"שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום ב-7 באוקטובר", כך הדגיש מבקר המדינה מתניהו אנגלמן בפתח דבריו בדוח שפרסם היום (שלישי) על פינוי הפצועים ביום הטבח. הוא פירט ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים, והסביר: "הפינוי התאפיין בהיעדר מענה סדור על ידי צה"ל, בהיעדר פיקוד ושליטה סדור בין צה"ל למד"א ובתיאום מאוחר של נקודות השחלוף מול מד"א - קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור".
דוח המבקר - הנושאים הנוספים:
בביקורת נמצא כי פינוי הפצועים לבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות של 7 באוקטובר, וכי "הכשלים הנוגעים לפינוי הרפואי מתעצמים נוכח מספר הפצועים והנרצחים. בעוד המידע על חיילים פצועים, מצבם ודרכי הגישה אליהם עבר ישירות באמצעות גורמי הצבא לקצין הרפואה של אוגדת עזה שהיה מעורב בפינוי, הרי שבנוגע לפצועים אזרחים - אף שמד"א הציב באוגדה מערכת שמשקפת בזמן אמת את כלל האירועים המתקבלים במוקדים - לא השתמשו גורמי הרפואה הצבאיים במערכת".
בעקבות זאת, הוסבר, המידע שהיה ברשות מד"א - ושיכול היה לסייע לכוחות הצבא בהגעה אל הפצועים האזרחים ובהענקת מענה רפואי - לא הגיע לכוחות הצבא בשטח הלחימה: "שימוש במידע של מד"א יכול היה לסייע אף בבניית תמונת המצב, כפי שניתן ללמוד גם מדברים שמסר מפקד פד"ם ב-7 באוקטובר למשרד מבקר המדינה, ולפיהם מידע ממד"א על מיקום הפצועים ועל מספרם היה מקדם אותו ועוזר לו לבנות תמונת מצב".
הוא הדגיש כי על צה"ל ומערכת הבריאות "לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום - ובפרט אירועים רבי נפגעים, בכל הנוגע לפינוי פצועים". לצד זאת הוא הוסיף כי המענה שנתן משרד הבריאות יחד עם כלל המערכת היה מציל חיים.
שמונה שעות יקרות
בביקורת צוין כי האחריות לפנות פצועים משטחי הלחימה ב-7 באוקטובר הייתה של פיקוד הדרום ושל אוגדת עזה, שכן הם הגורמים הצבאיים האחראים לשטח יישובי העוטף: "אירועי 7 באוקטובר היו אירועים בקנה מידה שחרג באופן קיצוני מתרחישי הייחוס המדינתיים, והמצב המבצעי בבוקר טרם תחילת המתקפה הוגדר כשגרה. פינוי הפצועים באמצעות גורמי הצבא היה חלקי, בין היתר בשל היעדר מידע מלא על מיקום הפצועים האזרחים ועל מצבם".
קצין אגף המבצעים לשעבר של פיקוד הדרום, שכיהן בתפקיד ב-7 באוקטובר, ציין בפני צוות הביקורת: "במספר הערכות מצב בפיקוד הדרום (8:30, 13:15 והערכה נוספת בשעות הערב), לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד"א לא נכנס לפנות פצועים מיישובי העוטף". בדוח הוזכרו גם דברי מפקד פיקוד דרום, שלדבריו צה"ל חווה "הפתעה בסיסית" מכיוון שתרחיש הייחוס לא כלל מתאר של ריבוי מרחבי חדירה של אלפי מחבלים התוקפים בעשרות מוקדים במקביל.
בדוח צוין כי היה קושי בגיבוש תמונת המצב בהיבט של פינוי הפצועים; כוחות הרפואה ויכולות הפינוי שהיו בשטח לא התאימו להיקפי הנפגעים, ונקודות השחלוף שנקבעו מראש לא היו רלוונטיות. לדברי המבקר, בשעות הראשונות הייתה המטרה קודם כל להרוג מחבלים ולעצור את הטבח. כחלק מהמאמצים המשלימים ללחימה עסקו כוחות צה"ל במתן מענה רפואי (טיפול בפצועים ופינויים) והכוחות בשטח פינו את מי שיכלו.
למעשה, הקושי לגבש תמונת מצב ולהגיע לפצועים שהיו בלב אזורי הלחימה השפיע ישירות על פעילות מד"א. "בשל אופי הלחימה, המחבלים הרבים שהיו בשטח וחסימת צירי התנועה, ובהתאם לשיטת ההפעלה שקבע צה"ל למד"א, כוחות מד"א הונחו 'לרכז כוחות בפאתים ובמקומות בטוחים' מחוץ לאזורים בעוטף שבהם הייתה לחימה, בשל איום על כוחות ההצלה, וצריך היה לקבוע נקודות שחלוף אד-הוק בהתאם למצב המבצעי בשטח", נכתב.
בביקורת עלה כי חצי שעה לאחר תחילת המתקפה הנחה מוקד מד"א את כוחות הארגון לא להיכנס לכביש 232 - שבו נמצאו מחבלים רבים. לפי יומן האירועים של מד"א, סביב השעה 14:30 - כשמונה שעות מתחילת המתקפה - התקבלה הנחייה מסודרת מהאוגדה לפינוי פצועים לנקודות שחלוף. עד מועד זה, אף שהיו ניסיונות לתיאום נקודות שחלוף, הפיקוד והשליטה של פד"ם לפינוי הפצועים משטחי העוטף לא היה סדור. בפועל, לאורך כל אותן שעות הגיעו פצועים רבים באופן עצמאי לבתי החולים.
בדוח צוטט תושב עין הבשור, שסיפר שהתקשר למד"א וביקש פינוי דחוף לאחיו שנפצע קשה. "הם אמרו שאין להם אפשרות לשלוח לפה אמבולנס - 'יורים עלינו, אנחנו לא מגיעים' - ושעליי לפנות אותו באופן עצמאי לבית חולים". קב"ט מועצה אזורית חוף אשקלון תיאר מצב דומה: "בשיחה עם מד"א אמר הנציג שאמבולנסים לא יכולים להתקרב לנתיב העשרה ושעלינו להביא את הפצועים בעצמנו לצומת זיקים".
המערכת הדיגיטלית שצה"ל לא הכיר
אנגלמן כתב בדוח כי "משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את העובדה שצה"ל לא ביצע תחקיר ייעודי וכולל על פינוי הפצועים מהשטח ב-7 באוקטובר".
כאמור, בין צה"ל למד"א לא היה תיאום בפינוי הפצועים האזרחיים, וקצין הרפואה של אוגדת עזה לשעבר ציין כי רוב הפניות שקיבל היו מחיילים ש"ידעו כיצד ליצור קשר עם גורמים צבאיים". הוא הוסיף כי במהלך היום לא קיבלו ממד"א מידע ספציפי על פצועים שניתן היה לשלוח אליהם כוחות רפואה. במד"א ציינו בתגובתם למבקר המדינה כי בעמדת החמ"ל באוגדת עזה הופעלה באופן מלא מערכת דיגיטלית שמשקפת בזמן אמת את כל האירועים המתקבלים במוקד, ובהם מיקומם המדויק של הפצועים ופריסת האמבולנסים בשטח.
לפי מד"א, לאורך כל יום הלחימה נשמר קשר רציף ושוטף בין דרגי הפיקוד הבכירים בצה"ל לבין מנהלי הארגון והתקיימו שיחות בין חמ"ל הרפואה של האוגדה לבין מוקדי המבצעים של מד"א לשם העברת מידע בדבר מיקומי פצועים ולשם תיאום פעולות הפינוי תחת ערפל הקרב.
עוד מסר מד"א כי ב-2 באוקטובר, ימים ספורים לפני פרוץ הלחימה, נכח נציג הארגון באוגדה ווידא שהמערכת פועלת. לפיכך, נטען, ב-7 באוקטובר 2023 עמדה לרשות אוגדת עזה מערכת המשקפת תמונת מצב מלאה, מפורטת ודינמית של כלל הדיווחים שהתקבלו במוקדי מד"א.
עם זאת, קצין הרפואה של אוגדת עזה (קרפ"א) מסר למבקר המדינה במאי 2026 כי הוא נכנס לתפקידו בסוף אוגוסט 2023, ובמהלך החפיפה לא נחשף לקיומה של מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי", וגם גורמי מד"א שאיתם נפגש לא העלו זאת בפניו. לדבריו, בעלי התפקידים ששירתו עימו באוגדה לא הכירו את קיומה של המערכת. קרפ"א עזה הוסיף כי בבוקר 7 באוקטובר ולאורך היום קיימו הוא ונציגיו שיחות רבות עם נציגים שונים במד"א, אך קיומה לא עלה בהן.
ביוני 2026 השיב צה"ל למבקר כי הוא לא מקבל את הקביעה של מד"א שלפיה ב-7 באוקטובר 2023 עמדה לרשות אוגדת עזה תמונת מצב מלאה, מפורטת ודינמית של כלל הדיווחים שהתקבלו במוקדי מד"א.
איפה האמבולנסים הממוגנים?
במוקד הארצי של מד"א התקבלו ב-7 באוקטובר כ-24 אלף שיחות (פי חמישה מיום שבת שבשגרה). נפתחו כ-7,400 קריאות, בהן כ-1,640 (22%) מאירועים באזור העוטף. בשעות אותו הבוקר אייש מד"א כ-1,000 אמבולנסים ברחבי הארץ, מהם כ-300 שפעלו באזור העוטף. במהלך היום פינה מד"א לבתי החולים באמבולנסים כ-525 פצועים מאזורי העוטף ומיישובי הדרום, מהם 84 בשמונה אמבולנסים ממוגני ירי. 21 פצועים פונו באמצעות שלושה מסוקים של מד"א.
המבקר ציין כי אף שידוע כי באר"ן יהיו פצועים שיגיעו עצמאית לבית החולים, עד ל-7 באוקטובר לא קבע מד"א דרך פעולה לחבירה אליהם. "לא נקבעו קריטריונים למיקום נקודות החבירה ולהתאמתן לגזרה, להקצאת המשאבים ועוד", כתב. בפועל, ביום הטבח הקים מד"א שתי נקודות חבירה בצירים המובילים לבית החולים ברזילי באשקלון. בצירים המובילים לסורוקה בבאר שבע פעלו נקודות טיפול בתחנות מד"א באופקים ובנתיבות ובתחנת משטרת אופקים – שלא נמצאות על הצירים הראשיים המובילים לבית החולים.
לפני הטבח היו למד"א רק 24 אמבולנסים ממוגני ירי בכל הארץ
(צילום: שאול גולן)
בנוסף, הוקמה נקודת טיפול וחבירה בצומת נתיבות, וממנה פינה מד"א פצועים באמצעות אמבולנסים בעיקר בשעות הבוקר. עם זאת, מד"א לא הפעיל נקודות חבירה לאורך כביש 25 המוביל לסורוקה מדרום לצומת נתיבות, דרך של כ-30 ק"מ. כך, לבתי החולים בצפון העוטף (ברזילי ואסותא אשדוד) פינה מד"א שיעור גבוה יותר מהפצועים ולסורוקה שיעור נמוך יותר.
"הנסיעה הארוכה של פצועים שהתפנו עצמאית ללא מפגש עם צוותי רפואה שיכלו להעריך אם נדרש כי יתפנו באמצעות רכבי הצלה עלולה הייתה לעכב מתן מענה רפואי לאותם פצועים", נכתב בדוח.
באשר לאמבולנסים ממוגני ירי של מד"א צוין בדוח כי למרות המלצות הצוות מ-2016 לבחינת הסוגייה, שלפיהן המצבה צריכה לכלול 50 כלי רכב כאלה, ולמרות דוח מבקר המדינה משנת 2019 שהמליץ לקבוע מקורות תקציביים למימון מוכנות מד"א לעיתות חירום - עד יום הטבח לא הגדירו משרדי הבריאות, האוצר והביטחון את מקורות המימון לטובת מיגון האמבולנסים של מד"א.
"כך, ערב 7 באוקטובר היו למד"א רק 24 אמבולנסים ממוגני ירי בכל הארץ - מתוך 50 שנדרשו לפי ההמלצות, ורק אחד מהם היה מוצב בגזרת העוטף - בשדרות", הודגש בדוח. הפריסה בבוקר הטבח הביאה לכך שבשעות הבוקר הוריד מד"א לאזור העוטף שבעה אמבולנסים ממוגני ירי נוספים. גם מפקד פד"ם לשעבר מסר לצוות הביקורת כי אחד הלקחים שלו בנוגע לפינוי הפצועים משטחי הלחימה הוא שיש להגדיל את מספר האמבולנסים הממוגנים של מד"א ולקבוע אמות מידה למספר הנדרש.
ניהול פינוי הפצועים ברמה הלאומית
באשר לגיבוש תמונת המצב בחמ"ל הבריאות הלאומי, המבקר ציין כי למשרד הבריאות ולרשות העליונה לאשפוז לא השתקפה תמונת המצב המלאה במד"א - והארגון גם לא העביר זאת באופן יזום. "גם המידע שהועבר בנקודות היה חסר ולא כלל אירועים רבים. שיקוף תמונת המצב יכול היה לסייע בקבלת החלטות", כתב אנגלמן.
הוא הוסיף כי אף שכבר ב-2007 הצביע דוח מבקר המדינה על הצורך בכלי אמין ומדויק שירכז מידע מבתי חולים, מאז מלחמת לבנון השנייה לא פותחה מערכת ממוחשבת שתספק תמונת מצב מלאה של בתי החולים בחירום, ובכלל זה את המידע הנדרש לניהול אירוע - כמו עומס, מצב הפצועים, כוח אדם ומלאי מנות הדם. בנוסף, בניגוד לנוהל, נציג מד"א לא הגיע לחמ"ל הבריאות הלאומי ביום הטבח. נציג משרד הבריאות הגיע, אך בגלל שלא הוגדר תפקידו לא היה בידיו תמונת מצב מלאה שהשתקפה בזמן אמת.
"השולחן המרכזי" בחמ"ל הבריאות הלאומי נפתח רק בשעה 8:39, כשעתיים לאחר תחילת המתקפה. בדוח צוין שהוא "לא הצליח לייצר תמונת מצב שלמה של הפעולות והמידע, כי מערכת השליטה והבקרה לא הוזנה בנתונים".
על פי המבקר, החמ"ל לא גיבש סיכומים כתובים ולא תיעד את הערכות המצב שביצע ואת העדכון עם שר הבריאות. "באופן זה לא ניתן לעקוב אחר החלטות ונושאים לטיפול", כתב. "הדבר פוגם גם באפשרות לבצע תחקיר מקיף לשם הפקת לקחים בנוגע להתנהלות החמ"ל ולהחלטות שהתקבלו. תפקוד החמ"ל באירועי 7/10 היה לקוי. יש לראות זאת בחומרה, נוכח העובדה שהפערים היו ידועים כבר לפחות מ-2001".
המבקר העלה גם כי שר הבריאות לא הנחה את מד"א לבצע תחקיר מבצעי של פינוי הפצועים ביום הטבח: "עד מועד סיום הביקורת טרם השלים מד"א תחקיר מבצעי בנושא התנהלות הארגון באותו היום. משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שהתחקיר המבצעי של מד"א בנושא 7 באוקטובר - אירוע הטרור החמור ביותר מאז הקמת המדינה - טרם הושלם, יותר משנתיים לאחר פרוץ הלחימה".
עומס בידיים של השר ארבל
אנגלמן התייחס בביקורת גם לכך שמשה ארבל (ש"ס) החזיק ביום הטבח במקביל בתיקי הבריאות והפנים: "מצופה היה מראש הממשלה בנימין נתניהו לבחון את המורכבות של כהונת שר הממונה על יותר ממשרד אחד, ובפרט במשרדים בעלי השפעה לאומית כדוגמת משרד הבריאות ומשרד הפנים".
משה ארבל. חמישה ימים יקרים
(צילום: גיל נחושתן)
הוא הוסיף שמצב זה נמשך במשך חמשת ימי המלחמה הראשונים: "בשל ריבוי הנושאים שעמדו לפתחו של שר הבריאות ושר הפנים בפרוץ אירועי 7/10, ועקב הצורך לתת מענה יעיל יותר לאתגרי השעה, הופסקה לבקשתו של ח"כ משה ארבל כהונתו כשר הבריאות והוא המשיך לכהן כשר הפנים. את תפקיד שר הבריאות מילא החל מ-12 באוקטובר ח"כ אוריאל בוסו, שכיהן עד לאותו המועד כיו"ר ועדת הבריאות בכנסת והיה בעל היכרות מוקדמת עם מערכת הבריאות. תחילת כהונתו של ח"כ בוסו כשר הבריאות במועד זה הצריכה השתלבות מיידית בפעילותו של המשרד בעיצומה של שעת חירום".
הליקויים בוויסות הפצועים
ליקויים נוספים שציין המבקר נגעו להיעדר הסדרה של "איחוד הצלה" לפני הטבח. בביקורת עלה כי במהלך השנים התגלעו מחלוקות בין מד"א לאיחוד הצלה, וכי הצורך בהסדרת הארגון בחירום עלה במהלך השנים בדיונים ואירועים שונים.
"משרד מבקר המדינה רואה בחומרה את העובדה שמשרד הבריאות לא הסדיר את שיתוף הפעולה בין הארגונים בעיתות חירום - וזאת אף שידוע שנים רבות על היעדר שיתוף פעולה ועל ההשלכות האפשריות מכך", נכתב בדוח. "משרד הבריאות לא הכין נוהל להפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ועד למועד סיום הביקורת לא הסדיר את הפעלת איחוד הצלה בשעת חירום ובכלל זה את איכון האמבולנסים שלהם במערכות מד"א".
כך נראו השעות הראשונות בבית החולים ברזילי באשקלון:
ליקויים נמצאו גם בוויסות הפצועים בין בתי החולים ב-7. המבקר ציין כי למרות שמנכ"ל משרד הבריאות, יו"ר הרשות העליונה לאשפוז, מנכ"ל כללית דאז וחמ"ל הבריאות הלאומי - היו מודעים משעות הבוקר המוקדמות לעומסים בסורוקה וברזילי - ועל אף בקשות בתי החולים לווסת נפגעים, הרשות העליונה לאשפוז האחראית על כך התכנסה לראשונה רק בשעה 14:00.
"היה על חברי הרשות להתכנס מוקדם ככל שניתן בדרך כזו או אחרת, זאת כדי לגבש מדיניות ותוכנית סדורה שתאפשר ניהול מושכל של משאבי מערכת הבריאות וכדי להנחות את מערכת הבריאות בהתאם", נכתב. "בביקורת עלה כי הרשות לא דנה באפשרות להגדיר את אחד מבתי החולים בדרום או את שניהם כבתי חולים ממיינים, גם אם לזמן קצוב. במהלך 7/10 ולאחריו מסרו בתי חולים במרכז הארץ שהם נערכו והיו פנויים לקלוט פצועים במהלך היום, אולם לא ווסתו אליהם מספיק פצועים".
עוד ציין אנגלמן כי למשרד הבריאות אין נוהל ייעודי לוויסות ראשוני במקרה של אר"ן או מגה אר"ן שכולל את השותפים לביצוע המשימה ואת תחומי האחריות של כל גוף והפעולות הנדרשות ממנו. "כתוצאה מכך הליך הוויסות הראשוני אינו מוסדר", כתב.
גם באשר לוויסות השניוני עלו ליקויים רבים, בהם תיאום לקוי בהקצאת אמצעי פינוי: "העיכוב בהקצאת אמבולנסים לוויסות השניוני נבע מתיאום לקוי בין משרד הבריאות ופקע"ר, למול מד"א וברזילי, ובהפעלת חברות האמבולנסים הפרטיות, שהוביל לשימוש לא יעיל באמצעי הפינוי שהיו זמינים לצורך ויסות שניוני, בין היתר, כתוצאה מחוסר בהירות בעניין הגוף האחראי להקצאת אמצעי פינוי".
המבקר הסביר כי הרשות העליונה לאשפוז לא הנחתה באותו יום את פקע"ר לבצע ויסות שניוני עקב ההבנה של מנכ"ל משרד הבריאות שהזמינות של הצבא נמוכה. מנגד, מדבריו של מפקד הרפואה של פיקוד העורף למשרד המבקר, עלה כי פקע"ר לא ראה עצמו אחראי לביצוע המשימה בהיעדר הנחיה מפורשת, ומשכך לא פעל לבצע את הוויסות השניוני.
רק בדצמבר 2023 עדכן משרד הבריאות את נוהל הוויסות השניוני למצב חירום בשגרה (מגה אר"ן) משנת 2009 והעביר את תחומי האחריות מצה"ל למשרד הבריאות. אולם גם במועד סיום הביקורת יש עדיין נהלים שלפיהם האחריות לוויסות השניוני מוטלת על צה"ל - דבר שלא תואם את הכתוב בנוהל ויסות שניוני החדש.
המבקר הצביע על ליקויים גם בפעילות החברות הפרטיות והעמותות שברשותן כמעט 600 אמבולנסים. "למרות מסקנות הוועדות שמינה משרד הבריאות ב-2011 וב-2015 ועל אף דוחות מבקר המדינה מ-2007 ומ-2019 שעסקו בצורך בהסדרה של הפעלת אמבולנסים פרטיים בעיתות חירום - עד 7/10 לא הסדיר משרד הבריאות את נושא הפעלת האמבולנסים הפרטיים בשעת חירום".
תגובת דובר צה"ל
צה"ל רואה בטיפול ובפינוי פצועים נושא ערכי מהמעלה הראשונה, בעל חשיבות לאומית וכעיקרון יסוד של משימת הצלת החיים המוטלת על צה"ל. צה"ל כשל במשימתו להגן על יישובי הנגב המערבי ב-7 באוקטובר. היקף הפצועים שפונו על-ידי אוגדת עזה ופיקוד הדרום ב-7 באוקטובר, תחת לחימה קשה ומורכבת, היה גבוה ביחס ליכולות הפינוי במהלך אותו היום. כוחות צה"ל ואנשי חיל הרפואה בשטח עשו ככל שביכולתם לפנות את כלל הפצועים מהיישובים ומהבסיסים לבתי החולים במהירות, תוך מתן טיפול רפואי ראשוני מציל חיים.
הפינוי נוהל במסגרת סדר עדיפויות משתנה, לצד לחימה קשה והיקף גדול של פצועים בדרגות פציעה שונות, וכל זאת תחת המצב המבצעי המורכב בשטח, כאשר המשימה הדחופה ביותר הייתה הדיפת המחבלים, לצד השגת שליטה מבצעית והצלת חיים. לאורך כל היממה התקיים שיח רציף בין פיקוד הדרום למד"א, בוצעו חיתוכי מצב, תמונת המצב הרפואית שוקפה לכלל הגורמים הרלוונטיים ונקבעו נקודות שחלוף. לצד מאמצי הלחימה וחיסול המחבלים, ובמסגרת הפקודה שהופצה בפיקוד שעות ספורות לאחר תחילת המתקפה, בוצעו והוגדרו על-ידי צה"ל ופיקוד הדרום גם פעולות לטיפול בפצועים ולפינויים, ובהן: הקמת נקודות שחלוף, הקצאת כוחות ייעודיים לפינוי רכוב ומוסק, לצד פעולות נוספות.
בסמוך לתחילת המתקפה נפתח חמ"ל רפואה פיקודי והוקצו כוחות נוספים וייעודיים מחיל הרפואה. נדגיש כי האחריות על הגדרת יעדי הפינוי וויסות המטופלים בין בתי החולים אינה מוטלת על פיקוד העורף, אלא על משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז. פיקוד העורף מהווה גורם מסייע לבקשתו של משרד הבריאות, בקשה שלא התקבלה ב-7 באוקטובר 2023. כיום, כלל אמצעי השליטה של מד"א מוצגים בחמ"לי הרפואה הצה"ליים – שינוי שקידם את היכולת ליצור תמונת מצב רחבה ושיפר את מוכנות צה"ל ואת התיאום עם מד"א. זאת כחלק מהפקת הלקחים מהלחימה, ועוד טרם פרסום דו"ח מבקר המדינה".
כוחות צה"ל בעוטף
(צילום: דובר צה"ל)
יכולות הפינוי של אוגדת עזה הושבתו בבוקר המתקפה. מעבר לכך, כוחות האוגדה, ובהם צוותי הרפואה, היו מבוצרים בבסיסיהם תחת התקפת מחבלים, ולכן יכולתם לסייע הייתה מוגבלת. המידע שהועבר ממד"א היה כללי ולא כלל מיקום ואנשי קשר. מנגד, התקבל מידע ממקורות אחרים לגבי עשרות פצועים שמיקומם היה ידוע, ולכן המאמץ לפינוי מוסק הופנה לאירועים שלגביהם היה מידע.
באשר למערכת מד"א שהוצבה באוגדה, לפי הצבא מד"א לא תרגל מול צה"ל את השימוש במערכת. נציגי הרפואה באוגדה לא הכירו את המערכת, ובמהלך היממה אף נציג מד"א לא הפנה את נציגי צה"ל אליה כאשר אלו ביקשו מידע אודות דיווחים על פצועים ומיקומם. על כן, אינה ברורה ההתייחסות של מד"א באפריל 2026 לצוות הביקורת, שלפיה המערכת הייתה קיימת באוגדה ביום 7 באוקטובר 2023 וכי יכלה לשמש את גורמי הרפואה הצבאיים. היה נכון כי מד"א יפנה את תשומת ליבו של צה"ל למערכת בזמן אמת, בהנחה שאכן הייתה מותקנת ופעלה, ולא כעבור שנתיים וחצי. איחוד הצלה אינו מוגדר כארגון עזר לפי חוק ההתגוננות האזרחית. משכך, אין לפיקוד העורף סמכות להפעילו ולתרגלו לחירום.
התייחסות משרד הבריאות
האירועים שהתרחשו ב-7 באוקטובר היו חסרי תקדים בעוצמתם, במאפייניהם ובמורכבותם, והתרחשו בתנאים שלא נכללו בתרחישי הייחוס, ללא התראה מוקדמת וללא תמונת מצב מלאה בשטח. בתוך מציאות של כאוס, חסימות צירים ושטח אש פעיל, שבפועל לא אפשרו לצה"ל לממש באופן סדור את אחריותו לפינוי פצועים מאזורי הלחימה במשך שעות, מערכת הבריאות הוכיחה את אחריותה, ופעלה במסירות, במקצועיות ובתחושת שליחות עמוקה, והצילה חיים של אלפי פצועים.
הדוח מצביע על פערים בממשקי העבודה ובניהול האירוע בתנאי אי-ודאות מבצעית ומודיעינית מורכבת, שהקשו על גיבוש תמונת מצב ועל הפעלה סדורה של המענים. משרד הבריאות מקבל את הביקורת, ומדגיש כי מרבית הפערים שעלו כבר טופלו ויושמו במהלך חודשי הלחימה, במסגרת תהליך שיטתי של הפקת לקחים וחיזוק המוכנות הלאומית. כחלק מהפקת הלקחים של המשרד, הודק שיתוף הפעולה עם צה"ל, כפי שהוכח בשטח במהלך האירועים הביטחוניים והמערכות איתן התמודדו המדינה ומערכת הבריאות לאחר ה-7 באוקטובר".
פורסם לראשונה: 15:59, 30.06.26
