האביב אוטוטו כבר כאן, והבית מתמלא בריח של חומרי ניקוי. המגירות נפתחות, הבגדים נערמים על המיטה, והשאלה הקבועה חוזרת: צריך את זה או לא? עבור רובנו זו התלבטות רגעית, עבור אנשים עם אגרנות פתולוגית - זו סערה רגשית, לא פחות.
בבתים מסוימים, ניקיונות פסח לא מסתיימים בוויכוח קטן על מי זורק מה. הם יכולים להיגמר בצעקות, בדמעות ולעיתים גם בהתערבות חיצונית. מאחורי הדלת הסגורה לא ניצב סתם בלגן, אלא הפרעה נפשית לכל דבר - אגרנות פתולוגית - מצב נפשי מורכב שבו עצם המחשבה על פרידה מחפץ מעוררת חרדה עזה. בזמן שרבים חוגגים התחדשות וחירות, יש מי שחווים את החג כתקופה המאיימת ביותר בשנה. מה עומד מאחורי ההפרעה הזו, מדוע היא מתעצמת סביב החגים, והאם באמת אפשר לטפל בה? ננסה לעשות סדר בתוך הכאוס. וכן, משחק המילים מכוון.
מהי אגרנות?
"אגרנות היא קושי מתמשך להיפרד מחפצים, בלי קשר לערכם הקונקרטי הממשי", מסביר ד"ר אורן טנא, מנהל המערך הפסיכיאטרי במרכז הרפואי איכילוב ומנהל מכון מנטליקס לרפואת הנפש. "כלומר, לרוב הערך של החפץ הנאגר הוא רגשי או דמיוני, אבל לא מציאותי. החפצים הנאגרים ביותר הם עיתונים ישנים, מגזינים, חפצי ביגוד, שקיות, ספרים, דואר וניירות, אך בפועל אפשר לאגור כמעט כל דבר. כשזה גורם למצוקה ניכרת או לפגיעה תפקודית, אנחנו מדברים כבר על הפרעת אגרנות כפייתית".
ד"ר אורן טנאצילום: טל גבעונילדברי ד"ר טנא, כמו הפרעות רבות בתחום בריאות הנפש, מדובר ברצף. "יש התנהגות שאינה פתולוגית ויש מקרים קיצוניים מאוד. פגשתי מטופל שאשתו כבר לא יכלה לצעוד בבית - הכול היה מכוסה ניירות, זבל וחרקים. כשבני המשפחה ניסו לפנות דברים בכוח, הוא הפך תוקפני. זה יכול להגיע לרמות קשות, כולל אלימות ואשפוז".
ירדן גבאי, פסיכולוגית: אנשים עם אגרנות מתקשים לזרוק, למסור, להיפרד מחפצים, ממש חווים מצוקה רגשית מעצם הרעיון של פרידה מהחפץ. הם כן מודעים שהעומס הזה פוגע בהם ולא בריא להם, אבל הם לא מצליחים לפעול אחרת. הרבה פעמים אנשים שיש להם אגרנות רוצים להישאר בקרבת החפצים, כך שהם גם ממעטים לצאת מהבית
ירדן גבאי, פסיכולוגית קלינית מומחית, מדגישה כי לא מדובר בכמות החפצים אלא בקושי להיפרד מהם. "אנשים עם אגרנות מתקשים לזרוק, למסור, להיפרד מחפצים, ממש חווים מצוקה רגשית מעצם הרעיון של פרידה מהחפץ. הם כן מודעים שהעומס הזה פוגע בהם ולא בריא להם אבל הם לא מצליחים לפעול אחרת", היא אומרת. "ישנם מקרים שבהם אנשים ללא משפחה או קשרים חברתיים יציבים יכולים ליפול לבדידות ולניתוק חברתי גם מתוך הבנה שמה שהם עושים הוא פחות תקין, גם מתוך קושי לארח אחר כך בבית. הרבה פעמים אנשים שיש להם אגרנות רוצים להישאר בקרבת החפצים, כך שהם גם ממעטים לצאת מהבית".
ירדן גבאיצילום: בן יצחקישני המומחים מתייחסים גם להיסטוריה האבחונית של ההפרעה. בעבר, כפי שמסביר טנא, "אגרנות סווגה כתת-סוג של OCD – הפרעה טורדנית-כפייתית, אך בגרסה החדשה של ה-DSM – 'התנ"ך' של ההפרעות הפסיכיאטריות, היא מוגדרת כהפרעה נפרדת מ-OCD, הגם שנותרה על הספקטרום האובססיבי. בהפרעה אובססיבית יש מחשבה טורדנית - למשל, ‘יש לי חיידקים על הידיים’ - שמובילה לפעולה כפייתית, כמו שטיפה", מסביר טנא. "באגרנות אנחנו רואים בעיקר את ההתנהגות, האגירה עצמה, לעיתים בלי מחשבה אובססיבית ברורה שמניעה אותה. יש כאן רכיב קומפולסיבי, ולעיתים גם ניתוק מהיגיון מציאותי. למה לשמור דואר משנת 1966? אין לכך הסבר רציונלי, אבל החוויה הרגשית מאוד חזקה".
מעבר לפן הרגשי של הדבר, להפרעה מגוון השלכות. "במצב ממש קיצוני כל הבית מתמלא", אומרת גבאי. "זה לא רק יוצר איזשהו בלגן, עומס רגשי ומצוקה נפשית, זה גם ממש יכול לגרום לפגיעה בבריאות, אם מן הסתם העומס של הדברים והפריטים שאוגרים מפריע לניקיון ולהיגיינה".
לפעמים הדבר גם יכול להוות איזושהי סכנה לבריאות הגופנית של האדם. "יש כל כך הרבה חפצים, אנשים יכולים ליפול, דברים יכולים ליפול עליהם – חלילה. יכולות לפרוץ שריפות". ד"ר טנא מוסיף כי במצבי הקיצון לרוב נגרם צמצום ניכר של שטח המחיה. "אנשים שסובלים מאגרנות פשוט חיים בתוך צפיפות איומה, והמון פעמים נלווה לזה לכלוך ניכר, הבית הופך לאתר קינון מצוין לחרקים ואלף ואחד דברים. זו ממש יכולה להיות בעיה תברואתית לפעמים".
מהם הגורמים לאגרנות?
כששואלים מה גורם לאגרנות - התשובה אינה חד-משמעית: אין גורם אחד ברור שניתן להצביע עליו. מדובר בשילוב של מרכיבים ביולוגיים, אישיותיים וסביבתיים, ורק לעיתים נדירות ניתן לקשור את ההפרעה לאירוע ספציפי אחד. "כמו הרבה דברים בפסיכיאטריה אנחנו לא יודעים את הגורמים, האתיולוגיה", אומר ד"ר טנא. "אנחנו מניחים שההפרעה היא מולטי-פקטוריאלית. כלומר, היא מערבת מספר גורמים, שקשורים אולי לספקטרום של הפרעות אובססיביות מבחינה גנטית, אך גם באירועי חיים קודמים כמו חיים של חסר בגיל המוקדם".
לצד חוסר הוודאות לגבי הגורמים להפרעה, יש נתונים ברורים יותר באשר לשכיחות. "אנחנו כן יודעים שההפרעה די שכיחה, לפי הערכות היא מגיעה לבין אחוז לשישה אחוזים. בפועל מדובר באזור השניים-שניים וחצי אחוזים", אומר ד"ר טנא. "אנחנו רואים שהשכיחות עולה במבוגרים מעל גיל 65. זו הפרעה של אנשים מבוגרים. בתוך מבדקי אוכלוסייה אנחנו רואים כנראה שוויון בין גברים לנשים, אבל יותר נשים מגיעות לטיפול, כמו בהרבה מצבים. משמעות הנתונים הללו היא שלא מעט אנשים בסביבתנו חיים עם בני זוג אגרנים, או בני משפחה כאלה. בהרבה מקרים יש אחד כזה במשפחה. הרבה מהם אף פעם לא מגיעים לטיפול".
גם גבאי מדברת על שילוב גורמים, ומוסיפה נדבך רגשי ומוחי להבנת התמונה. "יש גם מנגנון פסיכולוגי וגם מנגנון מוחי שיודעים להסביר למה זה קורה", היא אומרת, "ברמה הפסיכולוגית, אחד ההסברים המרכזיים הוא היקשרות רגשית עמוקה לחפצים. זה לא סתם חפץ מבחינתם, זה יכול מבחינתם לייצג זיכרונות, קשרים עם אנשים, זהות אישית, תחושת ביטחון, ובגלל זה הרבה פעמים לזרוק חפץ נחווה כאובדן רגשי אמיתי ולא כניקיון או כסדר".
ד"ר אורן טנא: פסח יכול להיחוות ממש כמתקפה. מעבר ללחץ הפרקטי לנקות, יש גם ממד סמלי. אבל עבור מי שאגרנות היא חלק מעולמו הפנימי, הדרישה ‘להיפרד’ נחווית ככפייה וכאיום על משהו יקר. עבורם החירות היא חופש מבושה ומביקורת - לא בהכרח חופש מחפצים
הקושי אינו נעצר רק ברגש, אלא נוגע גם לתהליכי קבלת החלטות. "יש איזשהו ערך סנטימנטלי לחפץ כך שכל קבלת החלטה לגבי חפץ מסוים טעונה", מוסיפה גבאי, "זה הרבה יותר מורכב להחליט אם אני זורק את החפץ או לא. אנשים שסובלים מאגרנות מנסים להימנע מזה ולכן הם פשוט משמרים את החפץ. יש כאן גם מרכיב של חרדה: אולי אצטרך את החפץ בעתיד? כי אם אני אזרוק אני אצטער, אני אעשה טעות בלתי הפיכה. כל דבר שקשור לסיום הוא קשה להם, גם סיום הקשר עם החפץ, בגלל שהחפץ מסמן ערך רגשי. יש להם קשר רגשי אליו, אז הוא יכול לגרום להרגעה. אם קודם דיברתי על זה שזה יכול ליצור בידוד חברתי וניתוק, זה יכול להפחית את תחושת הבדידות, כאילו החפצים הם החברים שלי".
לצד ההסברים הרגשיים, יש גם עדויות למרכיב נוירולוגי. "במחקרים שנעשו בעבר ובמסגרתם ערכו הדמיות FMRI לאנשים שסבלו מאגרנות ראו שבקרב אנשים שלא סובלים מאגרנות המוח עובד כרגיל – הם מצליחים לסנן חפצים לא חשובים באופן אוטומטי. אבל אצל אנשים עם אגרנות כאילו חסר הכפתור הזה של 'דלג', כל דבר מרגיש טעון רגשית והם מתעכבים עליו. הוא ממש מפעיל אצלם את מערכת הסטרס של הגוף. תחושת חרדה ואיום שעולה אצלם כשהם חושבים על להיפרד מחפץ גורמת להם לרצות להימנע כדי לא לחוות את זה ולשמור את החפץ. הם עד כדי כך בסטרס – פיזיולוגית ממש אפשר לראות את זה בגוף".
פסח והנפש: כשחג החירות מציף חרדה
בעוד שחג הפסח המתקרב מסמל לרבים תקופה של מנוחה, התחדשות וחופש, עבור מי שמתמודדים עם קשיים נפשיים מסוימים – ובעיקר אגרנות – הלחץ רק מתגבר. "אני חושב שיש משהו בכל עולם בריאות הנפש, שחגים עלולים להוות סטרסור משמעותי עבור רבים שמתמודדים עם קשיים נפשיים", אומר ד"ר טנא. "החג עלול לעמת אותם עם הרבה מהשדים שלהם. אפשר לדבר על פוסט-טראומטיים שקשה להם לשבת בשולחן החג, שקשה להם עם הרעש של הילדים. יש המון דברים שהם נהדרים וטובים בחג, אבל עבור אנשים מסוימים מפגשים משפחתיים, רעש, ציפיות - כל אלה יכולים להציף".
אצל אנשים עם אגרנות, הלחץ הזה מקבל ממד נוסף. לפי ד"ר טנא, "פסח יכול להיחוות ממש כמתקפה. מעבר ללחץ הפרקטי לנקות, יש גם ממד סמלי. התרבות היהודית מלאה ברעיונות של היטהרות, השלכה והתחדשות", הוא מסביר. "אנחנו מתנקים מחפצים, זורקים משהו מהעול, ויש את זה ביהדות בעוד דברים, ביום כיפור זורקים את החטאים, אנחנו אוהבים את המחשבה הסימבולית שאנחנו נפטרים ממשהו ועוברים לאביב, לפריחה, לחידוש ולניקיון - אבל עבור מי שאגרנות היא חלק מעולמו הפנימי, הדרישה 'להיפרד' נחווית ככפייה וכאיום על משהו יקר. עבורם החירות היא חופש מבושה ומביקורת - לא בהכרח חופש מחפצים.אני לא אומר שצריך להשלים עם אגרנות ולחיות איתה, אלא לטפל בה, אך צריך כנראה לעשות את זה בדרכים מותאמות שלא מציפות בחרדה את המטופלים".
גבאי מחזקת את הדברים ומרחיבה את המבט. "קודם כל אני ממש מסכימה עם זה. באופן כללי חגים זו תקופה קשה לאנשים עם הפרעות כאלה ואחרות, חרדות, דיכאון ובטח אגרנות, כי הרבה פעמים לאנשים כאלה זה יכול ליצור קונפליקטים משפחתיים, בדידות וניכור חברתי, אז גם הלבד שלך הרבה יותר מועצם בתקופה של חגים. ספציפית בפסח, בגלל שיש איזשהו לחץ לנקות, לסנן, הרבה אנשים זורקים כל מיני דברים שהם לא צריכים, אז יש איזשהו איום נוסף של הציפייה הזאת מאגרנים, כי זה החג שבו יש לחץ חברתי ומשפחתי כדי לעשות את הפרידה הזאת מהחפצים שכל כך קשה להם".
מעבר ללחץ הפרקטי, היא מצביעה גם על הפער התרבותי. "הרוב תופסים את החג הזה כחג של ניקיון וחדשנות ולחדש ולרענן, ודווקא אנשים שמתמודדים עם אגרנות הם הפוך, הם לא רוצים לחדש, זה יוצר להם תחושה של אובדן שליטה. יש פער בין האני הפנימי של האדם, שמתמודד עם אגרנות, לבין התפיסה התרבותית באותה תקופה של החג. זה יכול לגרום להם להרגיש איזשהם ניכור ובידוד כי הם מרגישים שונים".
איך מאבחנים ומטפלים?
בראש ובראשונה, אבחון של הפרעת אגרנות כפייתית מתחיל בשיחה עם איש מקצוע. "האבחון, כמו הרבה דברים פסיכיאטריים, נעשה בריאיון עם פסיכיאטר, כאשר כאן מאוד חשוב לא רק מה שהמטופל עצמו מוסר, אלא מה שהמשפחה מוסרת", מסביר ד"ר טנא. "הרבה מטופלים יסתירו את חומרת הבעיה או שיהיו חסרי תובנה לחומרת הבעיה, זה ייראה להם התנהגות רגילה, בעוד שהמשפחה תגיד ותדווח על המצב. במובן הזה מאוד חשוב לקבל את הצד של המשפחה".
השלב הבא, לאחר שמבינים את עומק הבעיה והיקפה, הוא בחינת אפשרויות הטיפול. כאן התמונה מורכבת יותר - אך אינה נטולת תקווה. "חשוב לדעת שיש טיפול", מדגיש טנא. "הרבה פעמים ננסה טיפול בתרופות ממשפחת ה-SSRI - מעכבי סרוטונין אם האדם יסכים, אבל ההשפעה היא במקרה הטוב כנראה לא מאוד גבוהה, ואין מחקר שמתקף שזו שיטת הטיפול המיטבית. עם זאת, אנחנו יודעים שטיפולים מסוג של טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים – CBT – הם טיפולים שיכולים באמת לעזור".
עיקר העבודה אינו מתמקד בבית העמוס, אלא בתחושת החרדה שמופעלת בכל מחשבה על פרידה. "ב-CBT עיקרון מאוד חשוב זה חשיפה של אדם למשמעויות של חרדה. כל השלכה של חפץ מעוררת המון חרדה. אנחנו יודעים שאם עושים בכוח, לוקחים אדם מבוגר, מפנים אותו מהבית וזורקים הכול ועושים לו ניקיון יסודי, סביר להניח שזה רק יחמיר לו את ההפרעה. זה לא ירפא שום דבר. מהסיבה הזאת עושים חשיפה הדרגתית, לא חשיפה שהיא מציפה".
אלא שכאן מתגלה המורכבות האמיתית של הטיפול. כדי להצליח, נדרש שיתוף פעולה - והוא אינו מובן מאליו. "הרבה פעמים הבעיה היא היעדר שיתוף פעולה. CBT הוא טיפול קשה שחושף אותך אל הפחד. זה לא דבר קל, צריך לרצות לשתף פעולה, והרבה פעמים האדם פחות רוצה. אבל אם יש רצון ויש שיתוף פעולה, בהחלט אפשר לטפל בהפרעה הזו".
גם גבאי מדגישה שהגישה השתנתה באופן דרמטי בשנים האחרונות. "פעם הייתה איזושהי הנחה של להכריח לנקות, לעשות ארגון, דבר שנקרא 'ניקיון כפוי', ואז הם ייפטרו מהסימפטומים. היום כמובן יודעים להגיד שזה ממש לא נכון ואפילו הפוך. היום הטיפול הכי טוב הוא טיפול CBT שיאפשר להם להצליח להתמודד עם החרדה, כי כמו שאמרנו - זה ממש מפעיל להם את המערכת הפיזיולוגית של הסטרס".
בסופו של דבר, אגרנות אינה נפתרת בשקיות זבל שחורות או בהחלטה אמיצה אחת. היא דורשת תהליך ארוך של למידה מחודשת - של פרידה, של קבלת החלטות ושל התמודדות עם חרדה. תהליך שלא תמיד קל להתחיל בו, אבל הוא בהחלט אפשרי.
