את ההדמיה עם MRI מוח". הצורך בהדמיית המוח נקבע לפי שלב המחלה והמצב הקליני. וגם ממצא חשוד ב-PET-CT אינו מוכיח לבדו שמדובר בסרטן: הבדיקה מזהה פעילות מטבולית מוגברת, שיכולה להופיע גם בדלקת או בזיהום.
השלב שבו מאובחן סרטן הריאות וגם המטען הגנטי של הגידול קריטיים לקביעת מסלול הטיפול. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
תוצאות הבירור קובעות את שלב המחלה. "סרטן ריאה מתחלק לארבעה שלבים. בשלבים 1 ו-2 בדרך כלל הטיפול כולל ניתוח. שלב 3 הוא מחלה מקומית מתקדמת, ושלב 4 הוא מחלה גרורתית", מסבירה ד"ר גוטפריד. הסיווג המדויק מביא בחשבון את גודל הגידול וחדירתו לרקמות, את מעורבות בלוטות הלימפה ואת קיומן של גרורות.
גם הניתוח עצמו מוסיף מידע. "הטיפול המשלים אחרי הניתוח נקבע לפי הממצאים: מה גודל הגידול, האם יש מעורבות של בלוטות והאם יש חדירה לרקמות", אומרת ד"ר גוטפריד. בדיקת הרקמה והבלוטות שהוסרו יכולה לגלות מעורבות מיקרוסקופית שלא נראתה בהדמיה ולדייק את שלב המחלה, ולכן ההחלטה לנתח עדיין אינה קובעת מהו השלב הסופי.
מה מסתתר בתוך הגידול
לצד מיפוי ההתפשטות, בודקים מה קורה בתוך תאי הגידול, וכאן מתגלה לא פעם ההבדל בין מי שעישנו למי שלא. "באדנוקרצינומה אצל אנשים שלא עישנו אנחנו מוצאים הרבה פעמים שינוי שמתאים לטיפול ביולוגי בכדורים", אומרת ד"ר חרקובסקי. גם אצל מעשנים עשויה להימצא מטרה לטיפול, ולכן היסטוריית העישון אינה מחליפה את בדיקת הגידול.
"אנחנו דוגמים את המטען הגנטי של הגידול, ללא קשר למטען הגנטי של האדם, כדי לזהות שינויים גנומיים שניתן לטפל בהם בטיפול ביולוגי", מסבירה ד"ר גוטפריד. הבדיקות מחפשות בין היתר שינויים בגנים כמו EGFR, ALK ו-ROS1, שעשויים לכוון לתרופה מסוימת. אלה בדרך כלל שינויים שנוצרו בתאי הסרטן במהלך החיים, ומציאתם אינה מעידה כשלעצמה שהם תורשתיים או קיימים אצל בני המשפחה. במצבים מתאימים נעזרים גם בביופסיה נוזלית, בדיקת דם שמחפשת חומר גנטי שמקורו בגידול.
מגוון הטיפולים התרחב. לכ-40% מהחולים יכול להיות מענה של טיפול ביולוגי ממוקד. אילוסטרציה
(צילום: Diomedes Cordero Acevedo / shutterstock)
"אנחנו בודקים מאות גנים. לחלק גדול אין לנו טיפול מתאים ולחלק יש", אומרת ד"ר גוטפריד. "אנחנו מחפשים שינויים שיש לנו עבורם מענה, בין אם בתרופה מאושרת בסל הבריאות ובין אם במסגרת מחקר קליני. כיום, לכ-40% מהחולים יכול להיות מענה של טיפול ביולוגי ממוקד באחד המסלולים האלה". זהו אומדן שתלוי בסוג הגידול, בשינויים שנמצאו ובאפשרויות הזמינות, והתאמה למחקר אינה מבטיחה שהטיפול יועיל. בישראל נכלל בסל פרופיל מולקולרי מקיף בעת אבחון ראשוני של סרטן מסוג תאים שאינם קטנים, בכל שלב, בהתאם לתנאי הסל.
לצד הניתוח, הכימותרפיה וההקרנות, שתי התפתחויות הרחיבו מאוד את אפשרויות הטיפול בעשור האחרון. הראשונה היא הטיפול הביולוגי הממוקד, שמכוון למנגנון שמניע את תאי הגידול. "אנחנו מגלים יותר גנים שיש עבורם טיפולי מטרה, ובשנים האחרונות האפשרויות התרחבו עוד יותר", מסבירה ד"ר גוטפריד. "זה הופך את הטיפול לאישי ומכוון יותר. חלק גדול מהטיפולים ניתנים בכדורים, ולעיתים הם גם קלים יותר מבחינת תופעות הלוואי".
עם זאת, גם לטיפול ממוקד יש תופעות לוואי. בהתאם לתרופה, ייתכנו פריחה, שלשול, הפרעות בתפקודי כבד ובעיות נוספות. תאי הסרטן גם עלולים לפתח עמידות, ואז נדרש בירור מחודש ושינוי הטיפול.
ומה אחרי הניתוח?
המידע על הגידול מכוון את הטיפול, אבל גם מצבו של המטופל משפיע על התוכנית. "צריך לקחת בחשבון את מחלות הרקע של המטופל ואת המגבלות שלו. אם יש מחלת לב, סוכרת או פגיעה באיברים, צריך להתחשב בזה ולבדוק את תפקוד הכליות והכבד ואת מצבו הכללי", אומרת ד"ר גוטפריד. לפני ניתוח בוחנים גם את תפקוד הריאות ואת יכולתן לעמוד בכריתה המתוכננת.
במחלה מוקדמת שניתנת לניתוח, המטרה היא להסיר את הגידול במלואו ולהגיע לריפוי. אצל האפיפיור הוסרה אונה שלמה, ולפי הוותיקן הניתוח הסתיים ללא סיבוכים. במקרים מסוימים אפשר להסתפק בכריתה מצומצמת יותר. "כריתת אונה היא טיפול סטנדרטי. לפעמים, כשהגידול קטן, עד שני סנטימטרים, ובמיקום שמאפשר זאת, אפשר לבצע כריתת סגמנט", מסבירה ד"ר גוטפריד. סגמנט הוא חלק אנטומי מתוך האונה, והבחירה תלויה גם במיקום הגידול, במאפייניו וביכולת להשיג כריתה מלאה.
הטיפול המשלים נועד להפחית את הסיכון להישנות הסרטן. האפשרויות כוללות כימותרפיה, אימונותרפיה וטיפול ממוקד
(צילום: shutterstock)
הניתוח יכול להיות חלק מתוכנית שכוללת גם טיפול תרופתי לפניו או אחריו. "ההחלטה על טיפול טרום ניתוחי מתקבלת בישיבת צוות רב תחומית. אנחנו קובעים אם כדאי לתת טיפול לפני הניתוח ואז לנתח, או להתחיל בניתוח ולתת טיפול משלים אחריו", אומרת ד"ר גוטפריד. הטיפול המקדים עשוי לצמצם את המחלה, והטיפול המשלים נועד להפחית את הסיכון להישנות הסרטן. האפשרויות כוללות כימותרפיה, אימונותרפיה וטיפול ממוקד, בהתאם לממצאים. במקרה של האפיפיור, הפרטים שפורסמו עדיין אינם מאפשרים לקבוע אם יידרש טיפול נוסף.
כשגידול מקומי אינו מתאים לניתוח בגלל מצבו של המטופל, אפשר במקרים מתאימים להשתמש בקרינה ממוקדת. במחלה מקומית מתקדמת שאינה נתיחה משלבים לרוב כימותרפיה והקרנות, ולעיתים טיפול נוסף אחריהן, לפי מאפייני הגידול, וגם בחלק ממקרי שלב 3 הטיפול ניתן במטרה לרפא. במחלה גרורתית עיקר הטיפול מערכתי, כלומר תרופות שפועלות בגוף כולו, ומטרותיו הן הארכת חיים, שליטה במחלה והקלה בתסמינים. במצבים נבחרים מוסיפים גם טיפול מקומי.
בסרטן מסוג תאים קטנים, שנוטה להתפשט במהירות, ניתוח מתאים למיעוט קטן מהחולים. במחלה מוגבלת משלבים בדרך כלל כימותרפיה והקרנות, ולעיתים אימונותרפיה בהמשך. במחלה מפושטת מקובל לשלב כימותרפיה ואימונותרפיה אצל מטופלים מתאימים.
בלם היד של מערכת החיסון
ההתפתחות השנייה שהרחיבה את אפשרויות הטיפול היא האימונותרפיה. "הטיפול הביולוגי והאימונותרפיה חוללו מהפכה טיפולית. ההישרדות של החולים השתנתה בעקבותיה", אומרת ד"ר גוטפריד. כימותרפיה ממשיכה למלא תפקיד חשוב גם בעידן התרופות החדשות, ולעיתים משלבים אותה עם טיפולים אחרים.
האימונותרפיה מאפשרת למערכת החיסון לפעול נגד הגידול. "מערכת החיסון שלנו עובדת בשיווי משקל. תאי T אמורים לזהות את הסרטן כגוף זר ולהילחם בו, אבל יש בלמים שיכולים להפריע להם לתפקד. באמצעות התרופות אנחנו מנסים לשחרר את הבלמים האלה", מסבירה ד"ר גוטפריד, ומדמה זאת למכונית: "נכנסת לאוטו ויש לך בלם יד משוך. האוטו לא נוסע. אתה משחרר את בלם היד והאוטו ייסע".
אותם מנגנוני בקרה נועדו במקור למנוע ממערכת החיסון לפגוע ברקמות בריאות, אבל תאי סרטן יכולים לנצל אותם כדי לחמוק מתקיפה. התרופות חוסמות חלק מהאותות המעכבים, בין היתר במסלול החלבונים PD-1 ו-PD-L1. התגובה לטיפול משתנה בין החולים, והתפתחות סרטן אינה מעידה בהכרח על חולשה כללית של מערכת החיסון.
ד"ר גוטפריד: כיום האימונותרפיה כבר אינה משמשת רק במחלה גרורתית. היא נכנסה גם לטיפול במחלה מקומית מתקדמת ובשלבים מוקדמים יותר, לפני ניתוח או כטיפול משלים אחריו
גם השימוש באימונותרפיה התרחב. "כיום האימונותרפיה כבר אינה משמשת רק במחלה גרורתית. היא נכנסה גם לטיפול במחלה מקומית מתקדמת ובשלבים מוקדמים יותר, לפני ניתוח או כטיפול משלים אחריו", אומרת ד"ר גוטפריד. לדבריה, טיפולים רבים נבחנים תחילה במחלה מתקדמת, ורק כשמוכחת תועלת, נבדק במחקרים גם מקומם בשלבים מוקדמים יותר.
גם לאימונותרפיה יש תופעות לוואי: מערכת החיסון עלולה לתקוף רקמות בריאות ולגרום לדלקת, בין היתר בריאות, במעי, בכבד או בבלוטת התריס. לכן נדרש מעקב אחר תופעות הלוואי, וחשוב לדווח לצוות על כל תסמין חדש במהלך הטיפול.
מה הסיכויים להחלים?
הטיפולים החדשים הרחיבו את האפשרויות, אבל סיכויי ההחלמה עדיין משתנים מאוד בין החולים. "הפרוגנוזה תלויה בשלב המחלה, בטרגט ובתגובה לטיפול", אומרת ד"ר גוטפריד. הטרגט הוא המטרה המולקולרית שאליה אפשר לכוון תרופה. במחלה מוקדמת אפשר לעיתים להגיע לריפוי מלא. במחלה גרורתית ריפוי פחות שכיח, אבל חלק מהמטופלים חיים שנים עם שליטה במחלה.
סרטן הריאות עובר מהפכה טיפולית שמספקת תקווה לחולים רבים
(צילום: shutterstock)
לפי האגודה האמריקנית לסרטן, ההישרדות היחסית לחמש שנים בסרטן מסוג תאים שאינם קטנים היא כ-67% כשהמחלה מוגבלת לריאה, כ-40% כשהתפשטה לאזורים או לבלוטות סמוכים, וכ-12% בהתפשטות מרוחקת. הנתונים מבוססים על חולים בארצות הברית שאובחנו בשנים 2015 עד 2021, והחלוקה אינה חופפת בדיוק לשלבים 1 עד 4. זהו מדד שמשווה את הישרדות החולים לזו הצפויה באוכלוסייה הכללית, ואינו שיעור ריפוי או תחזית אישית. הוא גם אינו משקף במלואו את השפעת הטיפולים החדשים.
גם אחרי הסרה מלאה של הגידול המחלה עלולה לחזור, ולכן נדרש מעקב. לאחר טיפול שניתן במטרה לרפא, מקובל לבצע CT בדרך כלל אחת לחצי שנה בשנתיים הראשונות, ובהמשך מדי שנה, בהתאמה למצב המטופל. לצד המעקב והטיפול האונקולוגי חשובים גם הקלה בכאב ובקוצר נשימה, ותמיכה תזונתית ונפשית.
ד"ר גוטפריד מדגישה שגם סמנים שמסייעים לבחור טיפול אינם קובעים את עתידו של אדם. אחד מהם הוא החלבון PD-L1, שרמת הביטוי שלו בגידול מסייעת בחלק מהמקרים להעריך את הסיכוי לתגובה לאימונותרפיה. "ככל שהביטוי שלו גבוה יותר, יש סיכוי טוב יותר להגיב, אבל אלה נתונים סטטיסטיים. זה לא אומר שכל מי שיש לו יותר מ-50% יגיב, או שמי שיש לו פחות לא יגיב", היא אומרת. "יש לי חולה עם PD-L1 שלילי, שהיום, תשע שנים וחצי אחרי הטיפול, אין אצלו מחלה פעילה, לאחר מחלה בשלב 4. זו בדיוק המהפכה הטיפולית שדיברתי עליה".
